Случай ДНК-диагностики и медико-генетического консультирования прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза II типа

Резюме

Внутрипеченочный семейный холестаз (ВСХ) - гетерогенная группа наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, приводящих к нарушению тока желчных кислот. Частота семей- ного ВСХ, по разным данным, варьирует от 1:50 000 до 1:100 000. Существуют 3 генетических типа ВСХ: мутации в генах белков-транспортеров ATP8B1, ABCB11, ABCB4 приводят к развитию ВСХ I, II и III соответственно. На долю ВСХ II типа приходится около 50% подтвержденных случаев заболевания. ВСХ II типа характеризуется агрессивным течением с исходом в цирроз печени и высоким риском развития гепатоклеточной карциномы. Тяжесть заболевания и неопределенность прогноза, а также высокий риск повторного рождения ребенка с ВСХ диктуют необходимость своевременной ДНК-диагностики и медико-генетического консультирования семей. В данной работе мы представляем случай клинической и генетической диагностики, хирургического лечения и семейного консультирования случая ВСХ II типа с исходом в цирроз печени.

Ключевые слова:семейный внутрипеченочный холестаз, ABCB11, трансплантация печени, медико-генетическое консультирование

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2015. - No 1. - С. 36-41.

Внутрипеченочный семейный холестаз (ВСХ) - это группа наследственных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, приводящих к нарушению продукции желчных кислот. Три генетических типа внутрипеченочного семейного холестаза, ВСХ I-III, вызываются мутациями в генах ATP8B1, ABCB11, ABCB4 соответственно. Спектр клинических проявлений холестаза у носителей мутаций генов ATP8B1, ABCB11, ABCB4 очень широк и включает как сравнительно мягкие варианты течения заболевания с началом во взрослом возрасте (лекарственно-индуцированный холестаз и холестаз беременных), так и тяжелые формы холестаза, приводящие к развитию цирроза печени в детском возрасте.

Классические проявления всех трех генетических вариантов синдрома появляются на первом году жизни и включают отставание в росте вследствие мальабсорбции, кровоточивость в результате дефицита факторов свертывания, кожный зуд, желтуху.

Общая частота ВСХ составляет, по разным данным, около 1:50 000-1:100 000 новорожденных. Около 50% подтвержденных случаев заболевания приходится на ВСХ II типа, причиной которого являются мутации в гене ABCB11. У 58% европейских пациентов с подтвержденным молекулярно-генетическими методами диагнозом обнаруживаются мутации p.E297G и/или p.D482G [3]. Масштабных исследований частот и спектра мутаций при болезни Байлера в российской популяции не проводилось. Однако, учитывая европейские данные, оптимальным подходом к ДНК-диагностике представляется двухэтапная ДНК-диагностика; на первом этапе проводят тестирование на наличие частых мутаций; на втором этапе, если мутаций не выявлено или выявлена только одна замена, - прямое секвенирование полной кодирующей последователь- ности гена АВСВ11.

Для ВСХ II типа характерна ранняя манифестация заболевания с развитием неонатальной желтухи, высокими уровнями печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ, АФП) и быстрым прогрессированием. Для больных с этой формой ВСХ, быстро прогрессирующего до цирроза печени, трансплантация - наиболее эффективный метод лечения. В условиях дефицита трупных органов для трансплантации альтернативной методикой является трансплантация маленькому ребенку левого латерального сектора печени взрослого донора [8]. Чаще всего донорами органа выступает один из родителей ребенка. Как правило, родители детей с ВСХ достаточно молоды, а учитывая серьезный прогноз заболевания и высокий генетический риск повторного рождения больного ребенка, медико-генетическое консультирование и выявление мутаций представляют для семьи огромную важность.

В данной работе описан случай хирургического лечения цирроза печени у пациента 1 года с внутрипеченочным семейным холестазом II типа с последующим проведением ДНК-диагностики и медико-генетическим консультированием семьи.

Клиническое наблюдение

Больной Д. (пробанд) поступил в отделение трансплантации печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с направляющим диагнозом "цирроз печени в исходе болезни Байлера" для трансплантации фрагмента печени от родственного донора (рис. 1).

Семейный анамнез пациента был отягощен: средний брат пациента умер в возрасте 2 мес от внутричерепного кровоизлияния (рис. 2). Со слов матери пациента, у погибшего ребенка с рождения отмечались желтушность кожи и ярко-желтое окрашивание мочи, что позволяет с высокой вероятностью предположить, что ребенок также был болен ВСХ. Старший брат пациента (8 лет), со слов матери, здоров.

У пациента, со слов матери, желтуха появилась не сразу, по результатам анализов, взятых в роддоме, уровень билирубина был в норме. Однако к концу второго месяца жизни мать заметила нарастание симптоматики - пожелтение кожи, кровоточивость из мест инъекций, прогрессирующая многократная рвота фонтаном, не связанная с приемом пищи.

В возрасте 2 мес пациент был госпитализирован в центральную больницу по месту жительства, в ходе госпитализации были исключены наследственные болезни обмена веществ и внутриутробные инфекции. В возрасте 8 мес пациент был консультирован в отделении пересадки печени РНЦХ, выставлены показания к трансплантации печени. В возрасте 1 года, учитывая нарастание явлений печеночно-клеточной недостаточности, кожного зуда, плохую прибавку в массе тела, пациент поступил в отделение пересадки печени РНЦХ для выполнения трансплантации фрагмента печени от родственного донора как единственно возможного радикального метода лечения.

Обследование и лечение были проведены в соответствии с положениями Хельсинской декларации, с получением письменного информированного согласия. Проведено полное комплексное обследование пациента по программе родственной пересадки печени, абсолютных противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства не выявлено. В качестве родственного донора обследована мать ребенка, абсолютных противопоказаний к донорству не выявлено. Пара донор-реципиент совпадает по трем антигенам системы HLA, совместима по группе крови А(II)-AB(IV).

ДНК из венозной крови выделяли стандартными методами. Генетическое исследование включало поиск частых мутаций p.E297G и p.D482G методом ПЦР-ПДРФ в 9-м и 14-м экзонах гена ABCB11 соответственно, а также секвенирование экзонных и прилегающих интронных областей гена ABCB11 методом прямого секвенирования по Сенгеру. Учитывая планируемое обширное хирургическое вмешательство, пациенту и донору был выполнен анализ на носительство частых генетических факторов тромбофилии F2 (g.20120G>A), FV(Leiden).

Пациенту 09.10.2013 выполнена гепатэктомия с сохранением нижней полой вены, ортотопическая трансплантация левого латерального бисегмента от живого родственного донора. Течение раннего послеоперационного периода осложнилось развитием компрометации артериального кровотока печеночного трансплантата и развившимися явлениями холангита. Ранняя диагностика данного состояния и назначение специфической дезагрегантной терапии позволили избежать повторного оперативного вмешательства. Пациент на 61-е сутки после выполнения трансплантации в удовлетворительном состоянии на фоне одно-компонентного иммуносупрессивного протокола (Програф в дозе 0,45мг/кг/сут) выписан из стационара (рис. 4, 5).

Результаты

Частых генетических факторов тромбофилии F2 (g.20120G>A), FV(Leiden) у пациента и донора не выявлено. В гене ABCB11 у пациента были выявлены мутации p.E297G и p.I512T в гетерозиготном состоянии. Таким образом, у пациента обнаружено компаунд-гетерозиготное состояние по двум мутациям, и диагноз внутрипеченочный семейный холестаз II типа был подтвержден молекулярно-генетическими методами. Каскадный скрининг носительства мутаций p.E297G и p.I512T был проведен для матери и старшего брата пробанда, у матери пробанда выявлена мутация p.E297G в гетерозиготном состоянии, у брата пробанда - мутация p.I512T в гетерозиготном состоянии (рис. 2). К моменту публикации статьи срок наблюдения за ребенком составил 15 мес. Явления холангита и кожный зуд полностью регрессировали, функция трансплантата печени хорошая, признаков нарушения артериального кровоснабжения нет. Физическое и психомоторное развитие пациента соответствует возрасту.

Обсуждение

Потребность в пересадке печени по разным причинам возникает ежегодно не менее чем у 20 человек на 1 млн населения. В связи с нехваткой трупного донорского материала, а также в связи с меньшим риском развития отторжения трансплантата трансплантация фрагмента печени пациентам с ВСХ от родственного донора является общей практикой. Зачастую родственные доноры являются гетерозиготными носителями патогенных мутаций, не имеющими клинических проявлений. В литературе опубликован клинический случай пересадки фрагментов печени двум сибсам с ВСХ II типа, подтвержденным молекулярно-генетическими методами, от обоих родителей, подтвержденных гетерозиготных носителей патогенных мутаций [6]. В описанном нами клиническом случае родственным донором фрагмента печени являлась мать пациента, носительница мутации p.E297G в гетерозиготном состоянии.

Для ряда наследственных прогрессирующих заболеваний печени существует настороженность по оценке рисков проведения крупных хирургиче- ских операций и желательности донорства в отношении гетерозиготных носителей мутации органов в связи с риском дисфункции трансплантата. Так, для синдрома Криглера-Найяра II типа ухудшение состояния (или манифестация) может быть ассоциировано с травмой, инфекцией, анестезией или лекарственными препаратами, плазмаферезом и/или массивными трансфузиями [5]. Тем не менее исследования, изучающие отдаленные результаты трансплантации фрагмента печени при ВСХ II типа (3-10 лет наблюдения [6]) показали отсутствие увеличения риска печеночной недостаточности у доноров и реципиентов по сравнению с донорами и реципиентами с билиарной атрезией. Таким образом, гетерозиготное носительство мутаций в гене АВСВ11 не является противопоказанием к донорству доли печени.

Точная дифференциальная диагностика между генетическими вариантами ВСХ может влиять на выбор тактики лечения. Хирургическая тактика лечения трех типов ВСХ, опираясь на данные, представленные Американской ассоциацией по изучению болезней печени (AASLD), отличается. Так, для больных с ВСХ I и III типов трансплантация печени показана при отсутствии эффекта от операции частичного наружного отведения желчи и подвздошно-кишечного шунтирования [7]. Для ВСХ II типа, учитывая быстрое прогрессирование цирроза печени с возможной малигнизацией процесса, операцией выбора является трансплантация печени. Таким образом, установление точного диагноза методами ДНК-диагностики, выполненной при появлении первых симптомов заболевания наряду с клиническими данными может сориентировать в выборе тактики ведения пациента.

ДНК-диагностика в приведенном клиническом случае была завершена после проведения трансплантации и не могла повлиять на хирургическую тактику лечения данного пациента. Однако из-за тяжести заболевания и необходимости в трансплантации печени для больного ребенка критическое значение для семьи имеет не только своевременно выполненное хирургическое лечение, но и медико-генетическое консультирование. В данном клиническом наблюдении семейный анамнез был отягощен смертью ребенка раннего возраста от неуточненного заболевания печени. Если бы клинический диагноз и ДНК-диагностика больному сибсу и родителям были проведены своевременно, репродуктивная стратегия семьи могла бы быть иной.

После обнаружения мутаций p.E297G и p.I512T для семьи стало возможно выполнение пренатальной диагностики на ранних сроках беременности. Семье проведено медико-генетическое консультирование, в ходе которого разъяснены возможности пренатальной диагностики. Несмотря на то что образец ДНК отца был недоступен для анализа, повторный случай рождения ребенка со схожими клиническими проявлениями, а также выявление мутации p.I512T в гетерозиготном состоянии у брата пациента позволяют предположить наследование мутации p.I512T от отца, а не возникновение ее de novo у пациента. Таким образом, риск повторного рождения ребенка с ВСХ II типа, как при любом аутосомно-рецессивном заболевании, в данной семье составляет 25% на каждую беременность. Однако выполнение пренатальной диагностики и/или использование других вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, доимплантационная ДНК-диагностика) невозможно без молекулярно-генетического подтверждения заболевания у больного ребенка.

В процессе медико-генетического консультирования родители отметили важность для них возможности последующей пренатальной и доимплантационной ДНК-диагностики, которая поможет семье избежать повторного рождения больного ребенка. К сожалению, не только родители детей с тяжелыми наследственными заболеваниями, но и ряд врачей недостаточно информированы о возможности проведения генетического исследования даже в тех случая, когда больной ребенок умер, но сохранен биологический материал (кровь, образцы тканей), о правилах прижизненного и post mortem забора материала, правилах его хранения и транспортировки, а также о современных возможностях медико-генетической и репродуктивной помощи семье.

Заключение

У пациента Д., которому была выполнена пересадка печени по поводу развития цирроза печени в исходе ВСХ II типа, за время наблюдения (15 мес) удалось достигнуть фактически полного регресса явлений кожного зуда, холангита. Функция печеночного трансплантата нареканий не вызывает. Ребенок социально адаптирован, развитие соответствует возрасту. Выявление молекулярной причины заболевания позволяет провести исчерпывающее медико-генетическое консультирование семьи, оценить риск повторного рождения ребенка с заболеванием и помочь семье сформировать оптимальную тактику дальнейшего деторождения.

Литература

1. Nguyen K.D. еt al. Atypical causes of cholestasis // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20, N 28. P. 9418-9426.

2. Hirschfield G.M. Genetic Determinants of Cholestasis // Clin. Liver Dis. 2013. Vol. 17. P. 147-159.

3. Strautnieks S.S. et al. Severe bile salt export pump deficiency: 82 different ABCB11 mutations in 109 families // Gastroenterology. 2008. Vol. 134. P. 1203-1214.

4. Bissonnette B. et al. Syndromes. Rapid Recognition and Perioperative Implication. McGraw-Hill, 2005. 953 p.

5. Cutillo L. et al. Safety of living-related liver transplantation for progressive familial intrahepatic cholestasis // Pediatr. Transplant. 2006. Vol. 10. P. 570-574.

6. Shimizu H. et al. Living-related liver transplantation for siblings with progressive familial intrahepatic cholestasis 2, with novel genetic findings // Am. J. Transplant. 2011. Vol. 11. P. 394-398.

7. Squires R.H., Ng V., Romero R. et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // Hepatology. 2014. Vol. 60 (1). 362-398.

8. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др. Хирургическая техника и результаты ортотопической трансплантации правой доли печени от живого родственного донора // Анн. хир. гепатол. 2001. Т. 6, No 2. С. 22-29.