Гистоморфологические особенности аорты и клапанов сердца при синдроме Марфана и болезни Эрдгейма
Резюме В статье представлено описание больных с синдромом Марфана и болезнью Эрдгейма. Несмотря на отличие этиологических факторов и разнообразие клинических проявлений, морфогенез аневризмы аорты в обеих группах больных имел сходный характер. В основе развития аневризмы лежала патология средней оболочки аорты. Выявленные морфологические особенности при данных заболеваниях могут стать дополнительными критериями выбора вида, объема и радикальности хирургического лечения аневризм аорты.
Ключевые слова:синдром Марфана, болезнь Эрдгейма, дисплазия стенки аорты, клапанов сердца, морфологические особенности
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 2. С. 25-32.
Существует группа заболеваний, связанных с врожденной патологией соединительной ткани и проявляющихся снижением ее прочности. Такую аномалию тканевой структуры принято обозначать термином "дисплазия" [1]. Соглано классификации В.М. Яковлева и соавт. [2], существуют две группы дисплазий. Первая группа объединяет системные наследственные синдромы, такие, как синдром Марфана (СМ), синдром Эрдгейма (СЭ), синдром Элерса-Данло (СЭД) и др. Во вторую группу включены наследственные заболевания соединительной ткани с висцеральными проявлениями. К ним относят синдром дисплазии соединительной ткани сердца, включающий пролапсы клапанов сердца, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы. Этот синдром также выделен в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциации кардиологов [3]. Кроме того, во вторую группу заболеваний включены варикозная болезнь вен нижних конечностей, трахеобронхиальная дискинезия, миопия и др.
Врожденная дисплазия соединительной ткани, аорты и клапанов сердца, характеризующаяся потерей прочностных структур и повреждением эластики, наиболее часто представлена синдромом Марфана, болезнью Эрдгейма, синдромом Элерса- Данло.
Синдром Марфана - тяжелое заболевание, встречающееся в популяции с частотой 1: 10 000 [4]. Дефект соединительной ткани при синдроме Марфана носит генерализованный характер и затрагивает многие системы органов с множественными фенотипическими особенностями, которые подробно описаны в литературе. При этом наблюдается значительное уменьшение связывающих пластины фибрилл, вплоть до образования в структуре эластина дефектов "по типу швейцарского сыра" [5].
При болезни Эрдгейма наиболее частой морфологической основой для развития аневризм вос- ходящей аорты с аортальной недостаточностью являются дегенеративные нарушения среднего слоя аорты и аортального клапана. В 1931 г. Эрдгейм для описания этих нарушений ввел термин "кистозный медионекроз". Однако, как показывают последние морфологические исследования, нет ни истинного некроза, ни кист. Вместо этого термина предложен термин "мукоидная дегенерация медии". Процесс характеризуется беспорядочной потерей эластиновых структур с нарушением связей между ними и уменьшением числа гладкомышечных клеток. Образовавшиеся пустоты замещаются мукополисахаридами. В результате присутствия хондроитин сульфата в этих "озерах" теряется эластика аорты. Гистологическая картина не специфична.
В основе синдрома Элерса-Данло (СЭД) лежит несовершенный десмогенез (desmogenesis imperfecta). К заболеванию приводит недостаточное развитие коллагеновых структур кожи, сосудов, суставного аппарата, других органов. Существует несколько типов СЭД. Особую роль при возникновении сердечно-сосудистых заболеваний играет СЭД IV типа, при котором особенно страдает синтез коллагена III типа, что глубоко нарушает состояние аорты, ее ветвей, кишечника, а у женщин и матки. Рано или поздно возникают аневризмы и разрывы аорты, ее крупных ветвей (в числе которых нередко упоминают подколенные артерии), а также разрывы толстой кишки (чаще слева), беременной матки, спонтанный пневмоторакс. В то же время при СЭД IV типа нередко наблюдается формирование келоидных рубцов и контрактур суставов.
Хирургическое лечение при образовании аневризм, расслоении аортальной стенки, поражении сердечного клапанного аппарата заключается в операциях протезирования аорты с применением синтетических протезов, а также протезированием или пластикой клапанов сердца [6-11].
Реконструктивные операции при аневризмах грудной и торакоабдоминальной аорты относятся к категории наиболее сложных хирургических вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии и до сих пор сопровождаются большой частотой периоперационных осложнений и высокой летальностью. Несмотря на бурное развитие рентгеноэндоваскулярных методов лечения аневризм аорты, показания к которым бывают ограничены, хирургические вмешательства в настоящее время остаются такими же актуальными.
Материал и методы
Морфологическое и гистологическое изучение фрагментов аорты и створок клапанов было произведено у 195 больных, оперированных в ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" в отделении хирургии аорты по поводу аневризм грудной и торакобдоминальной аорты в большинстве случаев с вовлечением в процесс клапанного аппарата сердца.
Для изучения и проведения анализа морфологических особенностей стенки аорты больных разделили на 2 группы: 1-я группа имела стигматы, характерные для синдрома Марфана, у больных 2-й группы внешние признаки, типичные для син- дрома Марфана, отсутствовали - проявления болезни Эрдгейма.
В 1-й группе было 63 больных (средний возраст - 34,5±4,5 года), во 2-й группе - 132 больных (средний возраст - 47,7±6,2 лет). В обеих группах преобладали аневризмы восходящей аорты (табл. 1).
Материалом стали интраоперационные биопсии (378) стенки аорты из области аневризмы и прилежащих к ней участков. При аутопсии (37 наблюдений) аорту исследовали на всем протяжении, включая зону аневризмы и расслоения. В качестве контроля использованы аорты без признаков дисплазии и атеросклероза от 8 умерших мужского пола (средний возраст - 38,2±2,3 лет).
С помощью объект-микрометра определяли среднюю толщину стенки аорты и ее слоев, а также рассчитывали объемную фракцию эластических структур и гладкомышечных клеток (ГМК) во внутренней и средней оболочке аорты. Полученные данные обрабатывали статистически с использованием критерия Стьюдента.
Результаты
При гистологическом и электронно-микроскопическом исследовании аорты в контрольной группе патологических изменений ее стенки не выявлено. Толщина внутренней оболочки составила 150±31 мкм, ее поверхность была выстлана непрерывным слоем эндотелиальных клеток, расположенных на базальной мембране, связанных плотными и щелевыми контактами. Ядра эндотелиоцитов крупные, овальной формы, в цитоплазме присутствовали немногочисленные микропиноцитозные везикулы, митохондрии, гранулярный эндоплазматический ретикулум (ГЭР), рибосомы и полисомы. Подэндотелиальный слой состоял из рыхлой соединительной ткани, содержащей эластические и коллагеновые волокна, продольно ориентированные ГМК, фибробласты.
Средняя оболочка имела толщину 886±62 мкм, состояла из параллельно ориентированных эластических мембран толщиной 2-3 мкм, соединенных тонкими эластическими волокнами, между которыми были расположены ГМК, причем в их цитоплазме выявлялись многочисленные миофибриллы (так называемый сократительный фенотип ГМК). Наружная оболочка содержала пучки коллагеновых и эластических волокон, мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. Полученная морфологическая картина соответствовала правильной структуре аорты, что позволило морфологические показатели контрольной группы рассматривать как норму.
Морфологические изменения аорты, на основе которых ставили диагноз диспластического процесса, прежде всего были обнаружены в средней оболочке аорты. В участках аорты вне зоны аневризмы изменения средней оболочки носили в обеих группах однотипный характер и заключались прежде всего в нарушении архитектоники эластического каркаса и уменьшении толщины медии по сравнению с данными пациентов контрольной группы (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Эластические мембраны при этом были истончены, местами расщеплены, неравномерно воспринимали окраску орсеином. Наблюдалась фрагментация эластики очагового характера. При электронно-микроскопическом исследовании эластические мембраны имели различную электронную плотность, нередко отмечалось обнажение их фибриллярного компонента (рис. 1 А).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Гистологические данные стенок аорты при дисплазии. А - истонченная средняя оболочка с многочисленными вакуолями, ВЭМ не определяется. Резко утолщенная рыхлая интима. Окраска на эластику орсеином, ×180; Б - вакуоли в средней оболочке (указаны стрелками) окружены гладкомышечными клетками. Признаки воспаления отсутствуют. Окрашено гематоксилином и эозином, ×280; В - острое расслоение стенки аорты, ×180. Окраска гематоксилином и эозином; Г - острое расслоение стенки аорты, некроз эластических мембран средней оболочки вдоль линии расслоения, ×180. Окраска орсеином; Д - хроническое расслоение аорты. Внутренняя поверхность ложного просвета образована слоем соединительной ткани, выстланной эндотелием, ×180. Окраска гематоксилином и эозином; Е - атеросклероз грудной аорты при болезни Эрдгейма, ×180. Окраска орсеином
Расширенные межмембранные пространства заполняло рыхлое базофильное межуточное вещество, состоящее, как показали гистохимические исследования, преимущественного из глюкозаминогликанов (ГАГ) и гликопротеинов, сконцентрированных в основном вокруг ГМК. Среди основного вещества определялись различной величины кистозные полости и немногочисленные тонкие, хаотично расположенные эластические волокна. Внутренняя эластическая мембрана была неравномерно истончена, с участками фрагментации и гомогенизации, а местами она даже не определялась (рис. 1Б).
ГМК в средней оболочке располагались неравномерно, многие были ориентированы перпендикулярно к эластическим мембранам. Среди них встречались миоциты с пикнотичными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой, отдельные некротизированные ГМК или их группы, окруженные аморфным веществом.
Наряду с этим наблюдалась очаговая пролиферация ГМК, в результате чего их количество в среднем слое несколько превышало показатели контрольной группы. Как показали гистохимические и электронно-микроскопические исследования, кроме ГМК сократительного типа, преобладающих в контрольной группе, у больных с аневризмой аорты часто встречались ГМК синтезирующего типа, цитоплазма которых в отличие от сократительных ГМК не содержит миофибрилл, но обладает развитой сетью ГЭР и аппарата Гольджи.
Толщина внутренней оболочки превышала показатели контрольной группы в 1,5-2 раза, достигая местами 800 мкм. Утолщенная интима была представлена полями рыхлого внеклеточного матрикса, состоящего преимущественно из ГАГ, среди которого располагались многочисленные ГМК синтезирующего типа, объемная фракция которых значительно превышала показатели контрольной группы (р<0,01), и тонкие, хаотично расположенные эластические волокна, количество которых было достоверно меньше, чем в контроле (р<0,001). Внутренняя поверхность интимального утолщения была выстлана уплощенными эндотелиальными клетками, и среди них при электронно-микроскопическом исследовании нередко встречались эндотелиоциты, содержащие многочисленные микропиноцитозные везикулы и кавеолы, а также клетки с осмиофильной, вакуолизированной цитоплазмой, резко истонченными периферическими отделами и малочисленными органеллами. Межклеточные щели и субэндотелиальное пространство расширены, базальная мембрана часто расслоена и истончена вплоть до полного исчезновения. В местах отсутствия базальной мембраны эндотелиоциты были связаны с подлежащим слоем интимального утолщения только отдельными участками плазмалеммы, подэпителиальное пространство отечно. Местами эндотелиальная выстилка отсутствовала и на поверхности интимального утолщения образовывались мелкие скопления тромбоцитов и эритроцитов. В наружной оболочке встречались очаги ангиоматоза, представленные сосудами микроциркуляторного уровня, и крупные сосуды замыкающего типа.
Несмотря на однотипность морфологических изменений аорты у пациентов 1-й и 2-й групп, морфометрический анализ позволил выявить некоторые различия между ними.
У пациентов 1-й группы изменения стенки аорты были более значительными, чем у 2-й. Интимальное утолщение у больных с синдромом Марфана было более выражено (p<0,5), в нем чаще встречались участки, в основном представленные рыхлым межклеточным матриксом, лишенным волокнистых структур. Макроскопически эти участки имели вид бляшкообразных студневидных утолщений на внутренней поверхности аорты.
Повреждения эластического каркаса средней оболочки аорты при синдроме Марфана также носили более тяжелый и распространенный характер, что документировалось более низкими показателями объемной фракции эластических мембран (p<0,01).
Максимального выражения морфологические изменения аортальной стенки в обеих группах достигали в области аневризмы, где нередко стирались различия между группами. Местами истончение среднего слоя достигало резкой степени - медиа нередко была представлена лишь небольшим количеством эластических мембран. Фрагментация, как правило, приобретала генерализованный характер, кистозные полости становились более многочисленными, их размеры нередко достигали 500 мкм. Граница между внутренней и средней оболочкой часто не выявлялась, отроги основного вещества интимального утолщения проникали в толщу медии.
Расслоение аневризмы наблюдалось в 1-й группе у 50% больных, во 2-й - у 60%. При расслоении аневризмы возникали разрывы интимы, в краях которых выявлялись широкая зона некроза и выраженный отек. Расслоение стенки аорты наблюдалось на различных уровнях средней оболочки, причем чаще на границе с ее наружной третью. При остром характере процесса зона расслоения имела вид неправильной щели, заполненной эритроцитами и фибрином, по ходу которой выявлялась довольно широкая полоса некроза, окруженная участками отека с множественными разрывами эластических мембран и кровоизлияниями (рис. 1В, Г).
Хронические расслаивающие аневризмы наблюдались преимущественно у пациентов 2-й группы и сопровождались формированием ложного просвета, внутренняя поверхность которого была покрыта слоем соединительной ткани, а на- стоящий просвет выстлан различной толщины интимальным утолщением (рис. 1 Д). В участках средней оболочки, формирующих оба просвета, а также в наружной оболочке имелись очаги склероза, но характерной особенностью пациентов 1-й группы была слабая степень фибропластических процессов.
Кроме того, в интимальном утолщении большинства исследованных аорт при окраске суданом IV выявлялись пылевидные межклеточные отложения липидов. Появление групп пенистых клеток с липидными включениями наблюдалось в участках липидных пятен и полос на внутренней оболочке аорты, которые были выявлены в большинстве исследованных сосудов, независимо от возраста больных и наличия у них артериальной гипертензии (рис. 1Е).
У больных старше 40 лет в 50% случаев выявлялись атеросклеротические бляшки в стадии атероматоза и кальциноза, при повышенном артериальном давлении этот показатель достигал 76%.
Особенностью анатомической структуры клапанного аппарата во всех случаях была из- быточность ткани створок митрального и полулуний заслонок аортального клапанов, рыхлая, желеобразная консистенция, неравномерность толщины, отсутствие комиссуральных сращений. Растяжение створок митрального клапана сопровождалось их деформацией, на поверхности створок и хорд нередко отмечались участки уплотнения. Хорды митрального клапана были тонкие и длинные, и в большинстве случаев неправильно прикреплялись к папиллярным мышцам (рис. 2 А).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Гистологические препараты клапанов сердца при дисплазии: А - фрагмент створки митрального клапана при синдроме Марфана. Средний слой расширен, образован рыхлой базофильной тканью с небольшим количеством волокон, ×180. Окраска гематоксилином и эозином; Б - дисплазия соединительной ткани аортального клапана при болезни Эрдгейма, ×180. Окраска гематоксилином и эозином; В - фрагмент полулуния аортального клапана при синдроме Марфана. Расширение среднего слоя, представленного рыхлым веществом, уменьшение количества волокнистых структур, ×180. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону; Г - участок створки митрального клапана (болезнь Эрдгейма). Вакуолизация базофильного вещества среднего слоя, ×250. Окраска гематоксилином и эозином
При гистологическом исследовании поверхность створок митрального и полулуний аортального клапанов была выстлана эндотелием. Фиброзно-эластический слой утолщен в местах трения створок, эластические волокна расщеплены, фрагментированы. Со стороны желудочковой поверхности митрального клапана отмечено формирование подушкообразных фиброзно-эластических утолщений, являющихся следствием гемодинамической перестройки структуры клапанов. Изменения клапанов, связанные с дисплазией соединительной ткани, заключались в расширении спонгиозного слоя и проникновении его отрогов в другие слои (рис. 2 Б).
Ткань створок при этом была отечна, содержала избыток межуточного вещества, давала метахромазию с толуидиновым синим и положительную PAS-реакцию. В основном веществе определялись крупные фибробласты звездчатой формы, оптически пустые пространства различной величины, вплоть до формирования кистозных полостей. В участках миксоматозных изменений располагались отдельные пучки и тонкие короткие волокна коллагена, обрывки эластики. Тинкториальные свойства волокнистых структур, как правило, сохранялись. В наиболее выраженных случаях изменения захватывали практически все слои створок, так, что стиралась послойность строения (рис. 2 В). Аналогичные изменения обнаруживались и в хордах, а также в кольце митрального клапана.
Электронно-микроскопическое исследование участков миксоматозных изменений выявило избыточное развитие межуточного вещества, местами содержащего фрагменты клеточных органелл и хлопьевидный материал средней электронной плотности. Немногочисленные коллагеновые волокна располагались беспорядочно, сохраняли поперечную исчерченность, отличались различной электронной плотностью, иногда собирались в рыхлые пучки. В беспорядочно расположенных мелких обрывках эластических волокон сохранялись микрофибриллярная основа и аморфный эластин.
Клеточные элементы располагались в основном веществе и редко были представлены преимущественно активными фибробластами с крупными округлыми ядрами, содержащими ядрышки и обильно развитую светлую цитоплазму, в которой определялись хорошо развитый гранулярный эндоплазматический ретикулум (ГЭР), расширенные вакуоли аппарата Гольджи, многочисленные полирибосомы. Вблизи отдельных активных фибробластов определялись рыхло лежащие пучки тонких фибрилл (рис. 2 Г).
Заключение
Проведенное исследование показало: несмотря на отличие этиологических факторов и разнообразие клинических проявлений, морфогенез аневризмы аорты в обеих группах больных имел сходный характер. В основе развития аневризмы лежала патология средней оболочки аорты, которая заключалась в уменьшении количества и нарушении структуры эластических мембран, накоплении межклеточного вещества, богатого ГАГ, образовании кистозных полостей.
Подобные изменения медии описаны в литера- туре при аневризмах аорты и носят название "кистозный медионекроз Гзеля-Эрдгейма" по именам авторов, впервые описавших данную патологию [12, 13]. Существуют сведения о сходстве патоморфогенеза болезни Эрдгейма и синдрома Марфана, в основе которых лежит врожденная патология соединительной ткани аорты, приводящая к снижению прочности аортальной стенки и формированию аневризм [14, 15]. Некоторые исследования показывают, что помимо генетически обусловленной патологии эластогенеза, нарушение структурного гомеостаза соединительной ткани аорты вызвано процессами эластолиза вследствие повышения активности металлопротеиназы матрикса и массовой гибелью ГМК [15, 16]. Механизмы гибели ГМК при диспластическом поражении аорты до настоящего времени окончательно не выяснены, но значительная роль в развитии кистозного медионекроза по современным представлениям принадлежит апоптозу ГМК [17].
Роль патологии среднего слоя в морфогенезе аневризм аорты при ее диспластическом поражении к настоящему времени достаточно хорошо из- учена [15, 18, 19], сведения об участии в нем внутренней оболочки аорты отсутствуют.
Вместе с тем проведенное исследование показало, что наряду с изменением строения средней оболочки существенной перестройке подвергается интима аорты, что приводит к образованию диффузно-очагового интимального утолщения.
Механизмы формирования интимального утолщения вызывают интерес многих исследо- вателей и достаточно активно обсуждаются в современной литературе [20, 21]. Пролиферация интимы рассматривается как компенсаторная репаративная реакция на снижение прочности эластического каркаса сосудистой стенки и повреждение эластических структур гемодинамическими и другими факторами [20]. Предполагается, что в ответ на повреждение стенки сосуда наблю- дается повышенная секреция эндотелиального и тромбоцитарного факторов роста [22], которые стимулируют пролиферацию ГМК и их миграцию в интиму, дающих начало образованию интимального утолщения. Морфологически доказана корреляция между уменьшением эластики в среднем слое, увеличением числа дефектов во внутренней эластической мембране и утолщением интимы.
Постоянное воздействие на стенку пульсирующего кровотока и нарушение свойств регенерирующего эндотелия поддерживают пролиферативные процессы в интиме [23], приводя к значительному нарушению ее структуры и функции.
Изменение структуры внутренней оболочки аорты, несомненно, облегчает возникновение ее разрывов, считающихся инициирующим момен- том в расслоении стенки аневризмы, чаще возникающих на фоне артериальной гипертензии [24]. Вместе с тем у больных с синдромом Марфана расслоение аорты происходило, как правило, при нормальных показателях артериального давления, и, по-видимому, разрыву внутренней оболочки способствовали обширные рыхлые участки в интимальном утолщении, представленные преимущественно межуточным веществом. Расслаивающие аневризмы в этой группе, как правило, носили острый характер, сопровождались образованием вдоль линии расслоения обширных полосовидных некрозов медии, отличались слабовыраженными фибропластическими процессами. Некротические изменения медии в подобных случаях рассматриваются как следствие повреждения аортальной стенки при ее расслоении и носят вторичный характер [25], а дисбаланс между выраженными альтернативными процессами в эластике и слабой степенью репарации является особенностью расслаивающих аневризм при синдроме Марфана [26].
Наличие интимального утолщения нарушает обменные процессы в стенке аорты и создает благоприятные условия для развития атеросклероза [16, 27, 28]. Значительная роль в атерогенезе принадлежит нарушению барьерной функции эндотелия, признаки которого были обнаружены при электронно-микроскопическом исследовании внутренней оболочки аорты в обеих группах больных. Во многих эндотелиоцитах, выстилающих интимальное утолщение, отмечались активизация неспецифического пиноцитоза, вакуолизация цитоплазмы, истончение ее периферических отделов, расширение межклеточных промежутков и фрагментация базальной мембраны, свидетельствующие о повышенной проницаемости эндотелиального слоя. Исходя из этого в большинстве исследованных стенок аорты выявлены накопления внеклеточных липидов и морфологические признаки ранних стадий атеросклероза (липидных пятен и полос). У больных более старшего возраста и, особенно, у больных с болезнью Эрдгейма, имевших артериальную гипертонию, атеросклеротический процесс проявлялся формированием липосклеротических бляшек с обширными зонами атероматоза и очагами кальциноза которые, как правило, проникали в среднюю оболочку аорты, являясь дополнительным деструктивным фактором, снижающим проч- ность аортальной стенки.
Следует отметить, что при врожденной дисплазии соединительной ткани аорты морфогенез формирования аневризм не ограничивается только средней оболочкой сосуда. На генетически обусловленные изменения в средней оболочке аорта реагирует как единая структурно-функциональная система - комплексом взаимосвязанных деструктивных и компенсаторно-репаративных процессов, в который вовлекаются все слои ее стенки. Формирование диффузноочагового интимального утолщения является морфологической основой, способствующей развитию раннего атеросклероза при синдроме Марфана и болезни Эрдгейма. Выявленные морфологические особенности патологии стенки аорты и клапанов сердца при данных заболеваниях могут стать дополнительными критериями выбора вида и объема хирургического лечения аневризм аорты при ее диспластическом поражении.
Таким образом, по данным гистологических исследований, эти виды дисплазий представляют собой преимущественно системно-дегенеративное происхождение с поражением соединительнотканного каркаса тех структур, которые составляют основу сердечно-сосудистой системы.
Наиболее значительные дилатационные изменения происходят в зонах, более подверженных гемодинамическому воздействию, каким является корень аорты. Поэтому все ранее выполняемые паллиативные операции в указанной зоне были источниками рецидивов аневризм или летальных исходов, так как оставался достаточно боль- шой участок дегенеративно измененной ткани. Следовательно, основной задачей радикального хирургического вмешательства является полное исключение из кровотока дегенеративно измененной ткани путем имплантации синтетического протеза.
Литература
1. Котовская Е.С., Мазаев Е.П., Жданова С.М. Сердечно- сосудистые заболевания и дисфункция соединительной ткани. М., 1993. С. 1-8.
2. Яковлев Ю.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А. Врожденные дисплазии соединительной ткани : Сб. тез. Омск, 1990. С. 3-5.
3. Boudoulas H., Kolibach A., Baker P. // Am. Heart J. 1989. Vol. 118, N 4. P. 796-818.
4. Pyeritz R.E. Connective Tissue and its Heritable Disorders: Molecular, Genetic, and Medical Aspects / Еds P.M. Royce, B. Stein- mann. New York, 1993. P. 645-649.
5. Лизунова О.В., Мусиенко Е.В. Диагностическое значение показателей метаболизма соединительной ткани для идентификации различных форм синдрома пролапса митрального клапана у детей. Л., 1987.
6. Mashiko K., Tanaka K., Naganuma H. Graft replacement of transverse aortic arch using the arch vessels first technique // Kyobu Geka. 2000. Vol. 53. P. 837-840.
7. Langley S., Rooney S., Dalrymple-Hay M., Spencer J. Replacement of the proximal aorta and aortic valve using a composite bile aflet prosthesis and gelatin-impregnated polyster graft (carbo-seal): early results in 143 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 118. P. 1014-1020.
8. Liu D.W., Lin P.G., Chang C.H. Treatment of acute type A aortic dissection with intraluminal sutureless prosthesis // Ann. Thorac. Surg. 1994. Vol. 57. P. 987-991.
9. Gott V.L., Pyeritz R.E., Magovern G.J. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrom. Results of composite-graft repair in 50 patients // N. Engl. J. Med. 1986. Vol. 314. P. 1070.
10. Lemole G.M., Strong M.D., Spagna P.M. Improved results for dissecting aneurysms intraluminal sutureless prosthesis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. Vol. 83. P. 249-255.
11. Соборов М.А. Кондуит в хирургии аневризм восходящей аорты : дис. ... канд. мед. наук. М., 1995. 151 с.
12. Gzell O. // Virchows Arch. Pathol. Anat. 1928. Bd 270. S. 1-36.
13. Erdheim J. // Virchows Arch. Path. Anat. 1929. Bd 273.Р. 459.
14. Trotter S.E., Olsen E.G. // Eur. Heart J. 1991. Vol. 12, N 1. P. 83-87.
15. Tamura K. // Kyobu Geka. 2002. Vol. 55, N 8. Suppl. P. 616-622.
16. Cucina A., Borreli V., Randone et al. // J. Surg. Res. 2003. Vol. 109, N 1. P. 16-23.
17. Sakomura Y., Nagashiva H., Aoka Y. et al. / / Circulation. 2002. Vol. 106. P. 1259-1263.
18. Klima T., Spjut H.J., Coelho A., Gray A.G. et al. // Hum. Pathol. 1983. Vol. 14, N 9. P. 810-817.
19. Leu H.J. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1988. Vol. 118, N 18. P. 687-691.
20. Stehbens W.E. // Acta Anat. (Basel). 1996. Vol. 157, N 4. P. 261-274.
21. Bunton T.E., Biery N.J., Myers L. et al. // Circ. Res. 2001. Vol. 88, N 1. P. 37-43.
22. Dilley R.J., McGeachie J.H., Pundergast F.J. // Atheroscle- rosis. 1987. Vol. 63. P. 99-107.
23. Maeso Madronero J.L., Aretz S., Theis U., Morgenroth K. et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. 2000. Vol. 125, N 40. P. 1195-1198.
24. Larson E.W., Edwards W.D. Risk factors for aortic dissec- tion: a necropsy study of 161 cases // Am. J. Cardiol. 1984. Vol. 53. P.849.
25. Nakashima Y., Chen Y.X., Kinukawa N., Sueishi K. // Virhows Arch. 2002. Vol. 441, N 3. P. 279-288.
26. Kita Y., Nakamura K., Itoh H. // Acta Pathol. Jpn. 1990. Vol. 40, N 6. P. 408-416.
27. Ross R.N. // N. Engl. J. Med. 1986. Vol. 314. P. 468-500.
28. Андреева Е.Р., Михайлова И.А., Пугач И.М., Оре- хов А.Н. // Ангиология и сосуд. хир. 1999. No 5. С. 6-26.