Синдром опущения промежности: гормональный статус и морфологические изменения соединительной ткани

Тазовый пролапс чаще возникает у женщин пожилого возраста в период менопаузы, когда происходит физиологическое и постепенное угасание функции яичников, характеризующееся дефицитом эстрогенов. Установлено, что изменение гормонального фона у женщин в определенной степени влияет на кровообращение и трофику связочно-мышечного аппарата тазового дна [3, 5, 8]. В связи с этим для коррекции дефицита эстрогенов пациенткам в менопаузе часто назначается заме- стительная гормональная терапия. Так, P.A. Moalli отметил более низкий риск развития тазового пролапса у пациенток, получавших гормональную терапию [16]. В противоположность этим сведениям в исследовании Women's Health Initiative, включившем 270 женщин, не выявлено статистически значимых различий среди тех, кто принимал гормоны на протяжении 6 лет, и принимавших плацебо в течение того же времени [13].

Однако логическая картина развития СОП под воздействием вышеуказанных причин у женщин пожилого возраста нарушается тем, что встречаются случаи, когда проявления данного состояния возникают у молодых нерожавших и не подвергавшихся физическим нагрузкам женщин. Такие обстоятельства заставляют нас предположить, что ведущей причиной развития синдрома опущения тазового дна являются генетически обусловленные или приобретенные нарушения метаболизма соединительной ткани. Это предположение подтверждают многочисленные сообщения о наследственных формах пролапса гениталий, а также о том, что заболевания соединительной ткани, такие, как синдром Эллерса-Данло или синдром Марфана, ассоциированы с симптомами опущения тазового дна, развивающимися преимущественно в молодом возрасте [9, 18].

Проведенный нами анализ литературы также показал, что в публикациях, посвященных лечению урологических и гинекологических заболеваний, важная роль в развитии СОП отводится неполноценности соединительной ткани [1, 2, 4, 6, 10, 11, 20, 23].

Цель исследования - оценка гормонального статуса и характера изменений в соединительнотканных структурах промежности у пациенток с СОП и определение возможности влияния гормональных факторов на состояние соединительной ткани.

Материал и методы

В исследование включены 39 женщин с СОП в возрасте от 21 до 68 лет (46,3±13,2). У всех пациенток диагностировано ректоцеле. В 14 (35,9%) наблюдениях выявлялось внутреннее выпадение прямой кишки. У 5 пациенток внутреннее выпадение прямой кишки сочеталось с энтероцеле, а в 4 наблюдениях - с сигмоцеле (табл. 1).

С целью изучения влияния гормональных факторов на развитие СОП был проведен анализ гормонального статуса у 27 пациенток с данной патологией. Исследования проводились в биохимической лаборатории Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (руководитель лаборатории - профессор Р.С. Тишенина). При этом 15 больных находились в менопаузе, у 12 менструальный цикл был сохранен (анализы проводились во всех фазах цикла: лютеиновая фаза - 3; предоволюторный пик - 5; фолликулиновая фаза - 4 больных). Выявлено, что уровень эстрогена у больных с СОП находился в пределах нормальных показателей, характерных для конкретной возрастной группы (табл. 2).

Кроме этого, изучали другие гормональные факторы у исследуемых пациенток. Каких-то достоверных отклонений от нормальных показателей не выявлено (табл. 3, 4).

Таким образом, в результате исследования данных, подтверждающих влияние эстрогенов и других гормональных факторов на развитие СОП, не обнаружено. Учитывая, что у всех обследованных заболевание развивалось на фоне неизмененного гормонального статуса, мы считаем нецелесообразным проведение гормональной терапии у этой категории больных.

В современной литературе существует множество работ, описывающих изменения коллагена и эластина в связках малого таза (маточно-крестцовой, коронарной и др.), а также в стенке влагалища и уретры у больных с СОП. В то же время морфологические (гистологические, гистохимические и электронно-микроскопические) данные о структуре и состоянии этих органов немного- численны и противоречивы. Основные противоречия имеются в результатах биохимических исследований коллагена разных типов. Недостаточно сведений о содержании, биосинтезе и катаболизме коллагена, эластина и протеогликанов. Важно подчеркнуть, что в доступной нам литературе морфологические характеристики кожи промежности вообще отсутствуют [3, 5-8, 10, 11, 14-16, 21, 22].

Анализ результатов исследования проводили с помощью балльной оценки 20 морфологических признаков, что характеризовало патологические изменения в соединительной ткани промежности. Каждый признак оценивался по 4-балльной системе: 0 - нет изменений по сравнению с контролем, 1 - незначительные изменения, 2 - умеренные изменения, 3 - выраженные изменения, 4 - максимальные изменения.

По сравнению с контрольной группой были выявлены следующие статистически значимые изменения коллагеновых структур у больных с СОП:

Кроме того, при выраженных формах болезни в сосочковом и сетчатом слоях дермы обнаруживались участки, где коллагеновые волокна были ориентированы взаимно параллельно. Такую же архитектонику имеет рубцовая ткань, а также кожная ткань стрий, возникающих при растяжении кожи живота у женщин после беременности и родов. Подобные участки тканей имеют одновременно плотную и рыхлую структуру коллагеновых волокон (рис. 3).

При изучении эластических волокон в дерме кожных покровов промежности было установлено, что они в значительно меньшей степени подвергаются деструкции, чем коллагеновые, и в участках их разрыхления происходит сгущение сети эластических волокон (рис. 4).

Их соотношение с коллагеновыми по занимаемой площади на срезе варьирует от 1×3 до 1×8 (в норме 1×14-15) (табл. 6). Все это свидетельствует о развитии гиперэластоза связочного аппарата таза.

При изучении клеточной структуры соединительной ткани больных с СОП также были выявлены характерные гистологические изменения. Общее количество фибробластов было уменьшено в разных участках, отмечались дистрофические и апоптотические изменения в цитоплазме и ядрах клеток вплоть до разрушения ядра клетки. Это свидетельствовало о повышенном апоптозе фибробластов, отвечающих за синтез межклеточного матрикса, в соединительной ткани при СОП. При этом в ткани повышалось содержание лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток, обнаружено увеличение размеров и числа лимфо-макрофагальных инфильтратов в сосочковом и в сетчатом слоях дермы. В инфильтратах, которые располагались периваскулярно, отмечалась примесь нейтрофилов, что говорило о воспалительном характере изменений. В тучных клетках была выявлена дегрануляция, свидетельствующая об их активной функции (рис. 5, 6).

Общее содержание кровеносных сосудов всех калибров (капилляров, венул, артериол, артерий и вен) было увеличено по сравнению с нормой (2-3 балла) (табл. 6). Имелись признаки нарушения микроциркуляции в виде стаза и сладжа эритроцитов. В просвете сосудов встречались скопления нейтрофилов (лейкотромбы). Сосуды были полнокровны, просвет их расширен, что свидетельствовало об усилении кровообращения в области малого таза (рис. 7).

При исследовании структуры стенки влагалища у пациенток с СОП результат не соответствовал нашим ожиданиям. Слизистая оболочка и мышечные слои были не изменены. Выявленные изменения касались только послизистого слоя, где имелось разрыхление сети коллагеновых волокон. В биоптатах определялись немногочисленные эластические волокна, т.е. гиперэластоз отсутствовал (рис. 12).

Клеточные элементы в дерме кожи промежности и в связках таза в основном были представлены фибробластами. Однако их отдельные виды в коже и связках значительно различались. В коже промежности преобладали неактивные конечные формы дифференцировки - фиброциты. Они имели ядро с плотным хроматином и без ядрышка, бедную органеллами цитоплазму с плохо развитым гранулярным эндоплазматическим ретикулумом (ГЭР) и комплексом Гольджи (КГ). Такая ультраструктура свидетельствовала об отсутствии заметного биосинтеза белков (в частности коллагена) и протеогликанов. При СОП в дерме практически не встречались активные формы фибробластов с выраженными цистернами ГЭР и КГ. В то же время были видны клетки с признаками дистрофии и апоптоза: увеличение содержания лизосом в цитоплазме, резкое обеднение органеллами, очаги деструкции в цитоплазме, кариопикноз (рис. 15).

При электронной микроскопии кожи промежности и связок таза наблюдалось выраженное расширение просвета кровеносных капилляров, что, возможно, было связано с раскрытием резервных капилляров, определялись стаз и сладж эритроцитов в просвете сосудов. Также отмечались дистрофия эндотелия, разрыхление базальных мембран и пролиферация перицитов. Обнаруженные изменения были расценены как венозный стаз в соединительнотканных структурах (рис. 19).

- при исследовании клеточных элементов соединительнотканных структур пациенток с СОП установлено статистически достоверное снижение число фибробластов с нарастанием в них дистрофических изменений и апоптоза. Выявляется также ослабление биосинтетической функции фибробластов, что может отражать как первичные (генетические) механизмы дисплазии соединительной ткани, так и вторичные проявления нарушений коллаген-клеточных взаимодействий. Обнаруженные нарушения могут указывать на первичное повреждение генотипа фибробластов.