Аллотрансплантация родственных почек больным с синдромом Альпорта

Резюме

Цель - оценить результаты пересадки родственных почек больным с синдромом Альпорта и сравнить их с результатами пересадки почек больным с гипоплазией почек.

Материал и методы. Для проведения сравнительного анализа взяты 8 больных с синдромом Альпорта и 27 больных с гипоплазией почек. Для оценки были использованы следующие параметры: кумулятивная выживаемость по Каплану-Мейеру, кумулятивный риск по Вилкоксону, процент потерь трансплантатов, процент летальных исходов.

Результаты. Проведение сравнительного анализа показало, что уровень потерь трансплантатов, процент летальности, а также кумулятивные выживаемость и риск в обеих группах были практически одинаковы.

Выводы. Несмотря на риск развития анти-КБМ-нефрита у пациентов с синдромом Альпорта, результаты пересадки почек у данной категории больных сопоставимы с результатами пересадки по поводу хронической почечной недостаточности от других причин.

Ключевые слова:пересадка почки, живой родственный донор, синдром Альпорта

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. 2. С. 88-92.

Введение

Синдром Альпорта - это наследственное заболевание почек, обусловленное мутацией гена, локализующегося в Х-хромосоме, приводящей к дефекту α-цепи коллагена типа IV, и проявляющееся поражением клубочков почек, потерей слуха, нарушением зрения [1]. Поражение почек приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) и проведению гемодиализа или трансплантации почки [2]. После трансплантации почки практически у всех пациентов наблюдается образование антител к упомянутому типу коллагена, что приводит к формированию нефрита, напоминающего нефрит с антителами к клубочковой базальной мембране (КБМ) [3, 4]. Течение нефрита, как правило, имеет благоприятной течение, вероятно, вследствие действия иммуносупрессивной терапии.

Около 10% больных с синдромом Альпорта переносят анти-КБМ-нефрит [5, 6]. Иммунная система реципиента сталкивается с КБМ-антигеном после трансплантации и вырабатывает антитела против них, что приводит к развитию анти- КБМ-нефрита и гибели трансплантата [1, 4]. О 2 случаях анти-КБМ-нефрита сообщили Shah с коллегами в 1988 г. [7]. С тех пор некоторые клинические исследователи проанализировали результаты пересадки почек у такого рода больных [8]. Они предположили, что частота нефрита после трансплантации меньше ожидаемой, поскольку иммунодепрессия тормозит анти-КБМ- реакции. В связи с этим мы решили оценить на нашем клиническом материале результаты пересадки у больных с синдромом Альпорта и сравнить их с результатами пересадки почки у больных без него.

Материал и методы

С апреля 2004 г. по июль 2013 г. в отделении трансплантации почки ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" были выполнены 272 пересадки почки от живого родственного донора. Возраст пациентов варьировал от 1 года до 63 лет. Среди пациентов было 127 детей, 145 взрослых; 116 женщин, 146 мужчин. По поводу терминальной стадии ХПН, вызванной синдромом Альпорта, были оперированы 8 (2,94%) больных, составивших 1-ю группу (табл. 1).

Обращает на себя внимание тот факт, что из 8 больных была только 1 женщина. Это связано с тем, что ген, мутация которого вызывает синдром Альпорта, находится в Х-хромосоме.

Контрольную группу (2-я группа) составили 27 больных, которым родственные почки были трансплантированы по поводу гипоплазии почек. Возраст больных варьировал от 4 до 53 лет (18,93±9,74). Среди пациентов было 19 детей, 8 взрослых; 17 мужчин, 9 женщин. Данную категорию больных выбрали для сравнения, так как в их организме не происходило никаких иммунных или аутоиммунных процессов.

Для проведения сравнительного анализа были использованы следующие параметры: кумулятивная выживаемость по Каплану-Мейеру, кумулятивный риск по Вилкоксону, процент потерь трансплантатов и летальных исходов. Кроме того, проведен сравнительный анализ результатов морфологического исследования биоптатов аллопочек.

Результаты

В 1-й группе больных зарегистрирован 1 (12,5%) смертельный исход через 87,74 мес после пересадки. Причина смерти - туберкулез легких. При этом функция трансплантированной почки была удовлетворительной. Также в этой группе была потеряна 1 почка, пересаженная от матери 36 лет. Причина потери трансплантата - сверхострое отторжение.

Во 2-й группе погибли 2 (7,41%) больных: один больной умер через 3,87 мес после пересадки почки от пневмонии, другой - через 18,85 мес после трансплантации; предположительная причина смерти - аскаридоз. Во 2-й группе был потерян 1 (3,7%) трансплантат через 180,66 мес после трансплантации почки, причина потери аллопочки - хроническая трансплантационная нефропатия.

При сопоставлении потерь трансплантата в группах обращает на себя внимание существенная разница между этими величинами (12,5 и 3,7%). Однако, как показала статистическая обработка с использованием критерия Фишера, эта разница статистически недостоверна (χ2=0,01, р=0,9408). То же можно сказать о летальности, которая в 1-й группе составила 12,5%, а во 2-й группе - 7,42%. Но и в данном случае разница оказалась статистически недостоверной (χ2=0,07, р=0,7894). Следовательно, можно считать, что результаты по летальности и потерям трансплантатов в обеих группах практически одинаковы. Сравнение продолжительности жизни в обеих группах показало, что в 1-й группе она составила 50,25±27,72 мес, во 2-й группе - 53,03±41,46 мес. Сравнительный анализ с использованием критерия Стьюдента показал, что и эта разница статистически недостоверна (t=1,15; p>0,05).

Анализ морфологии почечных биоптатов.

Информация по морфологии биоптатов аллопочек была получена в 1-й группе у 7 больных из 8, во 2-й группе - у 26 из 28. Для оценки характера морфологии биоптатов использовалась класси- фикация Banff, при которой характер морфологии оценивают по 10 параметрам, имеющим также числовое значение. Результаты сравнения числовых значений параметров по Banff представлены в табл. 2.

Для большей наглядности эти данные представлены на рис. 1.

Рис. 1. Сравнение морфологии биоптатов аллопочек у больных обеих групп

Как показали данные, представленные в табл. 2 и на рис. 1, характер морфологии в обеих группах был практически одинаковым. Особое внимание обращает на себя равнозначность параметров, непосредственно свидетельствующих о наличии или об отсутствии отторжения (t, v, I, g).

Сравнение кумулятивной выживаемости и кумулятивного риска показало, что эти величины почти идентичны, о чем свидетельствуют рис. 2 и 3.



Обсуждение

Реципиенты аллогенных органов в посттрансплантационном периоде подвергаются воздействию многочисленных факторов (характер терапии, степень родства между донором и реципиентом, характер иммуносупрессии) [9-13] (Balfour H.H. et al., 1989; Game E. еt al., 1997; Lowance D. еt al., 1999; Barkholt L. et al., 1999). К числу таких факторов может относиться и диагноз исходного заболевания, в частности синдром Альпорта. Ранее считалось, что риск развития анти-КБМ-нефрита в трансплантате может способствовать развитию отторжения, однако, несмотря на эти опасения, попытки трансплантировать почки больным с указанной патологией предпринимались все чаще и чаще. К удивлению трансплантологов результаты этих операций были вполне удовлетворительными.

Это же подтвердило и наше клиническое исследование: у больных с синдромом Альпорта результаты пересадки почки не хуже, чем у больных, у которых причиной терминальной стадии ХПН является гипоплазия почек или какая-то другая патология, Кроме того, анализ морфологии почечных биоптатов продемонстрировал идентичность морфологической картины биоптатов у больных обеих групп.

Заключение

Несмотря на риск развития анти-КБМ- нефрита, нами было обнаружено, что у больных с синдромом Альпорта трансплантация почки является методом выбора для лечения ХПН. Риск потерять трансплантат у данной категории больных не больше, чем у больных с терминальной стадией ХПН другогогенеза.



Литература

1. Kashtan C.E., Michael A.F. Alport syndrome // Kidney Int. 1996. Vol. 50. P. 1445-1463.

2. O’Neill W.M. Jr, Alkin C.L., Bloomer H.A. Hereditary nephritis: a re-examination of its clinical and genetic features // Ann. Intern. Med. 1978. Vol. 88. P. 176-182.

3. Hutson B.G., Kallun R., Gunvar S. et al. The pathogenesis of Alport syndrome involves type 1Y collagen molecules containing the alpha 3(IY) chain: evidence from anti-GBM-nephritis after renal transplantation // Kidney Int. 1992. Vol. 47. P. 179-187.

4. McCoy R.C., Johnson H.K., Stone W.J. et al. Absence of nephrogenic GMB antigen(s) in some patients with hereditary nephriitis // Kidney Int. 1982. Vol. 21. P. 842-852.

5. Milliner D.S., Perides A.M., Holley K.E. et al. Renal transplantation in Alport’s syndrome: anti-glomerular basal membrane glomerulonephritis in the allograft // Mayo Clin. Proc. 1982. Vol. 57. P. 35-43.

6. Jeraj K., Kim Y., Vernier R.L. et al. Absence of Goodpasture’s syndrome antigen in male patients with familiar nephritis //Am. J. Kidney Dis. 1983. Vol. 2. P. 626-629.

7. Shah B., First M.R., Mendosa N.C. et al. Alport’s syndrome risk of glomerulonephritis induced of antiglomerular basement membrane antibody after renal transplantation // Nephron. 1988. Vol. 50. P. 34-38.

8. Byrne M.C., Bydisavijevic M.N. Fan Z. et al. Renal transplant in patients with Alport’s syndrome // Am. J. Kidney Dis. 2002. Vol. 39. P. 769-775.

9. Каабак М.М., Сандриков В.А., Рагимов А.А. Анализ выживания почечного аллотрансплантата по данным регистра Российского диализного общества и возможные пути улучшения отдаленных результатов // Вестн. трансплантол. и искусственных органов. 2006. No 4. С. 31.

10. Горяйнов В.А., Каабак М.М., Молчанова Е.А. Плазмаферез для лечения реперфузионной травмы при пересадке почки, Влияние на ближайшие и отдаленные результаты // Вестн. РАМН. 2002. No 5. С. 43-45.

11. Каабак М.М., Горяйнов В.А., Зокоев А.К., Бабенко Н.Н. и др. Десятилетний опыт применения раннего плазмафереза после пересадки почки // Вестн. трансплантол. и искусственных органов. 2009. Т. 11, No 1. С. 28-33.

12. Горяйнов В.А., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Зокоев А.К. и др. Аллотрансплантация родственных почек у детей // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2008. No 6. С. 58-62.

13. Kaabak M.M., Babenko N.N., Zokoev A.K., Samsonov D.V. et al. Alemtuzumab induction in pediatric kidney transplantation // Pediatr. Transplant. 2013. Vol. 17, N 2. P. 168-178.