Анализ осложнений транспапиллярных вмешательств
Резюме Проанализированы результаты 1028 эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 575 больных с доброкачественной и злокачественной патологией панкреатобилиарной области. Постманипуляционные осложнения возникли в 31 случае и составили 2,9% с летальностью в 1 (0,09%) случае. Анализ осложнений проводили по периодам деятельности с учетом внедрения наиболее значимых профилактических и лечебных мероприятий. Разработанный комплекс профилактических и лечебных мероприятий позволил снизить количество осложнений с 8,5% в 2007-2008 гг. до 1,2% в 2014-2015 гг. Ведущими мероприятиями, влияющими на безопасность транспапиллярных вмешательств, стали опыт врача, включение в предоперационный диагностический алгоритм эндосонографии, стентирование желчного и главного панкреатического протоков, уменьшение длительности оперативного вмешательства и увеличения количества этапов операции.
Ключевые слова:постманипуляционные осложнения, транспапиллярные вмешательства, профилактические и лечебные мероприятия
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 51-56.
Смомента первого выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) в 1968 г. W.S. McCune и соавт. и первой эндоскопической папиллосфинктеротомии в 1973 г. M. Classen и L. Demling (ФРГ) и K. Kawai (Япония) проблема профилактики осложнений транспапиллярных вмешательств в связи с широким распространением и увеличением количества данного вида операций остается актуальной и в настоящее время. Избежать осложнений не удается, даже если процедуры выполняются опытными специалистами. Частота их развития, несмотря на внедрение новых моделей операционных дуоденоскопов и инструментов, остается стабильно высокой и составляет 0,8-20% с летальностью в 1,5-2% [1-4].
Постманипуляционным осложнениям уделяется пристальное внимание в связи с относительно высоким риском развития угрожающих жизни состояний, летальных исходов, инвалидизации больных, удлинению сроков госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию [5].
Наиболее частыми осложнениями транспапиллярных вмешательств являются панкреатит, кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки, вклинение корзины с конкрементом в общий желчный проток, холангит.
ЭРХПГ-индуцированный панкреатит варьирует с частотой от 0,8 до 40% с типичным показателем в 5% [6, 7]. Вторым по частоте в структуре осложнений после эндоскопических транспапиллярных вмешательств является кровотечение из папиллотомической раны. Оно встречается в 0,6-14,5% случаев, при этом летальность достигает 0,03% [8]. Редким, но опасным осложнением транспапиллярных вмешательств является ретродуоденальная перфорация. Доля перфораций ретродуоденальной складки, по данным литературы, составляет 1,3%, летальность достигает 0,1-18% [9]. Ретродуоденальная перфорация наблюдается при продолжении разреза за важный анатомический ориентир - первую поперечную складку, а также в том случае, когда более 2/3 режущей струны папиллотома находится в просвете холедоха, особенно в момент диатермокоагуляции верхней трети продольной складки.
Отдельно выделим позицию, которая во многих публикациях рассматривается как осложнение эндоскопической литоэкстракции - вклинение корзины с конкрементом в общий желчный проток, встречающееся в 5-20% операций и требующее открытой хирургической операции [10].
Замыкает группу наиболее часто развивающихся осложнений - холангит с частотой развития 1-3% с последующим возможным развитием внутрипеченочных абсцессов и сепсиса. Причины воспалительного процесса во вне- и внутрипеченочных протоках - неполная санация желчных протоков, особенно при проведении вмешательств на фоне механической желтухи, и неправильная обработка эндоскопов и инструментов. Клинические проявления холангита развиваются в течение первых 24 ч после вмешательства [11, 12].
Основные направления предупреждения и снижения риска постманипуляционных осложнений включают разработку рациональной техники ЭРХПГ с учетом факторов риска, активный контроль состояния пациента после процедуры и раннюю комплексную медикаментозную профилактику [13-17].
Цель работы - провести анализ постманипуляционных осложнений по периодам деятельности с учетом внедрения наиболее значимых профилактических и лечебных мероприятий.
Материал и методы
В 2007-2015 гг. 575 больным (189 мужчин и 386 женщин) в возрасте от 33 до 86 лет было выполнено 1028 ретроградных транспапиллярных вмешательств (папиллосфинктеротомия, литотрипсия, литоэкстракция, баллонная дилатация стриктур, стентирование общего желчного и главного панкреатического протоков, вирсунготомия, назобилиарное дренирование, удаление мигрировавших в проток стентов).
При доброкачественной патологии (стенозы большого дуоденального сосочка (БДС), стриктуры терминального отдела холедоха, стриктуры холедоха, холедохолитиаз, хронический и острый панкреатит) панкреатобилиарной области выполнено 796 (77%) вмешательств.
При злокачественной патологии (рак головки поджелудочной железы, протоков и БДС, метастазы в лимфатические узлы ворот печени) панкреатобилиарной области выполнено 232 вмешательства, что составило 23%.
Механическая желтуха имела место у 97 (17%) больных, которым выполнено 402 операции. У 62 (10,7%) больных имела место клиника гнойного холангита.
Перед проведением транспапиллярных вмешательств проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, эндоскопическую ультрасонографию, эндоскопическую ретроградную холангиографию, компьютерную томографию органов брюшной полости, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, пациентов осматривал и консультировал кардиолог.
Для проведения эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной области использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus. Для проведения транспапиллярных вмешательств использовали эндоскопическую видеосистему Olympus V-70 с терапевтическим видеодуодено- скопом TJF-V70 с диаметром инструментального канала 4,2 мм и рентгенодиагностический цифровой аппарат стеноскоп 6000 CCD (General Electric).
Результаты
Постманипуляционные осложнения наблюдались в 31 случае из 1028 транспапиллярных вмешательств и составили 2,9% с летальностью 1 (0,09%) случай. Количество и виды постманипуляционных осложнений представлены в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
Пожалуй, самыми частыми осложнениями постманипуляционных вмешательств являлись острые панкреатиты, в том числе панкреонекрозы, диагностированные после 14 (1,36%) вмешательств.
Для проведения сравнительного анализа различных видов осложнений после транспапиллярных вмешательств мы выделили 3 периода деятельности (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Первый (начальный) - с 2007 по 2008 г. За этот период выполнено 129 операций, диагностировано 11 (8,5%) осложнений.
Второй период - с 2009 по 2011 г. За этот период выполнено 351 операция, диагностировано 12 (3,4%) осложнений.
Третий период - с 2012 по 2015 г. За этот период выполнено 548 операций, диагностировано 7 (1,2%) осложнений.
Так, при анализе постманипуляционных осложнений в различные периоды деятельности отмечено умеренное снижение частоты таких видов осложнений, как кровотечение, острый панкреатит, холангит во втором периоде по сравнению с первым периодом и значительное снижение аналогичных показателей в третьем периоде по сравнению как с первым, так и со вторым периодами деятельности. В третьем периоде деятельности отсутствуют осложнения, обусловленные сопутствующей соматической патологией (инсульт, инфаркт миокрада). Единственным показателем с отрицательной динамикой является такой вид осложнения, как миграция билиарного стента в общий желчный проток. В первую очередь это связано как с малым количеством выполненных стентирований общего желчного протока в первом периоде деятельности, так и с расширением показаний к стентированию желчных путей во втором периоде деятельности, несоблюдением пациентами графика контрольных осмотров и необоснованными попытками санации инкрустированных стентов из-за отсутствия соответствующего опыта.
Для первого периода деятельности большое количество диагностированных осложнений можно объяснить ведущим фактором - отсутствием необходимого опыта оперирующего эндоскописта с позиций технической оснащенности и тактического подхода в зависимости от выявленной патологии. Большому количеству осложнений способствовали следующие манипуляции:
- контрастирование протоковой системы из ампулы БДС из-за отсутствия высокоинформативных уточняющих видов диагностических исследований;
- частое попадание струны, канюли или папиллотома в главный панкреатический проток без проведения аспирационной пробы и последующих превентивных мероприятий;
- необоснованная агрессивная гемостатическая терапия с использованием инфильтрационного гемостаза или коагуляции кровоточащих сосудов при кровотечении первой и второй степени активности;
- многократные безуспешные попытки канюляции ампулы БДС с последующим запоздалым проведением атипичной папиллотомии, приводящие к травме тканей большого дуоденального сосочка.
В этот период деятельности отсутствовала соответствующая предоперационная подготовка с целью снижения ферментативной активности поджелудочной железы и адекватной релаксации кишечника, длительность операции достигала 120 мин. Отмечено стремление одномоментного разрешения клиники механической желтухи с увеличением длины папиллотомического разреза на первом сеансе лечебной ЭРХПГ, которое приводило к осложнениям: кровотечению, холангиту, острой сердечной недостаточности. На этот период приходится единственный летальный исход от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Основным критерием разграничения периодов стали ключевые, на наш взгляд, профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение транспапиллярных осложнений.
Так, во втором периоде (2009-2011 гг.) весомый вклад в снижение количества постманипуляционных осложнений сыграло внедрение в клиническую практику эндосонографии, которая вместе с дуоденоскопией вошла в стандарт алгоритма предоперационной диагностики больных с патологией панкреатобилиарной области. Перед проведением эндоскопического оперативного лечения для данных видов исследований стояли следующие задачи:
- оценка состояния и характера изменений поджелудочной железы, внепеченочных желчных путей, двенадцатиперстной кишки;
- выявление анатомо-топографических особенностей зоны операционного доступа;
- определение дальнейшей тактики лечения.
Проведение эндосонографии позволило полностью упразднить контрастирование протоковых систем с диагностической целью, а также на 25% снизить число плановых эндоскопических транспапиллярных вмешательств из-за немалого (до 35%) количества ложноположительных результатов лучевых методов исследований. Однако стоит отметить, что метод эндосонографии является сложным диагностическим методом, требующим специальной подготовки для квалифицированной интерпретации находок. Так, мы наблюдали 2 случая постманипуляционного отечного панкреонекроза у молодых женщин вследствие эндосонографической гипердиагностики холедохолитиаза.
В 2009-2011 гг. были расширены показания для стентирования желчных путей в группе больных с доброкачественной патологией панкреатобилиарной области, особенно со сложными анатомотопографическими изменениями, затрудняющими доступ в желчные пути (после резекции желудка по Бильрот II, интрадивертикулярном расположении БДС). Выполнение 150 стентирований желчных путей позволили предупредить развитие клиники постманипуляционного панкреатита в 98,7% случаев.
В этот же период у 8 больных внедрена и успешно выполнена методика комплексного лечения тубулярных папиллостенозов 3 степени при наличии холецистолитиаза. Так, при невозможности ретроградной селективной катетеризации желчного протока для исключения дальнейших неконтролируемых манипуляций в области БДС выполняли лапароскопическую холецистэктомию с дренированием холедоха по Пиковскому. Через 4-5 дней после лапароскопической холецистэктоми выполняли очередной этап лечебной ЭРХПГ, во время которой через дренаж, установленный в холедох через пузырный проток, вводили физиологический раствор, окрашенный метиленовым синим. Искусственно создаваемая билиарная гипертензия позволила верифицировать устье холедоха и успешно разрешить папилолостеноз.
Изменилось отношение и к кровотечениям из папиллотомического разреза первой и второй степени активности. Выполняли внутримышечное введение дицинона 4,0 мл и орошение холодным физиологическим раствором верхних краев раны с последующей экспозицией в течение 15 мин. В 90% случаев выжидательная тактика была оправданна и позволяла продолжить операцию. При продолжающемся кровотечении и формировании гемотампонады в области БДС выполняли инфильтрацию подслизистого слоя сосудосуживающими препаратами, стентирование желчных путей с удалением кровяных сгустков. Для предотвращения кровотечений у пациентов с клиникой механической желтухи вмешательства проводили после оценки степени нарушения свертывающей системы крови и предоперационной гемостатической терапии.
Мероприятиями, предупреждающими развитие таких грозных осложнений, как острая сердечно-сосудистая недостаточность и инсульт, стали сокращение длительности оперативного вмешательства до 40-45 мин во втором периоде и до 30 мин в третьем периоде деятельности и обязательная предварительная консультация кардиолога у лиц старше 50 лет.
В качестве предоперационной подготовки стали применять октеротид для угнетения экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшения протеолиза и внутрипротокового давления. Во избежание проявления нежелательного эффекта октреотида в виде увеличения базального давления и частоты сокращений сфинктера Одди на весь период лечения использовали бускопан в виде ректальных свечей.
При гнойном холангите выполняли наружное дренирование желчных путей с проведением бактериологического посева желчи. Длительная санация желчных путей в сочетании с интенсивными реанимационными мероприятиями позволила у 2 пациентов разрешить клинику восходящего холангита и сепсиса. Результат методики папиллодилатации, по результатам нашего небольшого опыта, выглядит противоречиво. В 3 из 10 баллонных папиллодилатаций (30%) вмешательство осложнилось развитием острого панкреатита, в результате чего мы отказались от дальнейшего проведения данного вида операций.
При развитии клиники острого постманипуляционного панкреатита на 2-е сутки выполняли экстренное стентирование главного панкреатического протока, что позволило у 7 больных предупредить развитие панкреонекроза.
Активно проводимое в 20% случаев стентирование главного панкреатического протока стало ведущим профилактическим мероприятием третьего периода деятельности, позволившее снизить количество острых панкреатитов до 0,5%. С 2012 по 2015 г. стентирование главного панкреатического протока было выполнено во всех случаях прогнозируемого высокого риска развития осложнений:
- при попадании канюли или папиллотома в главный панкреатический проток, сопровождавшихся возникновением болевого синдрома, особенно у женщин, в сочетании с признаками папиллостеноза, интрадивертикулярного расположения БДС, ЭРХПГ-индуцированного панкреатита в анамнезе;
- при тонкой септе между устьями холедоха и панкреатического протока с целью их разграничения и удобства последующей селективной канюляции общего желчного протока.
При наличии крупных конкрементов (от 15 до 30 мм в диаметре) мы прибегали к практике искусственного вклинения корзины с конкрементом в желчный проток и дробления конкрементов с использованием аварийного устройства под рентгенологическим контролем. За 2007-2015 гг. данным способом успешно без осложнений и конверсии на лапаротомию выполнено 54 литотрипсии.
Ни разу при развитии постманипуляционных осложнений не потребовалось открытой операции. Так, в одном случае ретроградной перфорации сформировавшийся абсцесс забрюшинного пространства, успешно излечен двухкратной пункцией полости под ультразвуковым контролем. В другом случае перфорация осложнилась тотальной эмфиземой подкожной клетчатки, была излечена с помощью интенсивной консервативной терапии с выпиской пациентки на 8-е сутки после операции. Случай перфорации холедоха после бужирования средней короткой рубцовой стриктуры купирован установкой билиарного стента. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение из кардиоэзофагеального надрыва излечено эндоскопически. Надо отметить, что в 3,3% (5 из 150 стентирований) случаев миграции стентов последние были успешно удалены эндоскопическим путем.
Заключение
Анализ динамики снижения постманипуляционных осложнений по периодам деятельности позволил выделить ведущие профилактические и лечебные мероприятия, обеспечивающие безопасность выполнения транспапиллярных вмешательств.
Литература
1. Дерябина Е.А., Братникова Г.И., Васильев А.В. Повышение безопасности лечебных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий у больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей // Мед. визуализа- ция. 2010. No 2. С. 73-80.
2. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уружумцева Г.А. и др. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хир. гепатологии. 2010. No 1. С. 9-18.
3. Jeurnink S.M., Siersema P.D., Steyerberg E.W. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge // Surg. Endosc. 2011. Vol. 25, N 9. P. 2892-2900.
4. Costamagna G., Tringali A., Shah S. K. et al. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk factors for recurrence // Endoscopy. 2002. Vol. 34, N 4. P. 273-279.
5. Манцеров М.П., Мороз Е.В. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке // РЖГГК. 2007. No 3. С. 14-23.
6. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study// Gastrointest. Endosc. 2001. Vol. 54. P. 425-434.
7. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P.A. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis // Endoscopy. 2003. Vol. 35, N 10. P. 830-834.
8. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей. М. : Видар, 2009. 568 с.
9. Kahaleh М., Freeman М. Prevention and management of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications // Clin. Endosc. 2012. Vol. 45. P. 305-312.
10. Ревякин В.И., Василенко К.В. Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках // Эндоскоп. хир. 2010. No 4. С. 30-33.
11. Бурдюков М.С. Диагностическая и лечебная эндоскопия при опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны : Авто- реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 30 с.
12. Anderson M.A., Fisher L., Jain R. et al. Complications of ERCP. ASGE Standards of Practice Committee // Gastrointest. En- dosc. 2012. Vol. 75, N 3. P. 467-473.
13. Dumonceau J.M., Andriulli A., Deviere J. et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis // Endoscopy. 2010. Vol. 42, N 6. P. 503-515.
14. Tsuchiya T., Itoi T., Sofuni A. et al. Тemporary pancreatic stent to prevent post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a preliminary, single-center, randomized controlled trial // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2007. Vol. 14. P. 302-307.
15. Kawaguchi Y., Ogawa M., Omata F. et al. Randomized con- trolled trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroen- terol. 2012. Vol. 18, N 14. P. 1635-1641.
16. Elmunzer B.J., Scheiman J.M., Lehman G.A. et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366. P. 1414-1422.
17. Lazaraki G. Prevention of post ERCP pancreatitis: an overview // Ann. Gastroenterol. 2008. Vol. 21, N 1. P. 27-38.