Лечение протезного эндокардита с использованием аортально-митрального гомографта

Резюме

Описано успешное применение биологического митрально-аортального гомографта в виде моноблока в лечении протезного эндокардита 2 клапанов у пациента с выраженным разрушением корня аорты и митрально-аортального контакта.

Ключевые слова:протезный эндокардит, аортально-митральный гомографт

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 70-72.

Частота возникновения инфекционного эндокардита протезированного клапана составляет 1-6% и в равной доле касается как механических, так и биологических протезов. По данным литературы, госпитальная летальность варьирует от 20 до 55%.

Кардиохирурги имеют большой арсенал клапанных протезов, однако при осложненных деструкциях и абсцессах фиброзного кольца вопрос выбора протеза остается открытым. Протезный инфекционный эндокардит после аортального и митрального протезирования с формированием обширного абсцесса корня аорты считается критической ситуацией.

При выраженном биклапанном инфекционном эндокардите использование аортально-митрального моноблока было предложено в качестве операции выбора протезного эндокардита [1].

Частота выполнения операций при данной патологии с использованием аортально-митрального гомографта невелика - в международной литературе описаны единичные случаи выполнения таких операций [2, 3].

В данном сообщении мы представляем случай лечения протезного эндокардита с использованием аортально-митрального гомографта.

Пациент А., 39 лет, поступил в отделение кардиохирургии Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ) (г. Астрахань) с жалобами на одышку, слабость, кашель, отеки нижних конечностей.

Из анамнеза: хроническая ревматическая болезнь сердца с 12 лет.

В 2008 г. выполнены протезирование аортального (АК) и митрального клапана (МК) механическими протезами "МИКС-23" и "МИКС-29", сближение папиллярных мышц петлей РТFE и протезирование трикуспидального клапана (ТК) биологическим протезом "БиоЛАБ-31".

Отметил ухудшение состояния за 8 мес до обращения в ФЦССХ, в декабре 2013 г. наблюдались транзиторная ишемическая атака (ТИА) с правосторонним гемипарезом с полным клиническим восстановлением и длительная лихорадка; лечился стационарно по поводу протезного эндокардита.

По данным трансторакальной эхокардиоскопии (ЭхоКС): конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) - 150 мл; конечный систолический объем (КСО) ЛЖ - 74 мл; фракция выброса (ФВ) (Simpson) - 50%. В проекции АК механический - протез "МИКС-23", амплитуда движения запирательных элементов ограничена, Pмакс. - 55 мм рт.ст., Pсредн. - 32 мм рт.ст. Регургитация транспротезная I-II степени (2 струи). На желудочковой поверхности протеза видны округлые подвижные образования (тромботические массы, вегетации) (рис. 1). В проекции МК - механический протез "МИКС-29", Pмакс. - 45 мм рт.ст., Pсредн. - 23 мм рт.ст. Регургитация транспротезная II степени (рис. 2). В трикуспидальной позиции - биологический протез "БиоЛАБ-31" с Pмакс. - 6 мм рт.ст. Транспротезная эксцентричная регургитация II степени. Парапротезных потоков не выявлено. Систолическое давление в легочной артерии - 65 мм рт.ст.

По данным трансэзофагеальной ЭхоКС: подвижные образования (тромботические массы, вегетации на протезе АК), в проекции некоронарного синуса определялся вскрывшийся абсцесс корня аорты размерами 1,4×0,8 см с регистрацией в нем кровотока.

На электрокардиографии (ЭКГ): фибрилляция предсердий с ЧЖС 74-121 в мин, гипертрофия миокарда ЛЖ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявило гепатоспленомегалию, диффузные изменения паренхимы печени, ультразвуковые признаки застоя в системе нижней полой вены, очаговые включения селезенки (старые инфаркты селезенки).

По данным лабораторных исследований: в клиническом анализе крови отмечено снижение уровней эритроцитов (3,27×1012), гемоглобина (86 г/л), гематокрита (27,5%), ускорение СОЭ - 70 мм/ч (по Вестегрену). Показатели иммунохи- миического профиля: pro BNP - 8855 пг/мл, прокальцитонин - 0,428 нг/мл. В микробиологических исследованиях крови микробного роста не выявлено.

Пациенту были выполнены репротезирование АК и МК аортально-митральным гомографтом ("Моноблок-24") (рис. 3), пластика МК опорным кольцом ("Мединж-26"), пластика по Альфиери, репротезирование ТК биологическим протезом ("Биомедика-33"). Время ишемии миокарда составило 3 ч 46 мин, время искусственного кровообращения - 4 ч 52 мин. Операция закончена при нормальных показателях гемодинамики с умеренной кардиотонической поддержкой. При контрольной трансэзофагеальной ЭхоКС к моменту окончания операции: в аортальной позиции гомографт с Pмакс на клапане 9 мм рт.ст., в митральной позиции - гомографт с пластикой опорным кольцом и пластикой по Альфиери, регургитация I степени, в трикуспидальной позиции - биологический протез.

Пациент был экстубирован через 48 ч после окончания хирургического вмешательства. Из особенностей раннего послеоперационного периода следует отметить умеренную сердечно-сосудистую недостаточность и субдуральную гематому левой гемисферы мозжечка, теменной области правого полушария головного мозга без выраженных клинических проявлений, не потребовавшей оперативного лечения.

Выполнены микробиологические исследования всех сред, а также посевы с удаленных протезов без микробного роста.

В удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшей реабилитации по месту жительства на 26-е сутки после операции. На момент выписки из клиники при контрольной трансторокальной ЭхоКС: КДО ЛЖ - 145 мл; КСО ЛЖ - 74 мл; ФВ(Simpson) - 49%; МК: Pмакс. - 13 мм рт.ст., Pсредн. - 3 мм рт.ст. недостаточность на митральном клапане - I степени. АК Pмакс. - 8 мм рт.ст., недостаточность на АК - 0-I степени. В проекции ТК - биологический протез ("Биомедика-33"), Pмакс - 2 мм рт.ст., регургитация на протезе ТК 0-I степени. Жидкости в полости перикарда и плевральных полостях нет. В лабораторных исследованиях: pro BNP - 832,8 пг/мл, прокальцитонин - 0,082 нг/мл.

На контрольном осмотре через 9 мес после операции пациент жалоб не предъявлял, выявлены симптомы хронической сердечной недостаточности на уровне I функционального класса.

При трансторакальной ЭхоКС положительная динамика: КДО ЛЖ - 100 мл; КCО ЛЖ - 45 мл; ИКCО - 25,3 мл/м2; КДР - 4,5 см; КCР - 2,8 см; ФВ (Simpson) - 55%;

Аорта на уровне синусов - 3,2 cм; восходящий отдел аорты - 3 см; на уровне дуги аорты - 2,6 см. АК: Pмакс. - 4 мм рт.ст. Регургитация I степени; пластика МК опорным кольцом ("Ме- динж-26"), пластика по Альфиери, dPмакс. - 18 мм рт.ст., эксцентрическая регургитация до I степени вдоль боковой стенки ЛП. В трикуспидальной позиции - биологический протез ("Биомедика-33"): dPмакс. - 6 мм рт.ст., регургитация I степени. Систолическое давление в легочной артерии - 32 мм рт.ст. Перикард и плевральные полости без особенностей.

По данным контрольной КТ грудной клетки: камеры сердца без дефектов контрастирования в просвете, правое предсердие умеренно расширено (4,5-5,3 см), левое предсердие (4,9-6,9 см), ствол легочной артерии - 3,5 см, аорта на уровне синусов Вальсальвы - 3,1 см, синотубулярное соединение 2,54 см, в дистальной части восходящего отдела до 3,36 см (рис. 4).

Данный случай демонстрирует успешное использование митрально-аортального гомографта в виде моноблока при хирургии протезного эндокардита 2 клапанов у пациентов с выраженным раз- рушением корня аорты и митрально-аортального контакта.

Литература

1. Obadia J.F., Henaine R., Bergerot C., Ginon I. et al. Monobloc aorto-mitral homograft or mechanical valve replacement: a new surgical option for extensive bivalvular endocarditis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 131. P. 243-245.

2. Amado-Cattaneo R. // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 66. P. 267-268.

3. Chocron S., Buklas D., Taberlet Ch., Kaili D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 84. P. e14-e16.