Успешное хирургическое лечение эхинококкоза левого желудочка сердца

Резюме

На основании собственного опыта представляем редкий случай эхинококкоза левого желудочка сердца. Выводы: для планирования операции рекомендуем выполнять магнитно-резонансную или компьютерную томографию сердца; интраоперационно обязательно проводить чреспищеводную эхокардиографию; всем пациентам после эхинококкэктомии из полости сердца обязательно назначать курс химиотерапии.



Ключевые слова:эхинококкоз сердца, диагностика, хирургическое лечение

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 73-76.

Сложность диагностики эхинококкоза состоит в отсутствии патогномоничных сим- птомов, на основании которых можно было бы заподозрить эхинококкоз. Поражение сердца составляет до 3,0% от всех локализаций эхинококкоза [1, 10, 11]. Основными методами диагностики являются эхокардиография (ЭхоКГ) и компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) сердца [7], что позволяет составить план операции с учетом анатомии сердца и локализации кист.

Наше сообщение иллюстрирует полиорганность патологии, сложность диагностики и тактику, а также возможность радикального хирургического лечения эхинококкоза при внутрисердечной локализации.

Больной К., 37 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в апреле 2015 г. с жалобами на ощущение сердцебиения, слабость, вялость, сухой кашель.

Из анамнеза: считает себя больным с 2012 г., когда, со слов пациента, стали появляться нарастающая слабость в левой руке, ноге, периодические приступы без потери и с потерей сознания. При обследовании на МРТ головного мозга выявлено множественное поражение: 3 кисты в правом полушарии головного мозга, в области центральных извилин в премоторной области, в левом полушарии головного мозга. Находился на стационарном лечении в клинике Шарите в Германии. Проводилась консервативная терапия с использованием альбендазола и дексаметазона. При динамической МРТ головного мозга роста кист в правом полушарии не отмечено, отмечалось увеличение кисты в левом полушарии головного мозга. В марте 2015 г. в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко удалены множественные эхинококковые кисты в обоих полушариях головного мозга (профессор А.А. Потапов). При контрольном ЭхоКГ и МРТ сердца обнаружены многокамерное кистозное образование в базальном переднем сегменте левого желудочка, кистозные образования в базальном и среднем переднебоковых сегментах ЛЖ в проекции прикрепления передней папилярной мышцы, киста в IVa сегменте печени. Поступил в ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для хирургического лечения.

МРТ: многокамерное кистозное образование в базальном переднем сегменте ЛЖ (3,3×2,7× 3,9 см). Кистозные образования в базальном (9 мм) и среднем переднебоковых сегментах ЛЖ в проекции прикрепления передней папиллярной мышцы (16×9 мм) (рис. 1).

МРТ брюшной полости: картина мелкого кистозного образования подкапсульно в IV сегменте печени, внебрюшинного кистозного образования слева.

Диагноз: Диссеминированный гидатозный эхинококкоз с поражением головного мозга, сердца, печени, брюшной полости, левой почки. Первичный источник диссеминации неясен. Состояние после операции от 16.03.2015: удаление множественных эхинококковых кист в обоих полушариях головного мозга. Левосторонний гемисиндром Эпилептиформный синдром.

Операция проведена 14.05.2015. Удалены множественные эхиноккоковые кисты из полости и миокарда левого желудочка (профессор С.Л. Дземешкевич). Операция доступом через продольную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии и боковой торакотомии. Поперечная аортотомия в восходящем отделе. Под правой коронарной створкой в межжелудочковой перегородке обнаружена эхинококковая киста размером 3×2 см, что подтверждалось данными чреспищеводной ЭхоКГ (рис. 2). В полость кисты введен глицерин. Экспозиция - 10 мин. Вскрыта киста, удалено 5 сколексов. Полость кисты промыта раствором глицерина и ушита. При ревизии эпикардиально обнаружены 2 эхиннококовые кисты на заднебоковой поверхности левого желудочка в 3 и 5 см от верхушки. В полость кист введен глицерин. Экспозиция - 10 мин. Вскрыта полость ближней к верхушке ЛЖ кисты. Удален 1 сколекс. Вскрыта полость кисты. Удалено 4 сколекса. Кисты ушиты одиночными швами на прокладках.

Аорта ушита непрерывным обвивным двурядным швом. Согревание пациента. Снят зажим с аорты. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно.

При выписке назначена специфическая химиотерапия в связи с оставшимися мелкими кистами в печени.

Обсуждение

Несмотря на возможности современной хирургии, одним из открытых вопросов является рецидив заболевания, который встречается у каждого третьего пациента после первичного вмешательства и у каждого второго после повторного вмешательства [10]. Именно поэтому мы рекомендуем в качестве дооперационной подготовки в обязательном порядке выполнять КТ/МРТ сердца и проводить интраоперационную чреспищеводную ЭхоКГ для контроля радикальности эхинококкэктомии.

Тактикой в отношении хирургии внутрикардиальных кист считаем эхинококкэктомию [4]. Для стерилизации полости вскрытой кисты наиболее выраженный антипаразитарный эффект в отношении протосколексов дает высококонцентрированный раствор глицерина, который имеет высокую активность даже при значительном разведении в отношении всех типов зародышевых элементов эхинококка и не обладает при этом токсичностью.

В вопросе о назначении химиотерапии при внутрисосудистой локализации мы придерживаемся мнения о строгом послеоперационном назначении препаратов. На фоне терапии всегда происходят гибель и деструкция стенок кисты, что может повлечь за собой ее разрыв и развитие таких грозных осложнений, как анафилактический шок и массивная эмболия [7, 12, 21].

Таким образом, при находке эхинококковой кисты любой локализации мы рекомендуем в обязательном порядке проводить ЭхоКГ для исключения внутрисердечной патологии, в качестве предоперационной подготовки выполнять КТ/МРТ для уточнения анатомической картины кист. При внутрисердечной локализации эхинококковых кист операцию следует выполнять в условиях ИК для качественной ревизии и удаления кист. Во время операции использовать чреспищеводную ЭхоКГ для контроля хода и радикальности операции. И только после выполнения внутрисердечной эхинококкэктомии в целях профилактики разрыва кист назначать пациенту профилактический курс химиотерапии.

Литература

1. Иванов В.А., Подчасов Д.А., Евсеев Е.П. и др. Успешное хирургическое лечение эхинококкоза сердца // Хирургия. 2011. No 4. С. 89.

2. Семенов И.И., Железчиков В.И., Беляев А.М. и др. Гидатидный эхинококк грудного отдела аорты // Хирургия. 1998. No 11. С. 66-68.

3. Травин И.О. Хирургия эхинококкоза сердца и легких : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2007.

4. Маликова М.С, Фролова Ю.В., Раскин В.В. и др. Сочетанное хирургическое лечение эхинококкоза сердца и легких в условиях искусственного кровообращения // Хирургия. 2012. No 2. С. 79

5. Шевченко Ю.Л., Мусаев Г.Х., Борисов И.A. и др. Эхинококкоз сердца // Хирургия. 2006. No 1. С. 11-16.

6. Ameli M., Mobarhan H.A., Nouraii S.S. Surgical treatment of hydatid cyst of the heart: reports of six cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 98. P. 892-901.

7. Di Bello R., Menendez H. Intracardiac rupture of hydatid cysts of the heart: A Study Based on Three Personal Observations and 101 Cases in the World Literature // Circulation. 1963. Vol. 27. P. 366-374.

8. Dighiero J., Canabal E. J., Agirre C. V. et al. Echinococcus disease of the heart // Circulation. 1958. Vol. 17. P. 127-132.

9. Dougenis D., Stavropoulos M., Patsalos C. et al. One stage surgical treatment of lung and liver hydatidosis. XVII International Congress of Hydatidology. Limassol, Cyprus, 1995; abstract book.

10. Giorgadze O., Nadareishivili A., Goziridze M. et al. Unusual recurrence of hydatid cysts of the heart: report of two cases and review of the clinical and surgical aspects of the disease // J. Cardiac. Surg. 2000. Vol. 15. P. 223-228.

11. Hazan E., Leblanc J., Robillard M. et al. Hydatid cyst of the right ventricle revealed by an acute complication: emergency exeresis with prosthetic replacement of the tricuspid valve // Chirurgie. 1970. Vol. 96. P. 257-260.

12. Kopp C.W., Binder T., Grimm M., et al. Left ventricular echinococcosis with peripheral embolization // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 1741-1742.

13. Miralles A., Bracamonte L., Pavie A. et al. Cardiac echinococcosis: surgical treatment and results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. P. 184-190.

14. Morris L.D., Dykes P.W., Marriner S. et al. Albendazole - objective evidence of response in human hydatid disease // JAMA. 1985. Vol. 253. P. 2053-2057.

15. Malmejac J., Hovel J., Metras D. et al. Hydatid cyst of the heart // Chirurgie. 1970. Vol. 96. P. 261-267.

16. Perez-Gomez F., Duran H., Taames S. et al. Cardiac Echinococcosis: clinical picture and complications // Br. Heart J. 1973. Vol. 35. P. 1326-1331.

17. Yekeler I., Kocak H., Aydin E.N. et al. A case of cardiac hydatid cyst localized in the lungs bilaterally and on anterior wall of right ventricle // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. Vol. 41. P. 261-263.

18. Vestri A., Nigri A., Massi L. et al. Electrocardiographic picture of myocardial infract during echinococcosis of the heart // Boll. Soc. Ital. Cardiol. 1972. Vol. 17. P. 752-754.

19. Unlu Y., Ceviz M., Karaoglanoglu N. et al. Arterial embolism caused by a ruptured hydatid cyst in the heart: report of a case // Surg. Today. 2002. Vol. 32. P. 989-991.

20. Urquia M., Garrido J., de los Arcos E. et al. Hidatidosis del septo interventricular // Rev. Clin. Esp. 1975. Vol. 138. P. 521-527.

21. Uysalel A., Aral A., Atalay S. et al. Cardiac echinococcosis with multivisceral involvement // Pediatr. Cardiol. 1996. Vol. 17. P. 268-270.