Одномоментное хирургическое лечение больного раком ободочной кишки с аневризмой восходящего отдела и дуги аорты

Успешное выполнение симультанной операции в объеме гемиколэктомии, протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты по методике Bentall-DeBono с экзопротезированием дуги аорты стало причиной данной публикации.

Anamnesis morbi

Пациент Ф., 60 лет, из-за появления болей в животе в ноябре 2014 г. обратился сначала в поликлинику по месту жительства, а затем в областной онкодиспансер г. Южно-Сахалинска, где при обследовании была выявлена опухоль ободочной кишки. Однако при подготовке к хирургическому лечению по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) от 23.12.2014 была выявлена аневризма восходящего отдела и дуги аорты со стенозом аортального клапана. Учитывая тяжелую сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, больной направлен в ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина".

По результатам проведенного обследования в поликлинике ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" у пациента был подтвержден рак печеночного изгиба ободочной кишки (гистологическое заключение No 4154/2015 от 10.02.2015 - аденокарцинома), осложненный стенозом и токсико-анемическим синдромом (гемоглобин - 9 г/дл), без отдаленных метастазов. При обследовании в специализированной кардиологической клинике по данным ЭхоКГ (24.02.2015) также подтвержден диагноз аневризмы восходящего отдела и дуги аорты со стенозом аортального клапана (пиковый градиент - 87 мм рт.ст.) и кальцинозом IV степени. Данные коронарографии и аортографии (26.02.2015) патологии не выявили. Учитывая осложненное течение опухоли ободочной кишки, а также наличие сочетанной аневризмы восходящего отдела и дуги аорты со стенозом аортального клапана, пациент был госпитализирован в торакальное отделение НИИ КО ФГБНУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" для выполнения симультанной операции.

Anamnesis vitae

Профессиональные вредности и прочие неблагоприятные факторы на протяжении всей трудовой деятельности в качестве слесаря пациент отрицал. Женат, двое детей. Курил на протяжении 25 лет, спиртным не злоупотреблял. В анамнезе была аппендэктомия в 1974 г. Из сопутствующих заболеваний обращала на себя внимание эпилепсия, по поводу которой больной постоянно принимал депокин. Опухолевые заболевания у родственников пациент отрицал.

При поступлении в торакальное отделение общее состояние больного средней тяжести. Пациент предъявлял жалобы на периодические давящие боли в области сердца при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца, в течение предшествующих 6 мес отмечал 4 эпизода предобморочных состояний. Помимо этого больного беспокоили периодические спастические боли в животе, запоры и слабость.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены и не изменены. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная, частота дыхательных движений 18/мин. В легких при аускультации дыхание проводилось во все отделы без хрипов. Пульс 75/мин, ритмичный, артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт.ст. При аускультации выслушивался грубый систолический шум на аорте. Периферических отеков нет. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации мягкий во всех отделах, слабоболезненный в правой мезогастральной области, симптомы раздражения брюшины не определялись. Печень не увеличена. Выслушивалась активная кишечная перистальтика. Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая без дополнительных обра- зований, сфинктеры тоничны, предстательная железа не увеличена, мягкоэластичной однородной структуры.

В общем анализе крови обращало на себя внимание снижение гемоглобина до 8,3 г/дл, другие показатели, включая биохимический анализ крови, коагулограмму и общий анализ мочи, были в пределах нормы.

При инструментальном обследовании

По данным электрокардиограммы (ЭКГ) ритм синусовый, AV-блокада I степени, электрическая ось сердца отклонена влево, ЧСС 90/мин. При су- точном ЭКГ-мониторировании - основной ритм синусовый, максимальная ЧСС 97/мин, минимальная - 56, средняя - 71/мин. Зарегистрированы 241 желудочковая экстрасистола и 22 наджелудочковые экстрасистолы, 25 эпизодов мерцательной аритмии с максимальной длительностью 2 мин и максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) 94/мин.

При ЭхоКГ: левое предсердие - 45 мм, левый желудочек: конечный систолический объем - 52 мл, конечный диастолический объем - 124 мл, ударный объем - 71 мл, фракция выброса (ФВ) - 58%. Аортальный клапан: кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо (ФК), митрально-аор- тальный контакт. ФК - 30 мм, пиковый градиент - 87 мм рт.ст., средний градиент - 51 мм рт.ст. Митральный клапан: створки подвижные, кальциноз основания передней створки, ФК 34 мм, регургитации I степени.

По данным рентгеновского исследования толстой кишки методом двойного контрастирования и колоноскопии на уровне печеночного изгиба определялась изъязвленная опухоль протяженностью 7,7 см, суживающая просвет до 1,7 см.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с внутривенным усилением, рентгеновском исследовании легких отдаленные метастазы не выявлены.

На электроэнцефалограмме на фоне диффузных изменений биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками активации срединных структур была зафиксирована пароксизмальная активность с акцентом в правой теменно-затылочной области. Неврологом рекомендован прием депокина по 1 таблетке 2 раза в день.

По результатам спирометрии легочные объемы в норме, обструкции нет, умеренное (I степени) снижение резервов вентиляции легких.

Учитывая наличие у пациента 2 конкурирующих заболеваний: рака толстой кишки, осложненного стенозом, токсико-анемическим синдромом, и стеноза аортального клапана с аневризмой восхо- дящего отдела и дуги аорты, а также функционально сохранный статус больного по другим органам и системам, принято решение о выполнении симультанной операции.

Больной оперирован 2 апреля 2015 г. в объеме гемиколэктомии справа, протезировании аортального клапана и восходящего отдела аорты с реимплантацией устья правой и левой коронарных артерий в протез.

На первом этапе запланировано выполнение онкологической операции для определения резектабельности опухоли и исключения развития кровотечения из изъязвленной опухоли ободочной кишки во время кардиохирургического оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения (ИК).

После верхнесрединной лапаротомии при ревизии была выявлена стенозирующая опухоль пе- ченочного изгиба ободочной кишки до 5 см в диаметре без признаков диссеминации опухолевого процесса. После мобилизации правой половины ободочной кишки произведена гемиколэктомия справа с формированием илеотрасверзоанастомоза "бок в бок" (рис. 1).

После тщательного гемостаза и дренирования брюшной полости лапаротомная рана была ушита.

Вторым этапом проведена полная продольная срединная стернотомия, перикардиотомия. Диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы составил 55 мм, диаметр восходящей аорты на уровне синотубулярного гребня - 60 мм, а на уровне брахиоцефального ствола - 50 мм (рис. 2).

Аппарат ИК был подключен по схеме "полые вены-дуга аорты". Спонтанное охлаждение больного. Аорта пережата перед брахиоцефальным стволом. Вскрыт просвет восходящей аорты (рис. 3).

Стенки аорты резко истончены. Правая коронарная артерия была представлена 3 устьями. Проведена антеградная селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором консол. При ревизии аортальный клапан анатомически и функционально двухстворчатый, створки асимметричны, неподвижны. Определялся кальциноз аортального клапана IV степени с переходом на стенку левого желудочка и корень аорты, фиброзное кольцо и переднюю створку митрального клапана. Произведены иссечение створок и декальцинация фиброзного кольца аортального клапана (рис. 4).

Выполнена декальцинация основания передней створки митрального клапана. При выполнении декальцинации полностью удалено фиброзное кольцо аортального клапана. В результате удаления крупного кальцината (1,5×2 см) образовался дефект в области аортально-митрального контакта. Произведена пластика зоны дефекта заплатой из перикарда 2×2 см с частичным покрытием декальцинированной области аортально-митрального контакта (с целью снижения риска эмболии). В фиброзное кольцо аортального клапана имплантирован клапансодержащий кондуит St.Jude No 25 17 П-образными швами на тефлоновых прокла ках изнутри левого желудочка нитью этибонд 2/0 (рис. 5).

Поочередно в бок протеза имплантированы устья левой и правой коронарных артерий по методике Bentall (рис. 6).

Рис. 6. Имплантация устья правой (А) и левой (Б) коронарных артерий в протез

Сформирован дистальный анастомоз протеза с аортой непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Пуск по реконструкции. Выполнено экзопротезирование дуги аорты манжетой протеза, предварительно надетой на протез аорты (рис. 7).

Сформирован дистальный анастомоз протеза с аортой непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Пуск по реконструкции. Окончание ИК. Выполнено экзопротезирование дуги аорты манжетой протеза, предварительно надетой на протез аорты (рис. 7).

Стандартное завершение операции. Протез укрыт аневризматическим мешком (рис. 8). Длительность ИК составила 130 мин, ишемии миокарда - 113 мин. Суммарная длительность симультанной операции составила 7 ч 20 мин, кровопотеря - 2,5 л.

В качестве метода анестезии во время симультанной операции была выбрана общая анестезия, так как сочетанная сердечно-сосудистая патология ограничивала применение нейроаксиальных блокад любого вида. Вводная анестезия проводилась по методике атаралгезии (мидазолам 10 мг, фентанил 400 мкг), а поддерживающая анестезия ингаляционно севофлураном и внутривенным дробным введением фентанила. Дополнительно к стандартному набору мониторинга (инвазивное АД, ЧСС, ЭКГ в 12 отведениях, SatO2, нейромышечный мониторинг, энтропия, SPI) для адекватного контроля показателей центрального кровообраще- ния и подбора инфузионно-трансфузионной терапии и дозировок кардиовазотоников был установлен катетер в легочную артерию. При проведении правосторонней гемиколэктомии гемодинамика с тенденцией к умеренной артериальной гипотензии, которая купировалась дробным введением минимальных доз мезатона (550 мкг за 3,5 ч) и инфузией норадреналина в дозе 0,005-0,02 мкг/кг/мин. На сердечно-сосудистом этапе потребовалось добавление норадреналина в дозе 0,01-0,2 мкг/кг/мин, инфузии добутамина в дозе 2-8 мкг/кг/мин. На фоне коррекции гиповолемии, анемии, расстройств гемостаза (введение эритроцитной взвеси, тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы и протромплекса) состояние пациента стабилизировалось, синусовый ритм после ИК восстановился спонтанно, в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациент переведен без кардиовазотонической поддержки на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Общий объем инфузии составил 8900 мл, потерь - 4500 мл (диурез 2000 мл, кровопотеря - 2500 мл).

При поступлении в ОРИТ была продолжена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ритм ЭКС (установленного интраоперационно) с ЧСС 70 уд/мин (изолированная желудочковая стимуляция), среднее АД (АДср) 70 мм рт.ст. В состав инфузионной терапии был включен 20% раствор альбумина 200 мл/сут, что дало возможность сократить объем инфузии, поддерживать нормальные значения КОД (25-27 мм рт.ст.) и корригировать исходную гипоальбуминемию (28 г/л). Центральное венозное давление поддерживали на уровне 10±1 мм рт.ст., АДср - 79-86 мм рт.ст. Длительность ИВЛ составила 47 ч на фоне седации 1% пропофолом до 2 мг/кг/ч. На 2-е сут- ки был отмечен гипердинамический ответ сердца на устранение повышенного градиента давления на АК (АДср до 112 мм рт.ст.). На ЭКГ стал определяться AV-узловой ритм 93/мин, полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Введение эсмолола в дозе 15 мкг/кг/мин позволило снизить АДср до 80-85 мм рт.ст., ЧСС до 70-75/мин и поддерживать эти значения в течение 6 сут послеоперационного периода с последующим переводом больного на пероральный прием бисопролола 5 мг/сут. На 4-е сутки отмечено восстановление синусового ритма 69/мин, полная блокада ЛНПГ, AV-блокада I степени. Данная ЭКГ картина существенно не изменялась до момента выписки больного из ста- ционара. ЭхоКГ исследование показало ФВ=56%, индекс КДО ЛЖ 62 мл/м2, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ жизнеугрожающих нарушений ритма не зафиксировано.

Из особенностей раннего послеоперационного периода следует отметить геморрагическое отделяемое по дренажам до 550-700 мл в течение первых 5 сут, несмотря на отсутствие выраженных нарушений системы гемостаза (протромбиновое время не более 13 с, МНО=1,05-1,1, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) до 56,2 с, фибриноген 2-3 г/дл, тромбоциты 93-170×109/л).

Антикоагулянты были назначены на 6-е сутки после операции. Антибактериальная терапия с первых суток в ОРИТ включала дорипрекс 1,5 г/сут и метрогил 1,5 г/сут.

После перевода из реанимации в торакальное отделение послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании удаленного препарата (No 11863 от 03.04.2015) в толстой кишке обнаружено разрастание низкодифференцированной аденокарциномы, инвазирующей все слои стенки с выходом комплексов опухоли в прилежащую клетчатку, в 4 лимфоузлах метастазы аденокарциномы что соответствовало рТ3N2аМ0, IIIб стадии. В удаленном аортальном клапане волокнистая фиброзная ткань с гиалинозом с множественными очаговыми отложениями солей кальция.

В удовлетворительном состоянии пациент выписан из клиники на 20-е сутки после операции с рекомендациями наблюдения у кардиолога и проведения адъювантной химиотерапии по месту жительства.

Таким образом, современные возможности хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения позволили безопасно выполнить симультанную операцию при сочетании опухоли ободочной кишки с аневризмой грудной аорты и критическим стенозом аортального клапана. При этом пациент продолжает наблюдаться более 3 мес после операции в удовлетворительном состоянии без проявлений тяжелой сердечно-сосудистой патологии и прогрессирования рака ободочной кишки.