Проблема злокачественных новообразований при трансплантации почки в клинике

Резюме

Чтобы оценить эффективность лечения реципиентов аллогенных почек с новообразованиями нативных почек, был проанализирован клинический материал 5 пациентов с новообразованиями нативных почек. У 4 больных новообразования были диагностированы в различные сроки после пересадки почки. У 1 больного новообразования диагностированы на фоне хронической почечной недостаточности при проведении программного гемодиализа. Новообразования у оперированных больных были диагностированы через 0,56-48 мес после пересадки почки. 3 больным почки были пересажены от трупных доноров, 1 больному - от матери. У всех больных послеоперационный период прошел без осложнений. Все больные были обследованы через 12-118 мес (в среднем - 52,25±48,66 мес) после пересадки почки. Ни у одного при обследовании не обнаружены признаки рецидива опухоли или метастазы. Следовательно, реципиенты, послеоперационный период которых осложнился злокачественным новообразованием, могут быть успешно излечены.

Ключевые слова:онкология, трансплантология, почки

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 11-15.

Упациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) нередко развиваются различные осложнения воспалительного и гиперпластического характера. К числу осложнений гиперпластического характера относятся новообразования.

В связи с высокой выживаемостью реципиентов с трансплантированными почками de novo новообразования могут стать основной причиной ранней и отдаленной летальности, однако, как утверждают данные мировой литературы, у реципиентов аллопочек с новообразованиями могут иметь место и вполне благоприятные результаты. По данным мировой литературы, частота онкологических осложнений у реципиентов аллопочек в среднем составляет 0,35% [1, 2].

Мы проанализировали наш клинический материал по данному вопросу и представляем результаты этого анализа.

Материал и методы

В основу настоящей работы положен материал 632 операций пересадки почек, выполненных с апреля 2000 г. по сентябрь 2015 г. Новообразования в посттрансплантационном периоде наблюдались у 4 пациентов, следовательно, частота указанного осложнения на нашем материале составляет 0,63%. У 1 пациента злокачественные новообразования (почек, печени, толстой кишки) наблюдались еще до развития почечной недостаточности. Для оценки проведенного лечения мы оценивали выживаемость трансплантатов и реципиентов по критериям Каплана-Мейера.

Для проведения сравнительного анализа была взята контрольная группа из 29 пациентов. Поскольку в исследуемой группе были только мужчины, в контрольную группу были отобраны тоже только мужчины. Возраст пациентов варьировал от 35 до 63 лет (средний возраст - 45,62±7,93). Причины хронической почечной недостаточности (ХПН) представлены в табл. 1.

Из 29 пациентов умерли 3 (10,34%), были потеряны 2 (6,89%) аллотрансплантата.

У 4 пациентов злокачественные новообразования развились в различные сроки после пересадки почки. Возраст пациентов варьировал от 29 до 67 лет (средний возраст - 44,2±17,15). 3 пациентам почки были пересажены от трупного донора, 1 - от матери. Сведения о пациентах представлены в табл. 2.

Причины ХПН представлены в табл. 3.

Выживаемость реципиентов и трансплантатов представлена на рис. 2 и 3.

Описание истории болезни

П.М.Н., 1951 г.р. При обследовании по месту жительства были обнаружены новообразования в обеих почках. В 2005 г. выполнена правосторонняя нефрэктомия. 16.02.2006 пациент был оперирован по поводу опухоли левой почки, выполнена экстракорпоральная резекция верхнего полюса левой почки на фоне холодовой консервации, затем она была аутотрансплантирована. При очередном обследовании в аутопересаженной почке было обнаружено объемное образование (метастаз), в связи с этим было решено аутотрансплантат удалить, и 05.12.2007 была выполнена аутотрансплантатэктомия. Пациенту начато проведение программного гемодиализа. Одновременно он был включен в лист ожидания для выполнения ему пересадки трупной почки. 15.01.2008 пациенту сформирована артериовенозная фистула. В 2009 г. при обследовании у пациента обнаружена опухоль толстой кишки и печени. 27.07.2009 выполнена резекция толстой кишки с метастазом в печени и формированием толстокишечного анастомоза. 31.07.2009 развилась несостоятельность кишечного анастомоза, выведена раздельная колостома. Ведение пациента требовало проведения программного гемодиализа. Во время одного из сеансов гемодиализа состояние пациента стало резко ухудшаться, и 12.08.2009 он погиб от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Б.В.Б., 52 года. Диагноз: "Хронический гломерулонефрит. Терминальная стадия ХПН. Опухоль левой почки". 08.09.2015 пациенту выполнена левосторонняя нефрэктомия и аллотрансплантирована трупная почка. При морфологическом исследовании поставлен диагноз: "Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома III стадии по Фурману". Индукционная иммунодепрессия с помощью метилпреднизолона (1,0 г, 3 раза в сутки). В послеоперационном периоде была назначена плановая иммунодепрессия (медрол + майфортик + адваграф). Функция трансплантированной почки удовлетворительная. Креатинин крови на 13-е сутки после операции - 1,8 мг%. Признаков метастазирования нет, несмотря на то что пациенту продолжается проведение иммунодепрессивной терапии; срок наблюдения минимальный.

С.А.И., 33 года. Впервые обратился к врачу-урологу в 2006 г. в связи с жалобами на почечную колику. Консультирован в онкоцентре г. Москвы. При обследовании выявлены множественные объемные образования обеих почек. Пациенту было предложено оперативное лечение, от которого он отказался. 14.05.2010 больной был госпитализирован в отделение трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, а 29.05.2010 ему выполнена билатеральная нефрэктомия. При морфологическом исследовании удаленной почки выявлена капиллярная карцинома обеих почек.

26.05.2010 пациенту сформирована артериовенозная фистула и начато проведение программного гемодиализа. 21.10.2010 ему была трансплантирована трупная почка. Послеоперационный период протекал без осложнений. 24.09.2013 пациент был вновь госпитализирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для обследования. При осмотре у него обнаружена грыжа белой линии живота, по поводу которой он был оперирован 08.10.2013. Выполнена герниопластика по Сапежко. Послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время самочувствие пациента хорошее, функция трансплантированной почки удовлетворительная. При обследовании признаков метастазов и рецидива опухоли не обнаружено.

Р.Ю.М., 67 лет. Диагноз: "Терминальная стадия поражения почек в исходе двустороннего рака почек. Левосторонняя нефрэктомия выполнена в 2001 г. В 2009 г. удалена правая почка. 15.08.2011 проведена аллотрансплантация трупной почки. Трансплантат начал функционировать на 16-е сутки после пересадки, и 05.10.2011 уровень азотистых шлаков нормализовался. Пациент выписан в хорошем самочувствии и с удовлетворительной функцией пересаженной почки. Последнее обследование пациента проведено 09.04.2015. При обследовании выявлено, что самочувствие пациента и функция трансплантированной почки удовлетворительные; признаков рецидива опухоли и метастазов не обнаружено.

Г.Р.М., 34 года. Диагноз: "Хронический нефритический синдром. Терминальная стадия ХПН. Состояние при проведении программного гемодиализа с 02.07.2003". 11.06.1994 пациенту выполнена трансплантация трупной почки, которая функционировала в течение нескольких лет. В 2003 г. при ультразвуковом обследовании обнаружено объемное образование левой почки. 13.05.2003 выполнена левосторонняя нативная нефрэктомия. На рис. 1 представлен макропрепарат удаленной почки.

При гистологическом исследовании сделано следующее заключение: "Аденома левой почки". К этому времени наступило ухудшение функции трансплантированной почки. С 02.07.2003 начато проведение программного гемодиализа. 16.11.2005 пациенту выполнена пересадка почки от живого родственного донора (матери). По настоящее время функция трансплантированной почки удовлетворительная. При обследовании в отдаленные сроки после пересадки признаки метастазирования и рецидива опухоли не обнаружены.

Заключение

Данные литературы свидетельствуют о том, что злокачественные новообразования после трансплантации более агрессивны и являются основной причиной смерти реципиентов аллогенных почек. Отмечено также, что у реципиентов трансплантированных органов злокачественные новообразования встречаются в 15-30 раз чаще, чем в общей популяции. Злокачественная карцинома - наиболее часто встречающийся вид опухоли мочевых путей как собственных почек, так и трансплантированных [3-6].

Из 4 пациентов, у которых в различные сроки после пересадки были диагностированы новообразования нативных почек, в настоящее время живы все, трансплантаты функционируют удовлетворительно, и ни у кого из них при обследовании в отдаленные сроки после пересадки не обнаружены признаки рецидива опухоли или метастазы. Оценка выживаемости трансплантатов и реципиентов по Каплану-Мейеру показала, что ее величины были практически одинаковые в обеих группах (рис. 2, 3). Статистический анализ с использованием теста Гехана и логрангового теста показал, что различие между группами статистически недостоверно (р=0,57-0,70).

Таким образом, анализ нашего клинического материала показал, что проблема злокачественных новообразований нативных почек у реципиентов аллогенных почек может быть успешно решена.

Рис. 3. Выживаемость пациентов

Литература

1. Leveridge M., Musquera M., Ewans A., Cardella C., et al. Renal cell carcinoma in the native and allografted kidneys of renal transplant recipients. J Urol. 2011; Vol. 186 (1): 219-23.

2. Turner W.S., Goldsmith E.L., Witsell J.S. Human homotransplantations of normal and neoplastic tissue from same organ. J Urol. 1971; Vol. 105: 18.

3. Javaid M.M., Crowberry S., Olsburgh J. Advanced native kidney renal cell carcinoma in renal transplant recipients. Clin Nephrol. 2013; Vol. 91 (2): 154-60.

4. In O Sun, Yu Mi Ko, Sun Young Kim, Kyung Seon Park, Hong Soon Jung et al. Clinical characteristics and outcomes in renal transplant recipients with renal cell carcinoma in the native kidney. Korean J Inter Med. 2013; Vol. 28 (3): 347-51.

5. Penn I. Primary tumors before and after renal transplantation. Transplantation. 1995; Vol. 59 (4): 480-5.

6. Moudouni S.M., Tligoui M., Doublet J.D., Haab F., et. al. Nephron-sparing surgery for de novo renal cell carcinoma in allograft kidneys. Transplantation, 2005; Vol. 80 (6): 865-7.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»