Клиническая и экспериментальная хирургия

Меню

1 . 2016

Продольная резекция желудка при ожирении - результаты 5-летних наблюдений

Резюме

Продольная резекция желудка (ПРЖ) становится все более популярной операцией в Европе и Америке. По мнению многих специалистов, она имеет преимущества перед бандажированием желудка и, возможно, является разумной альтернативой гастрошунтированию. Тем не менее на сегодняшний день хирурги не достигли консенсуса в отношении технических деталей выполнения этой операции, отбора пациентов, эффективности при сахарном диабете типа 2, а главное - нет достаточного количества отдаленных (после 5 лет) наблюдений, позволяющих говорить о стабильности результатов ПРЖ. В РФ публикаций, посвященных результатам этой операции, не представлено.

Материал и методы. В Центре эндохирургии и литотрипсии с 2004 г. в качестве первичной бариатрической операции лапароскопическая ПРЖ была выполнена 263 пациентам в возрасте от 16 до 68 лет (средний возраст - 39,1 года), соотношение мужчины/женщины - 55/208, средняя масса тела (МТ) - 113,9 кг (от 81 до 171 кг), средний индекс массы тела (ИМТ) - 40,1 (30,1-59,5) кг/м2. Динамика потери МТ анализировалась в 5 группах в зависимости от исходного ИМТ. Операции выполняли по единой методике с созданием равномерно узкого желудочного рукава, калибровкой его просвета на зонде 32F и перитонизацией линии степлерного шва желудка на всем протяжении.

Результаты. Летальных исходов в периоперационном периоде не было. Частота ранних послеоперационных осложнений составила 4,2%, в том числе несостоятельность швов желудка - 6 (2,3%), кровотечение - 4 (1,5%), перигастральный абсцесс - 1 (0,4%). Среди перенесших ПРЖ спустя 1 год и более отслежено 92,7% пациентов. Во всей группе оперированных максимальная доля потери избыточной МТ составила 75,8% к концу первого - началу второго года и 65,2 и 63,9% соответственно к 3 и 5 годам. Процент потери избыточной МТ зависел от исходного ИМТ. Так, если у больных с ИМТ <35 кг/м2 (n=40) он составлял 96,5% к 9 мес после операции и сохранялся на уровне около 90% к 4 годам, то у больных со сверхожирением (ИМТ >50 кг/м2) (n=10) максимальный процент потери избыточной МТ не превышал 52% к 2 годам. В отдаленном периоде после операции 1 пациент умер от острой сердечной недостаточности неясного генеза. Среди побочных эффектов отмечены рефлюкс-эзофагит (5,7%) и развитие желчнокаменной болезни (2,7%). При этом 4 (1,5%) пациентам выполнен второй этап операции - билиопанкреатическое шунтирование, однако показания к повторным операциям в связи с недостаточным отдаленным эффектом ПРЖ имеются у многих пациентов. У 16,3% пациентов после операции выявлена железодефицитная анемия.

Заключение. ПРЖ - перспективная, в достаточной степени безопасная и эффективная операция при ожирении, которая может рассматриваться и как самостоятельная операция, и как первый этап более сложных бариатрических операций. Максимальный средний процент потери избыточной МТ после ПРЖ составил 75,8% через 12-18 мес после операции и зависел от исходного показателя ИМТ. У пациентов с исходным ИМТ <35 кг/м2 уже к концу первого года достигались показатели МТ, близкие к идеальным, что оправдывает применение ПРЖ у этой группы пациентов. При сверхожирении максимальные показатели потери массы тела отмечаются к 1,5 годам после операции, после чего наблюдается отчетливая тенденция к их ухудшению. Все пациенты - кандидаты на ПРЖ, особенно страдающие сверхожирением, должны быть предупреждены о возможном последующем этапе хирургического лечения при недостаточном результате или восстановлении МТ. Необходимо проводить дальнейшее изучение результатов ПРЖ в сроки наблюдения свыше 5 лет и сравнительную оценку с другими видами бариатрических операций.

Ключевые слова:ожирение, сверхожирение, продольная резекция желудка, лечение

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 27-37.

Продольная резекция желудка (ПРЖ) (син. рукавная резекция, sleeve gastrectomy) - сравнительно новая бариатрическая операция, впервые описанная как рестриктивный этап известной с 1988 г. операции - билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки - Biliopancreatic Diversion/ Duodenal Switch (BPD/DS) [1, 2]. Известно, что в 1990-х гг. при выполнении открытых BPD/DS у некоторых пациентов приходилось разделять технически сложные операции на этапы, ограничиваясь на первом этапе ПРЖ. Тем не менее хирурги, выполнявшие данные операции (G. Anthone, P. Marceau и др.), не акцентировали внимание на том, что ПРЖ может быть самодостаточной и, более того, инновационной операцией. С 2000 г. по мере освоения лапароскопической техники BPD/DS (M. Gagner) ПРЖ все чаще стала выполняться как заведомо первый этап операции у страдающих сверхожирением паци- ентов с высоким операционным риском. Выяснилось, что многие пациенты после ПРЖ снижали массу тела (МТ) настолько, что исчезала необходимость во втором этапе операции (шунтировании кишки) [3, 4].

За 2004-2009 гг. в мире было выполнено не- многим более 18 000 ПРЖ, что составило лишь 5,3% от общего количества бариатрических операций на тот период, однако в дальнейшем частота применения ПРЖ постепенно продолжала увеличиваться. По данным опроса российских бариатрических хирургов в 2011 г., ПРЖ занимала второе место в структуре бариатрических операций в России (33,9%), лишь немногим уступая по популярности бандажированию желудка (37,1%). Согласно результатам опроса, представленного H. Buchwald на Всемирном съезде IFSO в 2012 г., частота применения этой операции в мире в 2011 г. составила 27,8% [5]. Таким образом, ПРЖ за последние 3 года стала более популярной, чем бандажирование желудка.

Несмотря на то что ПРЖ в последние годы постоянно обсуждается на всех всемирных и региональных съездах и даже на специальных тематических мероприятиях (Summits, Consensus on Sleeve Gastrectomy), многие вопросы, связанные как с показаниями к этой операции, так и с техническими нюансами ее выполнения до сих пор не рассматриваются с единых позиций. Так, пока нет единого мнения в отношении того, какой диаметр желудочной трубки является оптимальным, следует оставлять или резецировать антральный отдел желудка, нужно ли перитонизировать линию шва желудка или укрывать ее другими многочисленными предложенными способами. Нет единого мнения и о месте этой операций в ряду других известных хирургических методик (бандажирование, гастро-шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, гастропликация и др.). Результаты сравнительных исследований в отношении коррекции МТ и сахарного диабета типа 2 после ПРЖ также достаточно противоречивы.

Достаточно неоднороден и контингент больных, перенесших ПРЖ: от сверхожирения до пациентов с индексом массы тела (ИМТ) <40 и даже <35 кг/м2. Результаты, полученные при анализе разнородных групп пациентов, не дают полного представления о возможностях данной операции как самостоятельного метода хирургического лечения. Спорным является и вопрос о применении ПРЖ у детей и подростков, а также у больных с сахарным диабетом типа 2 с небольшой избыточной МТ. И, пожалуй, наименее изучена тема, касающаяся отдаленных (10 и более лет) результатов ПРЖ, поскольку нет значимых когорт пациентов, которые могли бы быть прослежены в указанные сроки при отсутствии универсальных технических подходов к отбору пациентов на эту операцию.

Определенный скепсис в отношении отдаленных перспектив операции во многом связан и с тем, что на разных исторических этапах развития бариатрической хирургии предлагались подходы, которые, как тогда казалось, "могли положить конец эволюции рестриктивных операций на желудке" (цит. по: E. Mason), так как изучение их отдаленных результатов показало высокую частоту рецидивов ожирения в сроки после 5 и, особенно, после 10 лет. Так было с различными вариантами горизонтальной гастропластики, нерегулируемым бандажированием желудка и вертикальной гастропластикой.

Именно поэтому многие авторы осторожно рас- сматривают ПРЖ лишь как этап хирургического лечения больных ожирением, и в этом смысле эта операция действительно может быть универсальной на первом этапе с учетом возможности последующей конверсии в другие виды операций при необходимости. При этом до конца не определен оптимальный выбор последующего этапа хирургического лечения: гастрошунтирование, BPD/DS, пликация и т.д.

Цели исследования. В данной статье мы проанализировали собственный опыт применения лапароскопической ПРЖ у больных с различными степенями ожирения при единой методике выполнения операции и на основе оценки результатов в группах, однородных по ИМТ. Другими целями исследования стали оценка эффективности и безопасности ПРЖ, анализ частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений и возможных побочных явлений. Предмет нашего специального изучения - оценка вероятности развития различных вариантов анемий в отдаленном периоде после ПРЖ.

Материал и методы

С 2004 г. по август 2014 г. в ЗАО "Центр эндохирургии и литотрипсии" (г. Москва) операция лапароскопической ПРЖ в качестве первичной бариатрической операции была выполнена 263 пациентам, из них 240 - с 2010 по 2014 г. Возраст оперированных варьировал от 16 до 68 лет (средний возраст - 39,1±10,7 лет), соотношение мужчины/женщины - 55/208, средняя МТ пациентов - 113,9±21,34 кг (от 81 до 171 кг), средний ИМТ - 40,1±6,1 кг/м2 (от 30,1 до 59,5 кг/м2). Данные об ассоциированных с ожирением заболеваниях представлены в табл. 1.

Тем не менее общая группа больных достаточно разнородна, поэтому для анализа результатов, касающихся потери МТ, все оперированные пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от исход- ного ИМТ (табл. 2). В табл. 2 представлены только пациенты (n=226), у которых известны результаты в установленные контрольные сроки, начиная с 3 мес после операции.

В анализ не включали пациентов, перенесших ПРЖ из открытого доступа, в том числе единственного пациента, которому была выполнена кон- версия в лапаротомию из-за резко выраженного спаечного процесса. Не вошли и пациенты, кото- рым ПРЖ была выполнена в качестве повторной операции, а также пациенты с ИМТ <30 кг/м2, целями операции у которых были не снижение МТ, а удержание ранее утерянной МТ или прекращение булимических атак.

ПРЖ выполнялась по общепринятым в бариатрической хирургии показаниям: наличие морбидного ожирения с ИМТ >40 кг/м2, при ИМТ >35 кг/м2 и наличие ассоциированных с ожирением заболеваний или серьезных социально-психологических факторов, связанных с лишней МТ. У 139 (54,7%) пациентов, перенесших ПРЖ, исходный ИМТ не превышал 40 кг/м2, причем у 45 - <35 кг/м2. Это были пациенты, которые когда-либо имели ИМТ >40 кг/м2: пациенты с меньшим ИМТ, имевшие медицинские проблемы, связанные с избыточной МТ, в том числе сахарный диабет. Последний был диагностирован у 25 (9,6%) пациентов. При определении показаний к операции у больных с ИМТ <35 кг/м2 мы руководствовались положениями Междисциплинарных европейских рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии (Interdisciplinary European Guidelines) (2006 г.) [6], а также новой редакцией этих рекомендаций [7].

43 пациента (8 мужчин и 35 женщин) были целенаправленно обследованы в сроки не менее 2 лет на предмет выявления анемий. Через 3, 6, 9, 12, 18, 24 мес после операции определяли количество эритроцитов, содержание гемоглобина, сывороточного железа, ферритина, фолата, витамина В12. Никто из пациентов в этой группе после операции не принимал препараты железа, фолиевой кислоты и не делал инъекций цианокобаламина. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS 18.0.0. Статистически значимые различия определяли при попарном сравнении групп с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты представлены в виде выборочного среднего и его ошибки (М±m). Критическое значение уровня зна- чимости принимали равным 0,05.

Оперативная техника. Лапароскопическая операция ПРЖ проводилась под общим эндотрахеальным наркозом. В операции обычно участвовали 3 хирурга. Пациент располагался на столе в обраном положении Тренделенбурга (с приподнятым головным концом), ноги при этом разведены так, чтобы между ними мог располагаться оперирующий хирург. Как правило, использовали 5-портовый доступ. Через троакар, установленный на 10-12 см выше пупка, вводили 30° оптику. Остальные троакары устанавливали примерно на этой же горизонтальной линии. По левой среднеключичной линии устанавливали 12-миллиметровый троакар для инструмента в правой руке хирурга, по правой среднеключичной линии - 12-миллиметровый троакар для левой руки хирурга и последующего пересечения желудка, слева по передней подмышечной линии - 5-миллиметровый троакар для инструмента ассистента. Следующий троакар устанавливали для использования печеночного ретрактора, его располагали субксифоидально по средней или по правой передней подмышечной линии. С помощью генератора LigaSure (Covidien) проводили полную мобилизацию большой кривизны желудка: от зоны привратника до угла Гиса рассекали желудочно- ободочную связку, пересекали короткие желудочные сосуды, полностью освобождали дно желудка по задней стенке. Анестезиолог вводил в желудок калибровочный зонд диаметром 36-40 F, служивший своего рода каркасом для формирования рукава во избежание его стенозирования. Ориентируясь на зонд, расположенный вдоль малой кривизны, желудок поэтапно прошивали 3-рядными скрепочными швами и одновременно пересекали при помощи аппаратов "Эшелон" (Ethicon - Endo Surgery) начиная от антрального отдела в 2-4 см от привратника. Мы не придерживались какого-либо определенного расстояния от привратника, основным критерием являлось создание равномерно узкой желудочной трубки с сохранением небольшой части антрального отдела желудка.

Как правило, для первых двух аппликаций аппарата использовали кассеты зеленого цвета длиной 60 мм с высотой скоб 4,1 мм, последующие прошивания выполняли синими кассетами с высотой скоб 3,5 мм. При прошивании и пересечении выдерживали экспозицию сжатия до и после прошивания в 15-20 с. Для каждой операции использовали 5-6 кассет. После отсечения большей части желудка вдоль малой кривизны проводили замену желудочного зонда на зонд меньшего (32 F) диаметра, над которым перитонизировали линию шва на всем протяжении по направлению от угла Гиса до антрального отдела. При этом с помощью аппарата "Endo Stitch" накладывали непрерывный серозно-мышечный шов нитью викрил или полисорб 3-0. Таким образом, формировали равномерно узкий рукав, т.е. желудочную трубку объемом от 60 до 150 мл в зависимости от длины рукава. Кровотечение по линии шва останавливали точечной электрокоагуляцией. Устанавливали один дренаж вдоль линии шва желудка через троакарный прокол в левом подреберье. При наличии камней в желчном пузыре, по данным дооперационного УЗИ, проводили симультанную холецистэктомию.

Пациенты начинали вставать и ходить через 3-4 ч после операции, в первые 2 сут разрешалось дробное питье до 600 мл в сутки с дальнейшим увеличением количества жидкой пищи к концу 1-й недели, переход на пюреобразную пищу осуществлялся с 4-5-го дня после операции, твердая пища при условии ее тщательного прожевывания разрешалась с 3-й недели после операции. Пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода выписывали на 3-4-й день с последующим амбулаторным наблюдением и снятием швов на 5-7-е сутки.

Выдавали специальную памятку с рекомендациями по питанию и поведению [8]. Всем пациентам на период госпитализации назначали превентивную антибактериальную терапию, после выписки из клиники пациенты продолжали получать низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах в течение 1 мес, а также противоязвенные препараты в течение 2 мес. С учетом международных рекомендаций, пациентам, перенесшим ПРЖ, назначали витаминно-минеральную поддержку (мультивитамины, препараты кальция и витамина D ежедневно, инъекции витамина В12 ежемесячно). Алгоритм послеоперационного наблюдения соответствовал общепринятому: каждые 3 мес в течение первого года, каждые полгода в течение второго года, далее - ежегодно. Лабораторный контроль (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови) являлся составной частью послеоперационного наблюдения и осуществлялся в те же сроки.

Результаты

Послеоперационной госпитальной летальности не отмечено. 1 пациент умер внезапно через 6 мес после операции от острой сердечной недостаточности (точная причина неизвестна).

В раннем послеоперационном периоде (в первые 30 дней после операции) хирургические осложнения наблюдались у 11 (4,2%) пациентов и включали несостоятельность шва желудка - 6 (2,3%), внутрибрюшные кровотечения - 4 (1,5%), перигастральный абсцесс - 1 (0,4%). В 9 из 11 указанных случаев потребовалось проведение лапароскопической ревизии с целью устранения осложнений. Лапаротомий в этих случаях не было. У 1 пациентки несостоятельность диагностирована на следующий день после операции по характерному отделяемому по дренажу и верифицирована после теста с метиленовым синим. После ушивания отверстия в теле желудка больная выздоровела без последующих осложнений. Еще у 1 пациента развитие прикрытой несостоятельности шва в теле желудка диагностировано на 4-е сутки в месте степлерного прошивания зонда во время операции (рис. 1). В этом наблюдении в условиях отграничения зоны несостоятельности хирургической ревизии не потребовалось, излечение наступило после проведения консервативного лечения в условиях полного парентерального питания и назогастральной декомпрессии. Пациент был переведен на полное энтеральное питание и выписан из клиники на 7-й день после операции. В 3 наблюдениях при развитии несостоятельности швов на 4-8-й день после вмешательства проводили санационную лапароскопию с дренированием зоны несостоятельности и затеков, переводом больных на парентеральное питание в условиях назогастральной декомпрессии. Попытки ушивания зоны несостоятельности в верхней части желудка во время ревизии в этих случаях были безуспешными. Одному из них ревизию проводили трижды, причем один раз - на фоне эрозионного кровотечения в полость перигастрального абсцесса. Закрытие хронической фистулы отмечено на 7-м месяце после ПРЖ. Лечение еще 1 пациентки заняло около 3 мес, закрытия свища удалось добиться после повторных сеансов эндоскопического введения клеевой субстанции. В остальных случаях свищи закрывались самостоятельно, без дополнительных манипуляций в сроки от 2 нед до 6 мес.

Внутрибрюшные кровотечения, по поводу которых проводили ревизии, возникали обычно из троакарных проколов и к моменту ревизии уже не продолжались. В ходе санации удаляли кровяные сгустки, осуществляли гемостаз в зоне возможных источников кровотечений.

Анализ потери избыточной МТ у больных, перенесших лапароскопическую ПРЖ, по сравнению с другими видами применяемых нами операций (рис. 2), показал наибольшую сопоставимость результатов ПРЖ с результатами гастрошунтирования в небольшой группе из 23 человек. Видны значительные преимущества ПРЖ по сравнению с бандажированием желудка и вертикальной гастропластикой, но и не менее заметное отставание по сравнению с BPD/DS в модификации Hess-Marceau в плане как снижения, так и удержания МТ в срок наблюдения до 5 лет.

Анализ динамики снижения избыточной МТ после лапароскопической ПРЖ в зависимости от ис- ходного ИМТ проанализирован на рис. 3. Отличные результаты, т.е. приближение окончательной МТ к идеальным характеристикам, при 1 (2,5%) послеоперационном осложнении продемонстрировано в группе больных с исходным ИМТ <35 кг/м2. Из представленных результатов видно, что в этой группе результаты, по крайней мере к 4 годам после операции, были наиболее устойчивыми. Видно также, что по мере возрастания ИМТ уменьшался максимальный показатель потери избыточной массы тела (EWL - excess weight loss), выраженный в процентах, и в то же время более отчетливой была тенденция по возврату утерянной МТ после достижения максимальных показателей.

На рис. 4 показано распределение больных в зависимости от потери избыточной МТ ко второму году после лапароскопической ПРЖ. Отмечено значительное преобладание хороших (EWL 50-75%) и отличных (EWL >75%) результатов. Лишь у 2 пациентов потеря избыточной МТ не превышала 25%.

При этом 4 (1,5%) пациентам ввиду недостаточного снижения МТ или ее последующего восстановления потребовалось выполнение второго этапа операции - билиопанкреатического шунтирования. В ходе послеоперационного наблюдения 15 больных отмечали симптомы рефлюкс-эзофагита, и в связи с этим они были вынуждены продолжать прием ингибиторов протонной помпы. В нашей группе ни в одном случае гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не стала причиной конверсии ПРЖ в другие виды операций. Камнеобразование в желчном пузыре после ПРЖ отмечено нами у 7 (2,7%) больных во всей группе, однако значительной части больных холецистэктомия в связи с желчнокаменной болезнью была проведена или до ПРЖ, или симультанно во время ПРЖ.

43 (7 мужчин и 36 женщин) пациента наблюдались на предмет вероятности развития анемий после ПРЖ. Исходные показатели гемоглобина у больных в среднем составляли 146,39±15,58 г/л при колебаниях от 123 до 186 г/л. Средний уровень гемоглобина у женщин составил 145,06± 16,4 г/л, у мужчин - 166,5±14,85 г/л. У всех пациентов после ПРЖ было выявлено достоверное снижение показателей гемоглобина, начинающееся уже с 3-го месяца после операции и продолжающееся на протяжении 36 мес наблюдения (146,39± 15,58 г/л исходно и 128,43±22,1 г/л через 24 мес, р<0,000001). В среднем через 24 мес после операции содержание гемоглобина снизилось на 12,27% от исходного уровня. У 7 (1 мужчина и 6 женщин) из 43 наблюдаемых пациентов (16,3%) исследуемые в динамике показатели гемоглобина (<120 г/л) позволили диагностировать железодефицитную анемию (подтверждена снижением показателей сывороточного железа и ферритина). Железодефицитная анемия диагностировалась в различные сроки после операции: через 3 мес (4), через 9 мес (1), через 18 мес (1), через 24 мес (1).

Достоверного снижения уровня витамина В12 (433,5±98,99 пмоль/л исходно и 437,54± 107,61 пмоль/л через 24 мес, р=0,43) и фолата (9,29±2,63 нг/мл исходно и 8,08±2,65 нг/мл через 24 мес, р=0,12) после ПРЖ с течением времени у пациентов, находившихся под нашим наблюдением (последнее измерение через 24 мес после операции), не обнаружено.

Не выявлено случаев белковой недостаточности, а также других побочных метаболических нарушений, которые могли бы рассматриваться как следствие резекции желудка.

Обсуждение

Лапароскопическая операция ПРЖ становится все более популярной бариатрической операцией в мире, постепенно вытесняя бандажирование желудка. Хотя мы выполняем ПРЖ лапароскопическим методом с 2004 г., основная серия операций, результаты которой представлены в данной статье, была выполнена за последние 5 лет. В анализируемый материал не включены повторные операции, а также ПРЖ, выполненные через лапаротомный доступ. Хотя лапароскопический метод является основным при выполнении этой операции, около 15% ПРЖ выполняются из лапаротомного доступа. Это ситуации, когда ПРЖ является повторной операцией, например, при выраженном спаечном процессе (например, при эрозии желудочного бандажа), вынужденном разделении на этапы билиопанкреатического шунтирования при технически трудных операциях, а также в тех случаях, когда ПРЖ сочетается с абдоминальной дерматолипэктомией и герниопластикой по поводу вентральных грыж, а также некоторые другие ситуации.

Представленная группа больных в целом имеет более благоприятные весоростовые показатели, чем, например, пациенты, которым выполняют билиопанкреатическое шунтирование. Распространенность и тяжесть ассоциированных заболеваний в целом также была ниже у пациентов, которым выполняли лапароскопическую ПРЖ. Так, сахарный диабет типа 2 был диагностирован лишь у 25 (9,3%) пациентов, в то время как в группе больных, перенесших билиопанкреатическое шунтирование, которую мы считаем операцией выбора при сахарном диабете типа 2, этот процент составляет 26,2.

Вместе с тем мы считаем, что ПРЖ может быть операцией выбора у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями: ишемической болезнью сердца (в том числе у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и/или аортокоронарное шунтирование), постоянной формой фибрилляции предсердий, наличием электрокардиостимулятора, тромбоза в системе нижней полой вены, имплантированным кава-фильтром, циррозом печени и т.д., а также у пациентов с исходными нарушениями кальциевого обмена, когда выполнение операций с мальабсорбтивным компонентом (гастро- или билиопанкреатического шунтирования) может усугубить эти нарушения. Пациенты с такими заболеваниями вошли в анализируемую группу, что, впрочем, не сказалось на статистике послеоперационных осложнений и летальности.

У 54,7% пациентов исходный ИМТ был <40 кг/м2, причем у 40 из них - <35 кг/м2. Это были пациенты, когда-либо имевшие ИМТ >40 кг/м2, пациенты с меньшим ИМТ, имевшие медицинские проблемы, связанные с избыточной МТ, в том числе сахарный диабет. Согласно Междисциплинарным европейским рекомендациям по бариатрической и метаболической хирургии (Interdisciplinary European Guidelines), изданным в 2006 г. [6] и обновленным в 2014 г. [7], показания к бариатрическим операциям могут быть установлены в тех случаях, если ИМТ пациента ранее превышал 40 или 35 кг/м2 при наличии ассоциированных заболеваний, ему удалось снизить МТ, но в дальнейшем он снова начал возвращаться - иными словами, при морбидном ожирении в анамнезе. Результаты наших наблюдений за 40 пациентами показали, что при минимальном количестве осложнений (2,5%) в этой группе пациентов получены наилучшие и наиболее устойчивые к 4 годам результаты ПРЖ.

Согласно опубликованному в 2014 г. IFSO Statement [9], бариатрические операции могут выполняться по медицинским показаниям и у пациентов с ИМТ от 30 до 35 кг/м2. Результаты ПРЖ (см. рис. 2) в нашей серии наблюдений в плане потери МТ сопоставимы с результатами гастрошунтирования. На это же указывают и другие авторы [10, 11], однако они подчеркивают, что эффективность операции при наличии сахарного диабета типа 2 все же была выше при гастрошунтировании. Несмотря на то что исходный ИМТ в целом выше в группе больных, которым выполнялось билипанкреатическое шунтирование в модификации Hess-Marceau, т.е. ПРЖ в сочетании с дозированным шунтированием тонкой кишки, согласно нашим наблюдениям, потеря избыточной МТ после билиопанкреатического шунтирования более выраженная и устойчивая, чем при ПРЖ в тех же весовых когортах. Тем не менее потерю избыточной МТ, равную 75,8% к 2 годам, следует рассматривать как очень высокий результат, хотя стабильность результатов в сроки от 5 до 10 лет наблюдения еще предстоит оценить. Полученные результаты лапароскопической ПРЖ значительно превосходят результаты в нашей серии наблюдений в плане как потери МТ, так и частоты отдаленных осложнений и необходимости в повторных операциях.

По мере возрастания ИМТ, с одной стороны, уменьшался максимальный показатель EWL, с другой - становилась более отчетливой тенденция к возврату утерянной МТ после достижения макси- мальных показателей (см. рис. 3). Это определенным образом должно нацеливать на правильный отбор пациентов на различные виды операций, в то же время указывая на необходимость детальной характеристики групп пациентов при анализе результатов ПРЖ. Так, в одном из первых долгосрочных наблюдениях R. Weiner и соавт. [12] отмечена высокая частота рецидивов ожирения и необходимости в повторных операциях к 5 годам после ПРЖ, в то время как средний ИМТ в анализируемой группе этих авторов превышал 60 кг/м2. Очевидно, что в когортах больных с меньшим ИМТ, как нами и было показано, следует ожидать лучших результатов.

Как видно из описания оперативной техники, ПРЖ ограничивает объем принимаемой пищи за счет уменьшения объема желудка. Вместе с тем некоторые анатомические особенности желудка при ПРЖ не характерны для чисто рестриктивных операций. Так, при бандажировании желудка и вертикальной гастропластике, относящихся к чисто рестриктивным операциям, формируется очень малый (5-15 мл) объем малой части желудка при узком (6-11 мм) диаметре выходного отдела из него. В отличие от этих операций при ПРЖ оптимальный по современным представлениям объем желудка составляет порядка 60-120 мл, в то время как выход из него не ограничивается вообще. Кроме того, дополнительными эффектами ПРЖ являют- ся ускоренное опорожнение желудка и ускоренный транзит пищи по кишечнику, что было подтверждено рядом исследований с применением сцинтиграфии и измерением уровня гормонов (глюкагоно-подобный пептид-1, пептид YY) [13, 14]. Немаловажно и то, что при ПРЖ удаляется фундальная часть желудка, содержащая грелин-продуцирующие клетки. Грелин - гормон, вызывающий чувство голода при ненаполненном желудке. Его уровень повышается после бандажирования желудка и после билиопанкреатического шунтирования по Scopinaro, снижается после гастрошунтирования и практически полностью исчезает после ПРЖ и билиопанкреатического шунтирования в модификации DS, что является несомненным преимуществом этих операций. Сохранение пилорического жома и его функции является важным достоинством ПРЖ, позволяющим говорить о достаточной физиологичности операции. В связи с этим отсутствие клинически значимого демпинг-синдрома по сравнению с гастрошунтированием и операцией Scopinaro призвано улучшить качество жизни пациентов, перенесших ПРЖ.

Ввиду указанных дополнительных механизмов действия, не свойственных чисто рестриктивным операциям, правомерно ожидать, что эффективность ПРЖ в отдаленные сроки может быть выше по сравнению с вертикальной гастропластикой или бандажированием желудка. В связи с этим особый интерес представляют пока еще очень немногочисленные данные о результатах ПРЖ в сроки наблюдения свыше 5-10 лет [12, 15].

Необходимо отметить, что 4 (1,62%) нашим пациентам ввиду недостаточного снижения МТ или ее восстановления потребовалось выполнение второго этапа операции - билиопанкреатического шунтирования. Вероятно, реальная необходимость в повторных операциях будет выше по мере увеличения сроков отдаленного наблюдения. К тому же этот процент отражает лишь число пациентов, обратившихся за повторной операцией, в то время как число нуждающихся в ней на самом деле может быть выше.

Возможность развития рефлюкс-эзофагита рассматривается как один из недостатков ПРЖ. При расспросе пациентов как до, так и после операции мы всегда обращаем внимание на наличие симптомов ГЭРБ и на результаты эзофагогастро-дуоденоскопии (ЭГДС). В ходе послеоперационного наблюдения у 15 (5,7%) больных отмечены симптомы рефлюкс-эзофагита, в связи с чем они были вынуждены продолжать прием ингибиторов протонной помпы. Обращает на себя внимание значительно бо льшая частота симптомов рефлюкс- эзофагита (42,2%) при дооперационном опросе и обследовании в объеме ЭГДС (см. табл. 1). Лишь 2 (0,8%) из 263 пациентов в ходе ПРЖ мы выполняли заднюю крурорафию в связи с выявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) значительных размеров. Тем не менее ни в одном случае ГЭРБ не стала причиной конверсии ПРЖ в другие виды операций, хотя в ряде опубликованных наблюдений ГЭРБ являлась причиной конверсии в гастрошунтирование - бариатрическую операцию, обладающую максимальным антирефлюксным эффектом [16, 17].

Предметом нашего специального изучения было определение возможности развития анемий, в том числе после ПРЖ. Частота развития желе- зодефицитной анемии в исследуемой группе из 46 больных, перенесших ПРЖ, составила 16,3%. Различные сроки развития железодефицитной анемии после операции могут определяться величиной исходных запасов железа в организме у больных, подвергшихся операции. Действительно, у 5 паци- ентов были выявлены факторы риска развития железодефицитной анемии: вегетарианская диета (1), обильные менструации (2 пациентки: у одной от- мечались меноррагии на фоне полипа эндометрия, у другой - дисфункциональные маточные кровотечения на фоне синдрома поликистозных яичников), полостное оперативное вмешательство (1 пациент, внутрибрюшное кровотечение, ревизия брюшной полости), абдоминопластика после ПРЖ (1).

Причиной развития железодефицитной ане- мии после операций с рестриктивным компонентом является уменьшение секреции соляной кислоты резецированным желудком. Метаболизм молекулярного железа (трехвалентное железо) начинается в желудке под действием соляной кислоты. При низком pH желудочного сока молекулярное железо сначала становится растворимым, а затем всасывается в двенадцатиперстной кишке. При резекции желудка количество париетальных клеток резко сокращается. Уменьшается выработка соляной кислоты, растворение молекулярного железа и его всасывание в двенадцатиперстной кишке [18, 19]. Полученные данные о частоте встречаемости железодефицитной анемии после ПРЖ (16,3%) позволяют сделать вывод о целесообразности назначения пациентам с профилактической целью препаратов железа. Пристальное внимание стоит уделять пациентам с факторами риска железодефицитной анемии, в частности с хроническими кровопотерями (менструирующие женщины, пациенты с кровоточащим геморроем, гематурией при мочекаменной болезни и т.д.).

По данным многих исследователей, у 1/3 пациентов через 24 мес после бариатрических операций, включающих резекцию желудка, возникает дефицит витамина В12 с развитием в последующем В12-дефицитной анемии [20]. Считается, что причиной развития В12-дефицитной анемии у пациентов после бариатрических операций является удаление при резекции желудка его дна и тела - мест выработки внутреннего фактора Касла, необходимого для всасывания цианокобаламина. В нашем исследовании достоверного снижения уровня В12 фолата после ПРЖ с течением времени (последнее измерение через 24 мес после операции) не обнаружено. Возможно, это связано с коротким сроком наблюдения за пациентами. Запасы витамина В12 в организме достаточно велики (~2-5 мг). В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его усвоения развивается лишь через 3-6 лет.

Отсутствие белковых и электролитных и других метаболических нарушений после ПРЖ является безусловным достоинством этой операции.

К сожалению, нам не удалось избежать ранних послеоперационных осложнений, хотя их частота (4,2%) соответствует допустимым мировым стандартам для подобных операций и опыту работы ведущих мировых клиник. Самым частым ранним послеоперационным осложнением является несостоятельность швов желудка. В нашей серии наблюдений ревизии потребовались 4 из 6 пациентов, причем ушивание несостоятельности было эффективно лишь в одном наблюдении, когда дефект располагался в теле желудка. При расположении дефекта в верхней части желудка попытки его ушивания не принесли результата, и на первое место выступало адекватное дренирование зоны несостоятельности с временным переводом пациентов на парентеральное питание и декомпрессия желудка с помощью назогастральной интубации. Эта тактика была эффективна во всех случаях, однако у 3 пациентов потребовалось достаточно много времени, причем у 1 пациентки проводилось заклеивание свища. Мы не применяли с этой целью пищеводно-желудочные стенты и реоперации. Вопросам профилактики несостоятельности швов желудка должно уделяться пристальное внимание [адекватное прошивание желудка на всем протяжении, перитонизация места шва, недопущение пищевых и водных перегрузок в первые 2-3 нед после операции, дренирование и своевременная реакция на необычные симптомы (повышение температуры тела, слабость, боли, вздутие живота и т.д.)] в первые дни после операции. Применяемая нами техника позволила избежать стенозов пищеводной трубки - осложнения, описываемого в литературе после ПРЖ.

Заключение

ПРЖ - перспективная, в достаточной степени безопасная и эффективная операция при ожирении, которая может рассматриваться и как самостоятельная операция, и как первый этап более сложных бариатрических операций.

Максимальный средний процент потери избыточной массы тела после ПРЖ составил 75,8% к 12 и 18 мес после операции и зависел от исходного показателя ИМТ: c увеличением ИМТ этот показатель уменьшается. При сверхожирении максимальные показатели потери МТ отмечаются к полутора годам после операции, после чего наблюдается отчетливая тенденция к их ухудшению.

У пациентов с исходным ИМТ <35 кг/м2 уже к концу первого года достигались показатели МТ, близкие к идеальным, что оправдывает применение ПРЖ у этой группы пациентов.

После операции у части пациентов (16,3%) отмечалось развитие железодефицитной анемии. Других отдаленных метаболических осложнений операции не зафиксировано. После операции у 5,7% пациентов отмечены симптомы рефлюкс- эзофагита, требующие пролонгированной антисекреторной терапии, однако до операции симптомы рефлюкс-эзофагита наблюдались у 42,2% пациентов. ПРЖ может быть операцией выбора у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями или нарушением кальциевого обмена.

Необходимы дальнейшее изучение результатов ПРЖ в сроки наблюдения свыше 5 лет и сравнительная оценка с другими видами бариатрических операций.

Литература

1. Hess D.S., Hess D.W. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch // Obes. Surg. 1998. Vol. 8. P. 267-282.

2. Marceau P., Biron S., Bourque R.A. et al. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy // Obes. Surg. 1993. Vol. 3. P. 29-35.

3. Regan J.P., Inabnet W.B., Gagner M. et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient // Obes. Surg. 2003. Vol. 13. P. 861-864.

4. Baltasar A., Serra C., Perez N. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation // Obes. Surg. 2005. Vol. 15. P. 1124-1128.

5. Buchwald H., Oien D.M. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011 // Obes. Surg. 2013. Vol. 23, N 4. P. 427-436.

6. Fried M., Hainer V., Basdevant A. et al. Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity // Obes. Facts. 2008. Vol. 1. P. 52-59.

7. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M., Scopinaro N. et al.; International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery // Obes. Surg. 2014. Vol. 24, N 1. P. 42-55.

8. Яшков Ю.И. Хирургические методы лечения ожирения. 4-е изд. М. : Аир-Арт, 2013. 48 с. (in Russian)

9. Busetto L., Dixon J., DeLuca M., Shikora S. et al. Bariatric surgery in class 1 obesity. A Position Statement from IFSO // Obes. Surg. 2014. Vol. 24. P. 487-519.

10. Abbatini F., Rizzello M., Casella G. et al. Long-term effects of laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding on type 2 diabetes // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 1005-1010.

11. Carlin A., Zeni T., English W. et al. The comparative effectiveness of sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding procedures for the treatment of morbid obesity // Ann. Surg. 2013. Vol. 5. P. 791-797.

12. Weiner R.A., Weiner S., Pomhoff I., Jacobi C. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy-influence of sleeve size and resected gastric volume // Obes. Surg. 2007. Vol. 17. P. 1297- 305.

13. Melissas J., Daskalakis M., Koukouraki S. et al. Sleeve gastrectomy - a "food limiting" operation // Obes. Surg. 2008. Vol. 18. P. 1251-1256.

14. Shah S., Shah P., Todkar J., Gagner M. et al. Prospective controlled study of effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on small bowel transit time and gastric emptying half-time in morbidly obese patients with type 2 diabetes mellitus // Surg. Obes. Relat. Dis. 2010. Vol. 6. P. 52-57.

15. Himpens J., Dobbeleir J., Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity // Ann. Surg. 2010. Vol. 252. P. 319-324.

16. Lacy A., Ibarzabal A., Pando E. et al. Revisional surgery after sleeve gastrectomy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2010. Vol. 20. P. 351-356.

17. Langer F.B., Bohdjalian A., Shakeri-Leidenmuhler S., Schoppmann S.F. et al. Conversion from sleeve gastrectomy to Roux- en-Y gastric bypass - indications and outcome // Obes. Surg. 2010. Vol. 20. P. 835-840.

18. Love A.L., Billet H.H. Obesity, bariatric surgery, and iron deficiency: True, true, true and related // Am. J. Hematol. 2008. Vol. 83. P. 403-409.

19. Miller A.D., Smith K.M. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery // Am. J. Health Syst. Pharm. 2006. Vol. 63. P. 1852-1857.

20. Vargas-Ruiz A.G., Hernandez-Rivera G., Herrera M.F. Prevalence of iron, folate and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass // Obes. Surg. 2008. Vol. 18. P. 288-293.