Возможности применения малоинвазивных технологий для лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии

Резюме

С 2012 по 2015 г. были госпитализированы 108 пациентов с синдромом портальной гипертензии, осложненным варикозным расширением вен пищевода и желудка. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода выполнено 75 пациентам, лапароскопическая деваскуляризация желудка - 6 пациентам, портокавальное шунтирование - 3 пациентам, лапаротомия, деваскуляризация желудка (без гастротомии) - 3 пациентам, операция Пациора - 2 пациентам, 3 пациентам проведено TIPS.

Показания и противопоказания к данной методике находятся в стадии разработки. В ряде случаев, в частности при невозможности выполнения шунтирующих вмешательств, лапароскопическая деваскуляризация желудка может быть альтернативой операции Пациора.

Ключевые слова:синдром портальной гипертензии, варикозное расширение вен пищевода и желудка, эндоскопическое лигирование, лапароскопия, деваскуляризация желудка

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 58-61.

Угроза желудочно-пищеводного кровотечения является основным, но, как правило, запоздалым показанием к хирургическому лечению синдрома портальной гипертензии у 25-35% больных циррозом печени [3]. Летальность при первом пищеводно-желудочном кровотечении достигает 50% [4]. У 60% пациентов, перенесших кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в прошлом, в течение первого года возникает рецидив [5]. От него погибают еще от 30 до 70% больных. Таким образом, именно гастроэзофагеальные кровотечения делают портальную гипертензию у больных циррозом печени хирургической проблемой [1, 6]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения у больных с угрозой портального кровотечения послужили толчком для развития малоинвазивных эндоскопических методик [2, 7].

В своем сообщении мы хотим поделиться результатами комбинированного лечения больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка и угрозой портального кровотечения на фоне синдрома портальной гипертензии, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр" Минздрава Республики Татарстан. С 2012 по 2015 г. были госпитализированы 108 пациентов с синдромом портальной гипертензии, осложненным варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода выполнено 75 пациентам, лапароскопическая деваскуляризация желудка - 6 пациентам, портокавальное шунтирование - 3 пациентам, лапаротомия, деваскуляризация желудка (без гастротомии) - 3 пациентам, опе- рация Пациора - 2 пациентам; 3 пациентам проведено ТIPS.

На первом этапе мы проводили лапароскопическую деваскуляризацию желудка под интубационным наркозом с применением ультразвукового скальпеля для уменьшения притока крови ко дну желудка и нижней трети пищевода путем пересечения коротких желудочных сосудов, левой желудочной артерии и вен, а также правых желудочно-сальниковых сосудов (рис. 1).

Рис. 1. Этапы лапароскопической деваскуляризации желудка

Как правило, послеоперационный период у наших пациентов протекал без особенностей. Больные получали инфузионную терапию (нутритивная поддержка, коррекция водно-электролитных нарушений), анальгетики (как правило, ненаркотические), гепатопротекторы (при необходимости в зависимости от активности цирротического процесса), антисекреторные препараты, гормональные препараты, β-адреноблокаторы (изокет со скоростью 1-1,5 мл/ч, в зависимости от показателей артериального давления и пульса), диуретики. Со 2-х суток больных активизировали и разрешали употреблять жидкую пищу. Послеоперационные раны у всех больных заживали первичным натяжением. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 8 сут.

Но, как правило, только деваскуляризация желудка не избавляет больных от варикозно расширенных вен пищевода и желудка, зачастую сохраняется угроза повторного кровотечения. В этой связи мы прибегаем ко второму, малоинвазивному этапу лечения. В зависимости от локализации варикозно расширенных вен выполняется либо эндоскопическое лигирование вен латексными кольцами с использованием лигирующего устройства, либо эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен желудка с помощью инжектора для склерозирования с металлической оболочкой для многоразового использования.

Выполняли склерозирование вены желудка (наиболее расширенная и близкая к кардии вари- козно расширенная вена желудка - ВРВЖ) с использованием 4,0 мл 3% раствора этоксисклерола в разведении с раствором омнипака в соотношении 1:1. Действующая концентрация склерозанта - 1,5%. Средний расход раствора - 8 мл. Склерозант вводили интра- и паравазально (рис. 2).

Рис. 2. Интра- (А) и паравазальное (Б) введение склерозанта

Операцию выполняли под рентгенологическим контролем. Данная методика позволяет контро- лировать распределение склерозанта по венам желудка и сводит к минимуму риск развития осложнений. Во время рентгеноскопии определяли контрастированные коллатерали ВРВЖ субкардии до 3,5-4 мм (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенологический контроль склерозирования варикозно расширенных вен желудка

Первые сутки после манипуляции больные находятся на строгом парентеральном питании. Назначаются антисекреторные препараты, нитраты, гепатопротекторы. Со 2-х суток больным разрешается употреблять жидкую пищу.

Таким образом, наш первый клинический опыт свидетельствует о том, что применение комбинированного способа лечения больных с варикознорасширенными венами пищевода и желудка посредством лапароскопической техники и малоинвазивной методики эндоскопического склерозирования в ряде случаев является альтернативой операции М.Д. Пациора. В послеоперационном периоде это позволяет, с одной стороны, устранить варикозно расширенные вены желудка, а с другой - сокращает послеоперационный период. На наш взгляд, данный метод нуждается в более широком применении у данной категории пациентов.

Литература

1. Анисимов А.Ю., Туишев Р.И., Булашова О.В. Настоящее и будущее хирургии портальной гипертензии // Казан. мед. журн. 2004. Т. LXXXV, No 2. С. 99-102.

2. Грубник В.В., Загороднюк О.М., Грубник В.Ю., Ковальчук А.Л. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с циррозом печени, осложненным кровотечением, с использованием малоинвазивных методов // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2010. Т. 14, No 1. С. 28-34

3. Шерцингер А.Г. Жигалова С.Б. Эндоскопический гемостаз у больных с портальной гипертензией // Альманах эндоскопии. 2002. No 1. С. 158-163.

4. Alempijevic T., Balovic A. et al. Efficacy of long-acting somatostatin analogs in recurrent variceal bleeding in a patient with pre-hepatic portal vein thrombosis // Vojnosanit. Pregl. 2015 Mar. Vol. 72, N 3. P. 283-286.

5. Lo G.H. The role of endoscopy in secondary prophylaxis of esophageal varices // Clin. Liver Dis. 2010 May. Vol. 14, N 2. P. 307-323.

6. Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: diagnosis, prevention and management // World J. Gastroenterol. 2013 Aug 21. Vol. 19, N 31. P. 5035-5050.

7. Coelho F.F., Perini M.V. et al. Management of variceal hemorrhage: current concepts // Arq. Bras. Cir. Dig. 2014 Apr-Jun. Vol. 27, N 2. P. 138-144.