Фенотипы резистентности неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных от детей с врожденными пороками сердца

Резюме

Цель - изучить спектр чувствительности к антимикробным препаратам неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных от детей с врожденными пороками сердца.

Материал и методы. В работе выполнены и проанализированы результаты бактериологического исследования клинического материала 775 пациентов, поступивших на лечение в 2015 г., с использованием эпидемиологических, микробиологических и статистических методов исследования.

Результаты. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота выделения неферментирующих бактерий среди грамотрицательных микроорганизмов составила 35,5%. Среди выделенных микроорганизмов превалирует Pseudomonas aeruginosa (62,7%) с высокой резистентностью к цефтазидиму (84,4%), имипенему (50%), а также синтезу металло-β-лактамаз (46,9%). Наибольшее количество изолятов Acinetobacter baumanii с высокой резистентностью к имипенему и ципрофлоксацину (72,2%) и полной резистентностью к амикацину выделено из дыхательных путей (84,2%). Большинство детей - носителей резистентных Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii выявлено при госпитализации (84%). Ранее они пребывали на стационарном лечении, т.е. с большой вероятностью можно говорить о госпитальном происхождении выделенных микроорганизмов.

Заключение. Микробиологический мониторинг является необходимым условием для обеспечения рационального выбора стартовой эмпирической антимикробной терапии, а также для планирования и осуществления мероприятий инфекционного контроля.

Ключевые слова:мониторинг, неферментирующие грамотрицательные бактерии, дети с врожденными пороками сердца, этап госпитализации, резистентность

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 47-50.

Среди пациентов кардиохирургического профиля дети с врожденными пороками сердца представляют особую группу риска по развитию послеоперационных инфекционных осложнений [6]. Отягощенный анамнез, тяжесть врожденного порока, сопутствующая патология, пребывание ранее на стационарном лечении и антибиотикотерапия обусловливают вероятность развития послеоперационной инфекции. Поэтому замещение обычной микрофлоры внутрибольничными резистентными штаммами у данной категории пациентов часто происходит еще до госпитализации на операцию. В связи с этим колонизация резистентными условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) у таких пациентов может рассматриваться как один из факторов вероятности развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [1]. Преобладающими возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии являются стафилококки [7]. Однако увеличение частоты выделения грамотрицательных бактерий, в том числе неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) с приобретенной резистентностью к антибиотикам, выдвигает эти микроорганизмы в число проблемных возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Среди НГОБ наибольшее клиническое значение имеют Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia. Кроме природной устойчивости ко многим антибиотикам, НГОБ характеризуются малой требовательностью к питательным веществам среды обитания, что при несоблюдении гигиенических и санитарно-эпидемиологических мероприятий в стационаре может привести к осложнению эпидемиологической ситуации по ИСМП.

Цель исследования - изучение спектра чувствительности к антимикробным препаратам НГОБ, выделенных от детей с врожденными пороками сердца.

Материал и методы

Выполнены и проанализированы результаты бактериологического исследования клинического материала 775 пациентов, поступивших на лечение в 2015 г. Исследованию подвергнуты 409 штаммов микроорганизмов, изолированных от детей с врожденными пороками сердца, в возрастной категории от новорожденных до 17 лет включительно. Дети в возрасте от 1 мес до 3 лет составили большинство (91,7%).

Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью программного пакета "WHONЕT 5.6" (ВОЗ) [3]. Данное исследование не носило сравнительный характер, поэтому для анализа его результатов использовались методы описательной статистики (частоты, проценты и т.д.).

Микроорганизмы выделяли и идентифицировали по стандартным методикам с использованием бактериологического анализатора "Vitek 2" (bioMerieux, Франция) [4]. Тестирование на антибиотикорезистентность проводили ручным и автоматизированными методами. Результаты интерпретировали в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и указаниями руководств NCCLS/CLSI. Детекцию основных механизмов устойчивости проводили с помощью Е-тестов.

Результаты и обсуждение

От 775 детей, поступивших в 2015 г. на оперативное лечение по поводу врожденных пороков сердца, выделены 409 штаммов микроорганизмов. Среди них доминировали грамотрицательные бактерии (n=287). Доля положительных результатов НГОБ составила 35,5%. Видовая идентификация НГОБ обусловлена различиями в их природной устойчивости к антибиотикам и задачами эпидемиологической диагностики инфекционных осложнений. Так, Stenotrophomonas maltophilia обладает природной устойчивостью к карбапенемам и аминогликозидам, а Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia - к аминогликозидам, при этом антибиотики обеих групп высокоактивны в отношении P. aeruginosa. Природно синегнойная палочка устойчива только к канамицину и неомицину [2]. Acinetobacter spp. вообще отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных.

В проведенном исследовании структура выделенных НГОБ (n=102) была представлена

Pseudomonas aeruginosa (62,7%), Acinetobacter baumanii (18,6%), Stenotrophomonas maltophilia (15,6%), Burkholderia cepacia (3,1%) (рис. 1).

Из данных, представленных на рис. 1, следует, что в спектре выделенных НГБО более 60% составляет Pseudomonas aeruginosa. В проведенном исследовании 64 изолята Pseudomonas aeruginosa были выделены от 32 пациентов из носоглотки, в том числе от 28 пациентов при госпитализации. Значение Pseudomonas aeruginosa как возбудителя ИСМП определяется не только достаточной частотой ее распространения, но и тяжестью течения вызываемых ею заболеваний, а также трудностями в терапии. К госпитальным вариантам в первую очередь относят имипенем-резистентные Pseudomonas aeruginosa, а также штаммы, резистентные к цефтазидиму и/или ципрофлоксацину. Резистентные к имипенему, цефтазидиму и ципрофлоксацину синегнойные бактерии выделены нами у пациентов соответственно в 50, 84,4 и 31,2% случаев. Металло-β-лактамазы (MBL) синтезировали в 46,9% штаммов Pseudomonas aeruginosa (рис. 2). Большинство детей - носителей резистентных Pseudomonas aeruginosa ранее находились на стационарном лечении, что с большой вероятностью говорит о госпитальном происхождении выделенных микроорганизмов.

Тестируемые штаммы Pseudomonas aeruginosa имели 5 разновидностей фенотипов резистентно- сти (табл. 1).

В проведенном исследовании доля Acinetobacter baumanii составила 18,6%. Среди других грамотрицательных бактерий, которые, как правило, не устойчивы к высыханию, Acinetobacter spp. является исключением и способен длительно выживать во внешней среде, включая сухие поверхности [5]. Особенно настораживают сообщения об аэрогенной передаче Acinetobacter baumanii, возможной в случае локализации возбудителя в дыхательных путях [8]. Выделенные Acinetobacter baumanii (n=19) были изолированы от 10 пациентов, в том числе от 8 пациентов при госпитализации. Большинство изолятов выделено из дыхательных путей (84,2%). В 72,2% штаммы были устойчивы к имипенему и ципрофлоксацину, в 100% - к амикацину (рис. 3).

Тестируемые штаммы Acinetobacter baumanii имели 4 разновидности фенотипов резистентности (табл. 2).

В проведенном исследовании доля Stenotrophomonas maltophilia составила 15,6%. Выделенные S. maltophilia (n=16) были изолированы от 7 пациентов, в том числе от 4 пациентов при госпитализации. В 68,8% штаммы были устойчивы к Trimethoprim/Sulfamethoxazole. Более 90% штаммов были чувствительны к Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin (рис. 4).

В проведенном исследовании 3 изолята Burkholderia cepacia выделены от 2 пациентов при госпитализации. Штаммы в 67% чувствительны в к нетилмицину, в 33% - к колистину, имели резистентный профиль - AN AMC AM ATM CZ FEP.

Выводы

1. Результаты микробиологического мониторинга подтвердили, что у детей с врожденными пороками сердца слизистые оболочки являются естественным резервуаром антибиотикорезистентных штаммов еще на дооперационном этапе.

2. ИСМП могут распространяться как внутри стационара, так и за пределами медицинской организации.

3. Микробиологический мониторинг, ориентированный на активное выявление внутрибольничных штаммов патогенов, отражает эпидемическую ситуацию в стационаре.

4. Противоэпидемические мероприятия, проводимые по результатам мониторинга, позволяют предупредить развитие очаговой заболеваемости.

5. Микробиологический мониторинг является неотъемлемой частью качества оказываемых услуг или операций.

Литература

1. Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии. М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. С. 64-66. 2. Сидоренко С.В., Резван С.П., Стерхова Г.А., Грудинина С.А. Госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Распространение и клиническое значение антибиотикорезистентности // Антибиотики и химиотер. 1999. No 3. С. 25-34.

3. Методические рекомендации "Микробиологический мониторинг эпидемический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET". СПб., 2004.

4. Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 No 535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

5. Kramer A., Schwebke I., Kampf G. How long do nosocomial pathogens on inanimate surfaces? A systematic review // BMC Infect. Dis. 2006. Vol. 6. P. 130.

6. Levy I., Ovadia B., Erez E. et al. Nosocomial infections after cardiac surgery in infants and children: incidence risk factors // J. Hosp. Infect. 2003. Vol. 53, N 2. P. 111-116.

7. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C. et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. P. 247-278.

8. Moultrie D., Hawker J., Cole S. Factor associated with multidrug resistant Acinetobacter transmission: an integrative review of the literature // AORN J. 2011. Vol. 94, N 1. P. 27-36.