Факторы риска несостоятельности низких колоректальных анастомозов
Резюме Несостоятельность анастомоза (НА) после низких передних резекций (НПР) прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией (ТМЭ) является жизнеугрожающим осложнением, частота развития которого достигает 17%.
Цель - определить факторы риска НА при НПР.
Материал и методы. В 2013-2015 гг. 100 пациентов оперированы по поводу опухолей прямой кишки в объеме НПР и ТМЭ с формированием колоректального анастомоза и превентивной стомы. Оценивали частоту НА, периоперационные факторы риска НА в однофакторном анализе и в модели логистической регрессии. Пациентам без клинических симптомов НА выполняли рентгеноконтрастное исследование для выявления бессимптомной НА.
Результаты. В 20% (20/100) диагностирована НА: в 11% (11/100) - с развитием клинической картины, в 9% (9/100) - без клинических проявлений (экстравазация контраста). В однофакторном анализе статистически значимое отрицательное влияние на частоту НА оказывали: мужской пол (ОШ=4,74, 95% ДИ 1,57-14,35; р=0,005), размер опухоли >4 см (ОШ=9,94, 95% ДИ 2,16- 45,73; р=0,0007), стенозирующий характер опухоли (ОШ=6,93, 95% ДИ 2,34-20,26; р=0,0005), кровопотеря >200 мл (ОШ=3,15, 95% ДИ 1,05-9,50; р=0,045), интраоперационная гемотрансфузия (ОШ=10,43, 95% ДИ 3,24-33,61; р=0,02). Трансабдоминальное укрепление анастомоза достоверно снижало частоту НА (ОШ=0,15, 95% ДИ 0,03-0,07; р=0,002). В модели логистической регрессии единственным независимым фактором риска НА была интраоперационная гемотрансфузия (р=0,050).
Заключение. Интраоперационное переливание компонентов крови является независимым фактором риска НА после НПР с превентивной стомой.
Ключевые слова:низкая передняя резекция, колоректальный анастомоз, несостоятельность анастомоза
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 80-88.
Свнедрением в практику циркулярных сшивающих аппаратов низкая передняя резекция прямой кишки (НПР) стала рутинной операцией в структуре сфинктеросохраняющих вмешательств [10]. Несостоятельность анастомоза после НПР является наиболее распространенным и жизнеугрожающим осложнением [4, 5, 16, 21]. Под несостоятельностью анастомоза (НА) понимают нарушение целостности формируемой конструкции по линии аппаратного или ручного шва, включая зону сформированного резервуара [18].
В отличие от относительно небольшой частоты возникновения несостоятельности анастомозов, формируемых на перитонизированных участках ободочной кишки (<3%) [4, 6], частота возникновения ее при НПР достигает 8-17% [1, 11, 17, 20]. В соответствии с классификацией, предложенной International Study Group of Rectal Cancer, НА подразделяют на 3 группы: рентгенологическую (степень А), протекающую без клинической симптоматики, определяемую только при помощи лучевых методов диагностики и не требующую лечебных манипуляций; клинически симптомную (степень В), требующую активной терапии в виде назначения антибактериальных препаратов, дренирования абсцессов под рентгенологическим контролем, трансанального лаважа, но не требующую релапаротомии; клинически выраженную (степень С), требующую релапаротомии [18].
Однако даже при отсутствии клинической картины НА, зачастую протекающей бессимптомно на фоне отключающей стомы, развитие свищей в отсроченном периоде может препятствовать выполнению реконструктивно-восстановительной операции [14, 21].
В существующих публикациях проанализировано большое количество потенциальных факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза [4, 21]. Наиболее распространенным недостатком этих исследований является разнородность групп пациентов и хирургических вмешательств, что затрудняет интерпретацию результатов.
В настоящей статье приводятся результаты уни- и мультивариантного анализа различных факторов риска несостоятельности низких колоректальных анастомозов у пациентов, перенесших НПР с формированием превентивной стомы в рамках проспективного исследования.
Материал и методы
В 2013-2015 гг. в ФГБУ "Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих" Минздрава России проведено проспективное обсервационное исследование с целью определения потенциальных факторов риска НА при НПР. Критерием включения в исследование была операция в объеме НПР с тотальной мезоректумэктомией и формированием аппаратного колоректального анастомоза с наличием превентивной илео-/транс-верзостомы. В проспективное исследование было включено 100 пациентов (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
Подавляющее число больных оперированы по поводу аденокарцином различной степени дифференцировки. Предоперационную химио-лучевую терапию (ХЛТ) назначали пациентам с потенциально компрометированной латеральной границей резекции по данным магнитно-резонансной томографии, выполняемой на этапе амбулаторного обследования. Средняя суммарная очаговая доза составила 37,8 Гр (от 27,6 до 48 Гр). Срок выполнения оперативного вмешательства после окончания ХЛТ колебался от 6 до 8 нед. Все комбинированные вмешательства были выполнены по поводу синхронных метастазов колоректального рака в печень у 7 (7%) пациентов. В исследование не включали больных с осложненным характером первичной опухоли в виде перифокального воспаления или декомпенсированного нарушения кишечной проходимости.
Клинические признаки НА: перитонит, кишечное содержимое в дренаже, ректовагинальный свищ, дефект зоны анастомоза, определяемый при пальцевом исследовании или эндоскопии.
Диагноз рентгенологической несостоятельности устанавливали при экстравазации контрастного вещества за пределы кишечной стенки по линии анастомоза или слепой культи низведенной кишки при формировании анастомоза "бок в конец". Рентгеноконтрастное исследование низведенной кишки выполняли всем пациентам без клинических признаков НА на 7-е сутки после операции. Исследование проводили на аппарате "Apelem DX-90" (Франция). В положении больного на левом боку в задний проход вводили водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (натрия амидотризоат 76% с содержанием йода 370 мг/мл) в объеме 100 мл через оливу пластикового наконечника, контрастируя низведенную кишку и зону анастомоза до момента тугого заполнения. Выполняли рентгенограммы в прямой и боковой проекциях до и после опорожнения.
В рамках исследования у всех пациентов на 3-и и 6-е послеоперационные сутки исследовали уровни гемоглобина и альбумина.
Статистическая обработка результатов
Данные о больных были внесены в электронную таблицу Excel. Статистическую обработку и графическое представление материала выполняли с помощью программ SPSS Statictics 22.0 и GraphPad Prism 6.00 (USA) для Windows. Для оценки различий между двумя качественными переменными применяли точный критерий Фишера. Для сравнения средних величин применяли непарный t-тест с поправкой Стьюдента для малых выборок. Для сравнения медиан использовали тест Манна-Уитни. Различия признавали статистически значимыми при р<0,05. С целью предсказания одной бинарной зависимой переменной по двум или более предикторным качественным или количественным применяли множественный логистический регрессионный анализ. Оценку уровня логистической регрессии проводили по значению χ2 и стандартизированному коэффициенту. Сильная взаимосвязь подтверждалась большим значением модуля стандартизированного коэффициента. Для оценки правильности предсказания ориентировались на значение процента конкордации. Отношение шансов (ОШ) определяли при помощи кросс-произведения.
Результаты
В послеоперационном периоде отмечено 2 летальных исхода. В первом случае на 7-е послеоперационные сутки на фоне отсутствия клинических проявлений при плановой прокторезервуарографии был выявлен дефект в области аппаратного шва культи слепого колена резервуарной конструкции "бок в конец" (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Несостоятельность анастомоза в области культи слепого колена анастомоза "бок в конец"; стрелкой показана - экстравазация контрастного вещества за пределы стеки кишки (больная О., 7-й день после НПР по поводу рака прямой кишки, Т3N1M0 на 10 см)
К 9-м суткам было отмечено развитие признаков пареза желудочно-кишечного тракта, стойкой гектической лихорадки до 39,5 °С. В связи со стремительно развивающейся картиной бактериальной инфекции пациентке в срочном порядке была выполнена релапаротомия, при которой обнаружена забрюшинная флегмона, которая и стала причиной молниеносного развития сепсиса и в последующем смерти. Во втором случае пациент погиб на 9-е сутки после НПР на фоне сепсиса, источником которого стала нагноившаяся гематома в подапоневротическом пространстве. Следует отметить, что у последнего больного отсутствовали признаки НА.
Тяжесть послеоперационных осложнений (табл. 2) оценивали по Clavien-Dindo [7]. В большинстве они были представлены осложнениями I-II степени, в частности послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта, а также клостридиальным колитом. В 2 случаях послеоперационный период осложнился спаечной кишечной непроходимостью (на 4-е и 7-е сутки), потребовавшей релапаротомии и адгезиолизиса. Одной из этих пациенток потребовалось проведение 2 релапаротомий, причиной одной из них стал дефект приводящего колена илеостомы, осложнившийся развитием разлитого перитонита и потребовавший реилеостомии.
&hide_Cookie=yes)
Частота клинической НА (степени В и С) составила 11%; по данным рентгенологического исследования (степень А) еще в 9% случаев была выявлена экстравазация контрастного вещества. Таким образом, общая частота несостоятельности колоректального анастомоза составила 20% (табл. 3). Из 11 человек с клинической НА релапаротомия и разобщение анастомоза потребовались 4 пациентам: в 2 случаях - на фоне разлитого перитонита. У остальных больных клинические проявления пельвиоперитонита были купированы консервативно (с использованием трансанального лаважа низведенной кишки и антибактериальных препаратов широкого спектра действия).
&hide_Cookie=yes)
Факторы риска, ассоциированные с пациентом и опухолью
При унивариантном анализе факторов, ассоциированных с больным, получены значимые данные, свидетельствующие об отрицательном влиянии мужского пола пациента на частоту НА: ОШ=4,74, 95% доверительного интервала (ДИ) 1,57-14,35 (р=0,005). Возраст, индекс массы тела, курение, исходная и послеоперационная анемия и гипоальбуминемия, гистологическая структура опухоли и стадия заболевания не оказывали статистически значимого влияния на частоту несостоятельности анастомоза (р>0,05).
В свою очередь такие факторы, как размер опухоли >4 см в диаметре и стенозирующий харак- тер образования, препятствующий эндоскопическому осмотру вышележащих отделов ободочной кишки, оказали значимое отрицательное влияние в развитии НА: ОШ=9,94, 95% ДИ 2,16-45,73 (р=0,0007); ОШ=6,93, 95% ДИ 2,34-20,26 (р=0,0005) соответственно. При этом высота расположения нижнего полюса опухоли не оказывала значимого влияния в отношении частоты развития НА (р=0,13).
Факторы риска, связанные с лечением
При унивариантном анализе предполагаемых факторов риска несостоятельности анастомоза, связанных с лечением, выявлена прямая связь данного осложнения с объемом интраоперационной кровопотери >200 мл: ОШ=3,15, 95% ДИ 1,05-9,50 (р=0,045), необходимостью интраоперационного переливания донорских компонентов крови: ОШ=10,43, 95% ДИ 3,24-33,61 (р=0,02). В свою очередь трансабдоминальное укрепление аппаратного анастомоза отдельными узловыми швами достоверно снижало частоту возникновения данного осложнения в 3 раза: ОШ=0,15, 95% ДИ 0,03-0,07 (р=0,002).
При анализе таких факторов, как способ оперативного доступа, время вмешательства, уровень перевязки нижней брыжеечной артерии, вид анастомоза, способ дренирования и ушивание тазовой брюшины, а также мобилизация левого изгиба, их значимого влияния на частоту НА не отмечено (р>0,05) (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Факторы риска несостоятельности анастомоза
С целью поиска независимых факторов риска развития НА был проведен логистический регрессионный анализ, в модель которого были включены факторы риска, имевшие статистическое значение в унивариантном анализе (табл. 4). В результате анализа единственным независимым фактором, достоверно увеличивающим частоту возникновения данного осложнения, стал факт интраоперационного переливания компонентов крови (р=0,050).
&hide_Cookie=yes)
Обсуждение
В представленном исследовании частота развития НА, включая рентгенологическую, после НПР составила 20%, что, вероятно, отражает истинную частоту НА при низких передних резекциях с то- тальной мезоректумэктомией под прикрытием отключающей стомы. Частота симптомных НА в целом коррелировала с ранее опубликованными данными [3, 17, 19]. Так, у C.R. Asteria и соавт. при анализе результатов лечения 520 пациентов, частота НА после НПР составила 15,2%, при этом во всех случаях потребовалось соответствующее лечение, что позволяет классифицировать НА как клиническую (степени В и С) [2].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме, отношение к предполагаемым факторам риска остается неоднозначным. Большинство авторов указывают на отрицательное влияние мужского пола на частоту несостоятельности колоректальных анастомозов [3, 9, 13]. В частности P.J. Nisar и соавт. в ретроспективном анализе 1862 пациентов, оперированных по поводу колоректального рака, доказали значимо большую частоту НА у мужчин (ОШ=1,4, 95% ДИ 1,03-2,62; р=0,038) [15]. В унивариантном анализе наших данных эта тенденция также имеется (ОШ=4,74, 95% ДИ 1,57-14,35; р=0,005), а отсутствие статистически значимого влияния данного фактора в модели логистической регрессии, по всей видимости, связано с относительно небольшим объемом выборки пациентов.
Мнения авторов относительно влияния возраста больного, вредных привычек на частоту НА неоднозначны. Результаты некоторых работ [2, 9, 12] демонстрируют отрицательное прогностическое влияние пожилого возраста больного в отношении риска развития НА. Наши результаты, не показавшие влияния данного фактора на частоту НА (р=1,0), сопоставимы с результатами M.A. Lipska и соавт., ретроспективно проанализировавших результаты лечения 541 пациента и доказавших отсутствие влияния фактора возраста старше 75 лет на частоту НА (р=0,98) [13]. C.A. Bertelsen и соавт. по результатам ретроспективного исследования указывают еще на один независимый фактор риска НА - табакокурение в анамнезе (ОШ=1,88, 95 ДИ% 1,02-3,46; р=0,0037) [3], что не нашло статистического подтверждения в нашем исследовании (р>0,05), хотя тенденция к большему числу НА у курящих пациентов (25%) по сравнению с некурящими (17,6%) была явной.
Еще одним фактором, влияющим на частоту развития НА, считают низкую локализацию опухоли. Доказана большая частота НА у пациентов с расположением опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки по сравнению с вышележащими отделами (13,7% против 6,6%; р=0,011) [22], что также нашло подтверждение в многофакторном анализе, проведенном M.A. Lipska и соавт., в ходе которого были получены аналогичные результаты (ОШ=5,39, 95% ДИ 2,16-13,39; р<0,05) [13]. Несмотря на ограниченные критерии включения в наше исследование пациентов с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, отмечалась устойчивая тенденция к большему числу НА у пациентов с локализацией опухоли ниже 62 мм от анального края 10/35 (28,6%) по сравнению с теми, кто имел более высокую локализацию 10/65 (15,4%), хотя различия не достигли статистической достоверности (р=0,13).
Вопрос о роли предоперационной ХЛТ как независимого фактора риска НА является дискутабельным. Так, P.J. Nisar и соавт. в ретроспективном анализе результатов лечения 1862 пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, не смогли доказать влияние предоперационного облучения на частоту НА (ОШ=1,44, 95% ДИ 0,85-2,46; р=0,18) [15]. M.A. Lipska и соавт. демонстрируют схожие результаты (р=0,33), подтверждая отсутствие влияния данного фактора на частоту НА [13]. Существует и противоположное мнение, примером которого является ретроспективный анализ P. Matthiessen и соавт. 432 пациентов, отобранных случайным образом из регистра 6683 больных. Авторы доказали влияние предоперационной ХЛТ как независимого фактора риска НА (ОШ=3,0, 95% ДИ 1,4-6,3; р=0,005), что подтверждено результатами многофакторного анализа [14]. По результатам нашего исследования значимых различий по частоте НА среди пациентов после ХЛТ и без последней не получено (22,2% против 19,2%; р =0,9).
Одним из доказанных факторов, ведущих к увеличению риска НА, является размер опухоли [8, 15]. Так, T. Eberl и соавт., на основании многофакторного анализа результатов лечения 855 пациентов, отметили большую частоту НА при размере опухоли >5 см (ОШ=2,92, 95% ДИ 1,05-8,16; р=0,0407) по сравнению с менее крупными образованиями [8]. Схожие данные получили P.J. Nisar и соавт., доказавшие прогностическое значение размера опухоли >4 см в отношении увеличения частоты НА (ОШ=1,75, 95% ДИ 1,15-2,65; р=0,009) [15]. Полученные нами результаты подтверждают значимую роль размера опухоли: при новообразованиях <4 см частота НА оказалась значительно меньше по сравнению с более крупными опухолями (4,5% про- тив 32,1%; р=0,0007).
В литературе нет однозначного мнения о влиянии длительности оперативного вмешательства на частоту НА. Так, P. Matthiessen и соавт. не нашли статистической закономерности риска НА в зависимости от продолжительности операции более или менее 300 мин (ОШ=1,1, 95% ДИ 0,4-2,6; р=0,86) [14]. T. Eberl и соавт., которые оценивали частоту НА у пациентов с длительностью оперативного вмешательства более и менее 150 мин, также не выявили статистической закономерности (ОШ=0,98, 95% ДИ 0,36-2,70; р=0,97) [8]. Обратные результаты показывают M.A. Lipska и соавт., демонстрируя зависимость в многофакторном анализе между частотой НА и длительностью оперативного вмешательства >120 мин (ОШ=2,77, 95% ДИ 1,23-6,21; р<0,05) [13]. Полученные в ходе нашего исследования результаты не достигли статистической достоверности (р=0,06), однако имелась явная тенденция более высокой частоты НА у пациентов с продолжительностью оперативного вмешательства >180 мин (31,4% против 13,8%). По всей видимости, противоречия в данном случае объясняются различной точкой выбора порогового значения длительности операции, для которого определяется зависимость в отношении частоты НА.
Большинство пациентов, подвергающихся хирургическому лечению по поводу рака прямой кишки, в той или иной степени имеют железодефицитную анемию и нередко гипоальбуминемию. По данным F. Zaharie и соавт., исходная анемия <99 г/л и гипопротеинемия <60 г/л являются факторами риска НА (р<0,05) [23]. Напротив, T. Eberl и соавт., анализируя разницу в частоте НА у пациентов с нормальными показателями крови (гемоглобин 140 г/л, общий белок 70 г/л), не выявили статистической разницы в частоте НА у больных с имеющимися снижениями лабораторных показателей и без таковых [(ОШ=1,001, 95% ДИ 0,833-1,202; р=0,583) и (ОШ=0,862, 95% ДИ 0,445-1,667; р=0,658) соответственно] [8]. Результаты нашей работы демонстрируют отсутствие влияния до- и послеоперационной анемии <90 г/л на частоту НА (р>0,05). C.A. Bertelsen и соавт. в своем исследовании демонстрируют влияние интраоперационной кровопотери в объеме >100 мл на частоту НА (ОШ=1,05, 95% ДИ 1,02-1,07; р<0,05) [3]. Результаты нашей работы также указывают на большую частоту НА у пациентов с объемом интраоперационной кровопотери >200 мл (27,8% против 10,9%; р=0,045). Более того, единственным независимым фактором риска НА в проведенном нами исследовании, доказавшим свое влияние в модели логистической регрессии, стал факт интраоперационного переливания компонентов крови (р=0,034). Влияние данного фактора на развитие НА подтверждено A.P. Tortorelli и соавт.: среди пациентов, которым потребовалась гемотрансфузия, частота НА была выше - 16,9% против 4,3% (р=0,011) [22]. Схожие результаты получены в ретроспективном анализе A. Takayuki и соавт. результатов лечения 120 пациентов, перенесших интерсфинктерные резекции прямой кишки. При этом интраоперационная гемотрансфузия была не только независимым фактором риска, увеличивающим частоту НА (ОШ=6,5, 95% ДИ 1,4-30; р=0,018), но и прогностически значимым маркером необходимости последующих релапаротомий (р=0,044) [20].
По результатам однофакторного анализа мужской пол, стенозирующий характер и размер опухоли >4,0 см, кровопотеря >200 мл и гемотрансфузия имеют отрицательное влияние в отношении частоты НА. Напротив, трансабдоминальное укрепление аппаратного анастомоза снижает частоту НА. По результатам логистического регрессионного анализа факт интраоперационной гемотрансфузии оказался единственным независимым фактором риска НА после НПР с превентивной стомой.
Литература
1. Половинкин В.В., Порханов В.А., Хмелик С.В. и соавт. Превентивная стома после низких передних резекций прямой кишки: улучшаем результаты или перестраховываемся? // Колопроктология. 2016. No 1. С. 16-21.
2. Asteria C.R., Gagliardi G., Pucciarelli S. et al. Anastomotic leaks after anterior resection for mid and low rectal cancer: survey of the Italian Society of Colorectal Surgery // Tech. Coloproctol. 2008. Vol. 12 (2). Р. 103-110.
3. Bertelsen C.A., Andreasen A.H., Jоrgensen T. et al. Danish Colorectal Cancer Group. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer: risk factors // Colorectal Dis. 2010. Vol. 12 (1). Р. 37-43.
4. Buchs N.C., Gervaz P., Secic M. et al. Incidence, consequences, and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal sur- gery: a prospective monocentric study // Int. J. Colorectal Dis. 2008. Vol. 23. Р. 265-270.
5. Chambers W.M., Mortensen N.J. Postoperative leakage and abscess formation after colorectal surgery // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 18. Р. 865-880.
6. Choy P.Y., Bissett I.P., Docherty J.G. et al. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev 2007. CD004320.
7. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complication: a new proposal with evalution in a cohort of 6336 pations and results of a survey // Ann. Surg. 2004. Vol. 240 (2). Р. 205-213.
8. Eberl T., Jagoditsch M., Klingler A. et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer // Am. J. Surg. 2008; Vol. 196. Р. 592-598.
9. Kirchhoff P., Dincler S., Buchmann P. A multivariate analysis of potential risk factors for intra-and postoperative complications in 1316 elective laparoscopic colorectal procedures // Ann. Surg. 2008. Vol. 248. Р. 259-265.
10. Kirwan W.O., O'Riordain M.G., Waldron R. Declining indications for abdominoperineal resection // Br. J. Surg. 1989. Vol. 6 (10). Р. 1061-1063.
11. Law W.I., Chu K.W., Ho J.W. et al. Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision // Am. J. Surg. 2000. Vol. 179. Р. 92- 96.
12. Leung J.M., Dzankic S. Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients // J. Am. Geriatr. Soc. 2001. Vol. 49. Р. 1080-1085.
13. Lipska M.A., Bissett I.P., Parry B.R. et al. Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk // ANZ J. Surg. 2006. Vol. 76 (7). Р. 579-585.
14. Matthiessen P., Hallbооk O., Andersson M. et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum // Colorectal Dis. 2004. Vol. 6 (6). Р. 462-469.
15. Nisar P.J., Lavery I.C., Kiran R.P. Influence of neoadjuvant radiotherapy on anastomotic leak after restorative resection for rectal cancer // J. Gastrointest. Surg. 2012. Vol. 16. Р. 1750-1757.
16. Peel A.L., Taylor E.W. Proposed definitions for the audit of postoperative infection: a discussion paper. Surgical Infection Study Group // Ann. R. Coll. Surg. England. 1991. Vol. 73. Р. 385-388.
17. Platell C., Barwood N., Dorfmann G. et al. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing colorectal surgery // Colorectal. Dis. 2007. Vol. 9. Р. 71.
18. Rahbari N.N., Weitz J., Hohenberger W. et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer // Surgery. 2010. Vol. 147 (3). Р. 339-351.
19. Rose J., Schneider C.,Yildirim C. et al. Complications in laparoscopic colorectal surgery: results of a multicentre trial // Tech. Coloproctol. 2004. Vol. 8. Р. 25-28.
20. Takayuki A., Masashi T., Seiichiro Y. et al. Risk Factors for Anastomotic Leakage Following Intersphincteric Resection for Very Low Rectal Adenocarcinoma // J. Gastrointest. Surg. 2010. Vol. 14. Р. 104-111.
21. Thornton M., Joshi H., Vimalachandran C. et al. Management and outcome of colorectal anastomotic leaks // Colorectal Dis. 2011; Vol. 26 (3). Р. 313-320.
22. Tortorelli A.P., Alfieri S., Sanchez A.M. et al. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision: incidence, risk factors, and management // Am. Surg. 2015. Vol. 81 (1). Р. 41-47.
23. Zaharie F., Mocan L., Tomuє C. et al. Risk factors for anastomotic leakage following colorectal resection for cancer // Chirurgia (Bucur). 2012. Vol. 107 (1). Р. 27-32.