Оценка степени выраженности воспалительных изменений операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы

Резюме

В современной колоректальной хирургии закрытие превентивной кишечной стомы выполняется достаточно часто; для этого вида вмешательств нередки воспалительные осложнения со стороны операционной раны. Однако в настоящее время не существует объективной системы оценки степени выраженности воспалительных осложнений в области операционной раны у этих пациентов.

Цель - разработать шкалу оценки степени выраженности воспалительных изменений операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы.

Материал и методы. В моноцентровое проспективное рандомизированное исследование были включены 195 пациентов, которым ликвидировали превентивную кишечную стому. Основную группу составили 99 больных без применения антибиотикопрофилактики (АБП). В контрольную группу с проведением АБП включено 96 пациентов. Степень воспаления раны оценивали как в стационаре, так и после выписки - в период до 30 дней после операции. Для объективизации оценки степени выраженности воспалительных изменений операционных ран была разработана специальная шкала ГНЦК, выделяющая 5 степеней воспаления.

Результаты. Нормальное заживление раны (I степень) зарегистрировано у 87 (87,8%) пациентов основной и у 85 (88,6%) пациентов контрольной группы (р>0,05). II степень воспаления раны наблюдалась в основной и контрольной группах в 6 (6,1%) и 8 (8,3%) случаях соответственно (р>0,05). Из всех исследованных пациентов только у 1 (1%) больного контрольной группы отмечены начальные признаки нагноения (III степень). У 6 (6,1%) пациентов основной и у 2 (2,1%) больных контрольной группы отмечена IV степень. Наиболее тяжелые осложнения со стороны операционной раны (V степень) не развились ни у одного исследуемого пациента. Анализ полученных данных не выявил статистически значимых различий по частоте развития раневой инфекции между двумя группами (р=0,35).

Заключение. Разработанная шкала позволила не только объективизировать и соизмерить в двух исследуемых группах частоту воспалительных осложнений со стороны операционной раны, но и определить их структуру. Данная система оценки проста в использовании, что позволяет рекомендовать ее внедрение в клиническую практику.

Ключевые слова:антибиотикопрофилактика, воспаление операционной раны, ликвидация стомы, превентивная стома

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 89-95.

Формирование превентивной кишечной стомы - достаточно частый этап операции, выполняемый в современной колоректальной хирургии, и нередко он сопровождается воспалительными осложнениями в области послеоперационной раны после ликвидации кишечных стом [1, 2]. Однако в настоящее время не существует объективной системы оценки степени выраженности воспалительных осложнений в области операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы [3].

Точное определение интенсивности воспаления и глубины инфицирования тканей необходимо для единообразного толкования результатов. Признаками поверхностной инфекции считаются эритема, отек, уплотнение и скопление жидкости в поверхностных слоях раны с очевидным или нет нагноением, в то время как при глубокой инфекции в воспалительный процесс наряду с поверхностными слоями (кожа, подкожная клетчатка) вовлекаются более глубокие слои: фасция и мышечные структуры.

В идеале подобная система оценки должна содержать точное определение самого факта инфекции, быть понятна клиницисту, применима в стационарных и амбулаторных условиях [4].

В настоящее время наиболее широкое использование получила шкала оценки инфекции в области хирургического вмешательства, выработанная на основе опыта американских центров по профилактике и контролю заболеваний [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)]. В ней инфекционно-воспалительные осложнения делятся на два типа: I - инфекция хирургического доступа, или раневая инфекция, которая подразделяется на поверхностную и глубокую; II - инфекция, развивающаяся в анатомической области, в которой располагается оперируемый орган, или органспецифическая инфекция (табл. 1).

Другой часто применяемой в хирургии системой оценки операционной раны является шкала ASEPSIS, разработанная в 1986 г. A.P. Wilson и соавт. для кардиохирургических пациентов [5]. Авторы применяли шкалу для сравнения эффективности различных режимов антибиотикопрофилактики путем оценки заживления операционной раны, оценивая общее количество баллов, которое присваивается ей в результате применения (табл. 2). Со временем данную систему оценки в своей практике стали применять врачи других хирургических профилей [6-9].

По данным некоторых исследований, шкала ASEPSIS отличается более объективными критериями оценки по сравнению с другими системами, опирающимися на субъективное мнение врача или специально обученного медицинского персонала [10, 11]. Стоит отметить и то, что эта шкала позволяет оценивать динамику раневого про- цесса. Основным недостатком, ограничивающим широкое применение шкалы ASEPSIS, является ее громоздкость.

Еще одна шкала была создана в Саутгемптоне (Великобритания), изначально она применялась для оценки заживления операционных ран при грыжесечениях [12] (табл. 3). Раны, согласно этой шкале, делятся на 4 категории по степеням осложнений:

А - нормальное заживление;

В - минимальные осложнения;

С - раневая инфекция: раны, отнесенные к IV или V типу, либо раны, вылеченные при помощи антибиотиков после выписки из клиники, несмотря на категорию, к которой они были отнесены амбулаторными медицинскими сестрами;

D - большая гематома: раневая или мошоночная гематома, требующая аспирации или эвакуации.

Несмотря на сложность интерпретации и явные противоречия, она также получила распространение в хирургии. Так, в ней для описания изменений III ранга используются разнородные характеристики: распространенность изменений, длительность выделений и объем раневого отделяемого. К тому же не понятно, какой объем отделяемого следует считать большим?

Сравнивая наиболее распространенные системы оценки, приведенные выше, необходимо отметить, что шкала CDC и Саутгемптоновская шкала не позволяют объективизировать выявленные воспалительные изменения и провести их балльную оценку. Шкала ASEPSIS, напротив, имеет балльную систему оценки и хороша для оценки динамики раневого процесса, но очень неудобна в практическом применении.

В проспективном моноцентровом исследовании, проведенном в США в 2015 г. [10], авторы сравнивали долю инфекционных осложнений, выявляемых по шкалам CDC и ASEPSIS. В исследовании независимо друг от друга участвовали три хирурга, которым предоставили данные историй болезни и фотографии операционных ран 171 пациента, включенного в исследование. Степень согласованности мнений, полученных разными наблюдателями, определялась величиной каппа (κ), которая принимает значение от -1 до +1. Если κ равна +1, это говорит о полном согласии. Значение -1 свидетельствует о полном несогласии [13]. Органспецифическая инфекция авторами не рассматривалась. При помощи шкалы CDC первым, вторым и третьим хирургом раневая инфекция была установлена у 6,2; 7,4 и 14,1% пациентов соответственно, со средней степенью согласованности (κ=0,55). При анализе этих же данных по шкале ASEPSIS хирурги выявили 2,4; 2,4 и 3,6% случаев инфицирования раны с очень высокой степенью согласованности (κ=0,83). Результаты исследования позволили авторам сделать вывод о том, что шкала с балльной системой оценки позволяет проводить более объективный анализ. Однако, несмотря на явное преимущество шкалы ASEPSIS, авторы не считают ее идеальной. С целью практического применения они предлагают ее упрощать и переделывать, адаптируя для решения конкретных задач [10].

Нельзя не отметить существующие разночтения между шкалами в вопросе идентификации инфицированности операционной раны. В Великобритании в 2004 г. опубликованы результаты проспективного обсервационного исследования, в котором сравнивалась согласованность критериев оценки среди 4 наиболее часто используемых систем: CDC, NINSS (Национальная система оценки нозокомиальных инфекций Великобритании), идентификация инфицирования раны только по фактору нагноения, ASEPSIS [14]. Средняя частота выявления инфицированности ран в соответствии с перечисленными шкалами составила 19,2; 14,6; 12,3 и 6,8% случаев соответственно, что говорит об отсутствии в этих системах четких критериев оценки, однозначно трактующих выявленные изменения. Следует подчеркнуть, что среди всех подобных систем общим критерием достоверного инфицирования операционной раны является наличие гнойного отделяемого [7].

Цель - разработать шкалу оценки степени выраженности воспалительных изменений операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы.

Материал и методы

В Государственном научном центре колопроктологии им А.Н. Рыжих (ГНЦК им А.Н. Рыжих) с сентября 2013 г. по март 2016 г. проведено моноцентровое проспективное рандомизированное исследование, посвященное сравнению частоты развития раневой инфекции при ликвидации превентивных кишечных стом с применением антибиотикопрофилактики (АБП) и без нее. В исследование было включено 195 пациентов. Основную группу (без АБП) составили 99 больных. В контрольную группу (с проведением АБП) включено 96 пациентов.

АБП проводили комбинированным препаратом, состоящим из бактерицидного антибиотика широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов - амоксициллина и ингибитора β-лактамаз - клавулановой кислоты. Препарат однократно вводили внутривенно болюсно в дозе 1,2 г за 30-40 мин до начала операции.

У каждого больного, включенного в исследование, степень воспаления раны оценивали в стационаре и после выписки - амбулаторно в период до 30 дней после операции, при этом регистрировалась максимальная степень выраженности воспалительных изменений в операционной ране.

Для объективизации оценки степени выраженности воспалительных изменений операционных ран после закрытия превентивных кишечных стом была разработана специальная шкала ГНЦК (табл. 4).

Используя фотодокументацию кабинета реабилитации стомированных больных, воспалительные изменения операционной раны в представленной шкале были ранжированы на 5 степеней по возрастанию тяжести осложнений:

I степень - воспаления нет, что соответствует степени IА (рис. 1), либо могут наблюдаться незначительные гиперемия или отек, которые в подавляющем большинстве случаев сопровождают нормальное заживление раны - IБ (рис. 2).

II степень - из раны эвакуируется серозно- геморрагическое отделяемое либо, если оно скапливается в подкожной клетчатке, формируется гематома; при этом нагноение раны отсутствует. (рис. 3).

III степень - из раны появляется гнойное отделяемое, но еще нет признаков системной воспалительной реакции; эффективно местное лечение (рис. 4).

IV степень - нагноение операционной раны с расхождением ее поверхностных слоев (кожи, подкожной жировой клетчатки) и развившимися признаками системной воспалительной реакции, требующими системной антибиотикотерапии (рис. 5).

V степень - нагноение операционной раны с расхождением всех, в том числе глубоких, слоев раны и проявлениями тяжелой системной воспалительной реакции. Антибиотикотерапия обязате- льна для профилактики сепсиса (рис. 6).

Результаты и обсуждение

После применения разработанной нами шкалы было выявлено, что характер воспалительных ос- ложнений со стороны операционной раны сопоставим между двумя группами (табл. 5).

У большинства пациентов рана зажила без или с минимальными воспалительными изменениями в виде незначительного отека и/или гиперемии вокруг раны, что не изменило тактику лечения и не привело к возрастанию послеоперационного койко-дня у 87 (87,8%) больных в основной и у 85 (88,6%) - контрольной группы (р>0,05). Неинфицированные серозно-геморрагическое отделяемое из раны наблюдались в основной и контрольной группах в 6 (6,1%) и 8 (8,3%) случаях соответственно (р>0,05). Местное лечение нагноившейся раны оказалось эффективным у 1 (1%) больного контрольной группы, в то время как в основной группе это осложнение не развилось ни у одного пациента. У 6 (6,1%) пациентов основной группы и у 2 (2,1%) пациентов группы контроля развилась IV степень воспаления операционной раны. Нагноение операционной раны с расхождением всех ее слоев, характерные для V степени воспаления по шкале ГНЦК, не развилось ни у одного исследуемого пациента как в основной, так и в контрольной группах. Анализ полученных данных методом вычисления критерий χ2 Пирсона не выявил статистически значимых различий в частоте развития раневой инфекции между двумя группами (р=0,35). Полученные результаты исследования не позволяют говорить о доказанной эффективности АБП инфекционно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны при закрытии превентивных кишечных стом.

Заключение

Разработанная шкала позволила не только объективизировать и соизмерить в двух исследуемых группах частоту воспалительных осложнений со стороны операционной раны, но и определить их структуру. Данная система оценки проста в использовании, что позволяет рекомендовать ее внедрение к клиническую практику.

Литература

1. Воробьев Г.И., Еропкин П.В., Рыбаков Е.Г. Методы и результаты восстановительных операций у пациентов с превентивными кишечными стомами // Колопроктология. 2007. Т. 21, No 3. С. 22-27.

2. Чибисов Г.И., Бубнов М.М., Ахлебинин В.К. Результаты хирургического лечения больных с кишечными стомами // Колопроктология. 2007. Т. 19, No 1. С. 23-27.

3. Тотиков В.З., Тотиков З.В., Миндзаева Е.Г. Пути профилактики некоторых интра- и ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке // Колопроктология. 2015. No 2. С. 31-36.

4. Petrica A., Brinzeu C., Brinzeu A. Accuracy of surgical wound infection definitions - the first step towards surveillance of surgical site infections // Timisoara Med. J. 2009. Vol. 59, N 3-4. P. 362-365.

5. Wilson A.P., Treasure T., Sturridge M.F. A scoring method (ASEPSIS) for postoperative wound infections for use in clinical trials of antibiotic prophylaxis // Lancet. 1986. Vol. 1, N 8476. P. 311-313.

6. Bates J., Mkandawire N., Harrison W.J. The incidence and consequences of early wound infection after internal fixation for trauma in HIV-positive patients // J. Bone Joint Surg. Br. 2012 Sep. Vol. 94, N 9. P. 1265-1270.

7. Bruce J., Russell E.M., Mollison J. The quality of measurement of surgical wound infection as the basis for monitoring: a systematic review // J. Hosp. Infect. 2001 Oct. Vol. 49, N 2. P. 99-108.

8. Nasso G., Anselmi A., De Filippo C.M. Evaluation of less invasive method for saphenous vein harvest in patients with type II diabetes // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2007 Jul. Vol. 8, N 7. P. 511-516.

9. Chiew Y.F., Theis J.C. Comparison of infection rate using different methods of assessment for surveillance of total hip replacement surgical site infections // Aust. N. Z. J. Surg. 2007 Jul. Vol. 77, N 7. P. 535-539.

10. Hedrick T.L., Harrigan A.M., Sawyer R.G. Defining Surgical Site Infection in Colorectal Surgery: An Objective Analysis Using Serial Photographic Documentation // Dis. Colon Rectum. 2015 Nov. Vol. 58, N 11. P. 1070-1077.

11. Hedrick T.L., Sawyer R.G., Hennessy S.A. Can we define surgical site infection accurately in colorectal surgery? // Surg. Infect. (Larchmt.). 2014 Aug. Vol. 15, N 4. P. 372-376.

12. Bailey I.S., Karran S.E., Toyn K. Community surveillance of complications after hernia surgery // BMJ. 1992 Feb 22. Vol. 304, N 6825. P. 469-471.

13. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком : пер. с англ. / под ред. В.П. Леонова. М. : Практическая медицина, 2014. 287 с.

14. Wilson A.P., Gibbons C., Reeves B.C. Surgical wound infection as a performance indicator: agreement of common definitions of wound infection in 4773 patients // BMJ. 2004 Sep 25. Vol. 329, N 7468. P. 720.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»