Катетер-ассоциированная инфекция крови у детей с синдромом короткой кишки

Анализ катетер-ассоциированных осложнений проводили на момент первичной госпитализации, в период госпитализации и на этапе ДПП (см. таблицу).

Возраст пациента, варианты СКК (длина резидуальной кишки, наличие или отсутствие толстой кишки, степень нутритивной недостаточности) практически не коррелировали с частотой катетер- ассоциированных осложнений. Среди факторов, непосредственно влияющих на частоту развития анализируемых осложнений, превалировали: тип используемого центрального венозного катетера, соблюдение правил эксплуатации и ухода за ЦВД, применение замков-"заглушек", длительность и рациональность комбинированной антибактери- альной терапии.

Пластиковые венозные катетеры старого образца, помимо повышения риска регионарного тромбообразования, по своей структуре не приспособлены к проведению длительного ПП. После стабилизации состояния всем пациентам устанавливали современные венозные доступы: одноканальные полиуретановые катетеры (7), туннелированные катетеры (10); имплантировали венозные порт-системы Celsite (6). Туннелированные катетеры можно считать оптимальным вариантом ЦВД для проведения ежедневных инфузий в течение длительного времени.

Следует подчеркнуть, что отсутствие культуры ухода и работы с центральными венозными катетерами может стать причиной катетер-ассоциированных осложнений при любом виде ЦВД. В нашем отделении установлены регламентированные правила эксплуатации и ухода за центральными венозными катетерами как для персонала, так и для ухаживающих, проходящих обучение в рамках программы ДПП. Особое внимание уделяется использованию замков-"заглушек" с антимикробным и фибринолитическим компонентами, регулярному применению фильтров для ПП, четкому контролю смены инфузионных систем.

Диагностическими критериями КАИК считали выявление в культуре крови патогенной флоры в сочетании с признаками генерализованной воспалительной реакции при отсутствии других очевидных источников инфицирования, способных привести к первичной бактериемии или кандидемии. Обнаружение идентичной флоры в крови и кишечном содержимом (отделяемое из стомы, каловые массы) свидетельствовало в пользу транслокации кишечной флоры.

Разработанный и внедренный в повседневную практику нашего отделения алгоритм диагностики осложнений, обусловленных наличием ЦВД, заключается в следующем.

Результаты

Таким образом, КАИК была диагностирована у 74% наших пациентов с СКК. Из них около 40% детей были госпитализированы с текущей катетерной инфекцией. Такой большой процент осложнений в первую очередь обусловлен отсутствием регламентированных правил ухода и эксплуата- ции ЦВД, а также отсутствием единых стандартов диагностики и лечения КАИК. В этой связи федеральная клиника, принимающая больных из разных регионов страны, становится накопителем пациентов с текущими катетер-ассоцированными проблемами.

Все пациенты с КАИК (17) после идентификации возбудителя и устранения причины инфекционного процесса (инфицированный центральный венозный катетер, локальное воспаление, тромбомассы регионарного венозного русла и т.д) получали этиотропное лечение с купированием генерализованной воспалительной реакции. Наличие тромбомасс внутри просвета или на конце центрального венозного катетера требовало более частого локального использования фибринолитиков (урокиназа). При множественных или рецидивирующих тромбозах назначали мелкодисперсные гепарины, параллельно проводили обследование для исключения тромбофилии. Дефицит протеинов С, S, антитромбина III и лейдоновская мутация не выявлены ни в одном случае.

Значительная доля грибковых инфекций у пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости обусловлена рядом причин (рис. 3). Первое и основное - это нерациональная антибактериальная терапия. Пациенты с кандидемией (6) к моменту госпитализации к нам получили практически весь спектр антибактериальных препаратов без превентивной противогрибковой терапии. Наш многолетний опыт лечения пациентов с осложнениями различных заболеваний брюшной полости однозначно свидетельствует в пользу превентивной терапии флуконазолом в дозе 5-8 мг/кг/сут при назначении 2 антибактериальных препаратов. При высоком риске развития инвазивного кандидоза следует увеличить дозу флуконазола до 10 мг/кг/сут или инициировать терапию другими противогрибковыми препаратами.

Идентификация грибковой инфекции сложна и требует методичного забора крови на стерильность при каждом немотивированном подъеме температуры тела. Согласно собственным наблюдениям, рост дрожжевых клеток отмечается в среднем в 1 из 5 образцов крови. При этом нет смысла проводить мучительные и подчас сложные пункции периферических вен у детей: выявление кандидемии как в периферической крови, так и в крови из центрального венозного катетера требует системной и длительной противогрибковой терапии. Центральный венозный катетер априори следует считать инфицированным. Но вопрос о смене ЦВД необходимо решать в каждом случае индивидуально. Дети с СКК зависимы от ПП и инфузионной терапии, что не позволяет перейти на периферический венозный доступ. Последствия катетеризации центральных вен, сложности новых катетеризаций, ограничение использования системы нижней полой вены из-за высокого риска контаминации (частый жидкий стул, наличие кишечных стом) затрудняют решение вопроса о перестановке центрального венозного катетера. Смена ЦВД без адекватной противогрибковой терапии всегда приводила к рецидиву кандидемии.

При проведении противогрибковой терапии пациентам с инвазивным кандидозом в ряде случаев мы столкнулись с несоответствием чувствительности флоры in vitro и клинической эффективности препаратов in vivo. У 2 больных при наличии чувствительности in vitro ко всем препаратам, in vivo клинический эффект был получен только на подобранной эмпирически комбинации вориконазола и амфотерицина В.

Рис. 4. Алгоритм лечения инвазивного кандидоза у больных с синдромом короткой кишки

Среди пациентов, получающих лечение по программе ДПП, частота развития КАИК составила 21,4%. Во всех случаях этиология КАИК не была связана с нарушением правил эксплуатации и ухода за центральным венозным катетером, что свидетельствует о качественном обучении ухаживающих и еще раз подчеркивает низкий уровень инфицирования вне стационара.

Обсуждение

КАИК является самой частой причиной летальных исходов у пациентов с СКК. Данный вид осложнений следует рассматривать в числе про- гнозируемых и управляемых, поэтому требующих тщательной профилактики и превентивной терапии.

Под эгидой Тhe American Pediatric Surgical Association Outcomes и Clinical Trials Committee в 2011 г. проведен анализ 37 исследований, касающихся вопросов профилактики развития КАИК у детей и взрослых. Среди профилактических мер, способствующих снижению риска развития катетер-ассоциированных осложнений и рекомендованных к применению на практике (уровень рекомендаций А и В), были отобраны следующие: использование хлоргексидина в качестве основного дезинфектанта (при обработки кожи вокруг центрального венозного катетера, применение повязок с хлоргексидином), применение локов (этаноловый и ванкомициновый), использование импрегнированных антибиотиками и гепарином центральных венозных катетеров [5]. Между тем в мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании 2016 г. английские коллеги оценили клиническую и экономическую эффективность применения обычных полиуретановых и импрегнированных (гепарин, рифампицин /микоциклин) центральных венозных катетеров у детей в отделениях интенсивной терапии Англии [6]. Частота развития КАИК при использовании импрегнированных антибактериальными препаратами центральных венозных катетеров была ниже и составила 1,44% по сравнению с 3,59% у пациентов с обычными центральными венозными катетерами. Клиническая и экономическая эффективность использования гепарин-импрегнированных катетеров по сравнению с другими видами центральных венозных катетеров не доказана.

Применения специальных "заглушек" для закрытия центральных венозных катетеров до сих пор является дискутабельным моментом и рекомендовано к рутинному применению у детей не во всех клиниках и странах. Американские коллеги в сравнительном исследовании 2015 г. показали, что использование этаноловой "заглушки" и в стационаре, и дома у детей с интестинальной недостаточностью и постоянным ЦВД уменьшает число случаев КАИК с 7 до 0,62 на 1000 катетер- дней [7]. Однако есть данные о более высоком риске развития катетер-ассоциированных тромбозов на фоне применения этанолового замка [8]. Метаанализ 2013 г. показал, что тауролидин достоверно снижает риск развития КАИК по сравнению с гепариновым замком (ОШ 0,34; 95% ДИ 0,21- 0,55), причем предотвращение развития грамотрицательной инфекции значительно превосходит его эффективность по устранению грамположительной инфекции [9].

Значительная доля инвазивного кандидоза у иммунокомпрометированных больных, непосредственное поражение самого ЦВД грибковыми биопленками требуют обязательной превентивной противогрибковой терапии при лечении анти- бактериальными препаратами и более широкого внедрения противогрибковых "заглушек": амфо- терицин-эхинокандинсодержащие "заглушки" как альтернатива удалению и переустановки центральных венозных катетеров. Для оценки их безопасности и эффективности применения в детской практике необходимы дальнейшие клинические испытания [12].

Заключение