Еще раз о трудностях диагностики и лечения гангрены Фурнье

Резюме

Гангрена Фурнье (некротизирующий фасциит промежности, перианальной области, мошонки и полового члена) в настоящее время широко освещена в отечественной и зарубежной литературе. Несмотря на то что к диагностике и лечению этого жизнеугрожающего заболевания выработан единый подход, смертность от него по-прежнему может достигать 75%, а у неоперированных больных - 100%. В статье представлен клинический случай нетипичного распространения гнойно-некротического процесса на левое забрюшинное пространство, паранефральную клетчатку и купол диафрагмы, ранее не встречавшийся в нашей практике и доступной литературе. Своевременная диагностика, радикальная хирургическая тактика, мультидисциплинарный подход к лечению, основанные на современных представлениях об этиологии и патогенезе этого процесса, с одной стороны, и собственном опыте, с другой, не смогли предотвратить трагический исход заболевания.

Ключевые слова:гангрена Фурнье, болезнь Фурнье, некротизирующий фасциит, индекс тяжести гангрены Фурнье, сепсис

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 110-115.

Гангрена Фурнье (ГФ) - частный случай некротизирующего фасциита, характеризующийся молниеносным течением, смешанной (аэробной и анаэробной) флорой, поражающий область мошонки, промежности, полового члена и перианальную область.

По сводным данным литературы, смертность от этого заболевания колеблется от 4 до 75% и близка к 100% у неоперированных больных [1-4].

Многочисленные сообщения отечественных и зарубежных авторов об успешных случаях лечения таких пациентов стали возможны благодаря выработке хирургической тактики (агрессивная, основанная на радикальном иссечении, повторных некрэктомиях), развитию смежных медицинских специальностей - бактериологии и химиотерапии, реаниматологии, внедрению в практику методов эфферентной детоксикации, развитию реконструктивной хирургии [1, 2, 5-7].

Однако исход лечения этого грозного заболевания определяется знанием основных положений этиопатогенеза заболевания, в основе которого лежит первичное гангренозное поражение фасции, а основополагающий принцип гнойной хирургии "ubi pus - ibi incisio" не обеспечивает радикальности первичного вмешательства.

Внешние проявления заболевания в виде некротических изменений кожи зачастую минимальны, не соответствуют тяжести общего состояния пациента, а вся катастрофа разворачивается под малоизмененными либо неизмененными кожными покровами. Elaine Neary отмечает, что в начале болезни развивающийся некроз фасции не влияет на состояние кожных покровов над септическим очагом; подкожный некроз остается нераспознанным, что ведет к задержке начала комплексного лечения [8]. И это в ситуации, когда скорость распространения гангрены фасции достигает 2-3 см/ч, а обширные анатомические связи фасциальных пространств промежности, бедра, мошонки и передней брюшной стенки обеспечивают стремительное распространение некрозов на соседние анатомические области [3, 9-11]. Вследствие нерадикального хирургического лечения нарастают явления интоксикации с развитием полиорганной недостаточности.

В этой связи единственным радикальным методом хирургического лечения (а в случае гангрены Фурнье других методов лечения не существует) является полное иссечение всей измененной фасции, санация карманов и затеков. Программируемые повторные некрэктомии в пределах 12-24 ч с момента первичной операции позволяют контролировать состояние раны, остановить прогрессирование процесса.

Однако даже доскональное знание особенностей клиники, патогенеза заболевания, личный опыт хирурга при правильном методическом подходе и участии в лечении врачей различных специальностей не являются залогом благоприятного исхода.

С этих позиций может представлять интерес случай нетипичного варианта развития гангрены Фурнье, ранее не описанного в литературе.

Пациент О., 47 лет, уборщик производственных помещений, был доставлен в городскую больницу с направительным диагнозом "абсцесс мошонки".

Жалобы при поступлении на покраснение, боль и увеличение мошонки в размерах, появление темных участков кожи на мошонке, повышение температуры тела до 39 °С.

Из анамнеза заболевания: за 3 сут до поступления отметил распирающие боли в мошонке, увели- чение ее в размерах. С первого дня заболевания сохранялась гипертермия до 38,0-39,5 °С. Мошонка продолжала увеличиваться в размерах, ее кожа приобрела багровый оттенок, из-за боли нарушился сон. На 3-и сутки от начала болезни присоединилась боль в промежности, анальной и правой паховой областях. В связи с тяжестью состояния больной в приемное отделение доставлен на каталке.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Хирургические вмешательства отрицает. Хронические инфекционные заболевания (ВИЧ, вирусные гепатиты), сахарный диабет отрицает.

Объективно. При поступлении состояние тяжелое. В сознании, несколько заторможен, адекватен, самостоятельно не передвигается ввиду общей слабости и выраженного болевого синдрома.

Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Температура тела 38 °С.

Кожные покровы серо-землистого цвета, бледные, лицо гиперемировано.

Дыхание учащенное, проводится во все отделы легких с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 22 в минуту; АД 90 и 60 мм рт.ст., ЧСС 92 в минуту.

Язык сухой, чистый, акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, не вздут, не напряжен, мягкий во всех отделах умеренно болезненный в правой паховой области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются, область почек не изменена. Per rectum: сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пустая. На высоте пальца патологии не выявлено.

Местный статус. Кожа мошонки багрового цвета с участками черного струпа, выраженный напряженный отек. При пальпации мошонка резко болезненная, горячая. Инфильтрация, гиперемия кожи мошонки на бедра, промежность и нижние отделы живота не распространяется.

Диагноз в приемном отделении: флегмона Фурнье. Анаэробная неклостридиальная инфекция. Принято решение о выполнении операции в экстренном порядке после краткосрочной подготовки пациента.

После осмотра анестезиологом установлен операционно-анестезиологический риск (МНОАР) 3.

Через 2 ч после поступления пациенту в экстренном порядке в условиях общей многокомпонентной анестезии иссечены некротические ткани области мошонки, промежности и передней брюшной стенки, вскрыт, санирован и дренирован пельвиоректальный парапроктит слева.

В ходе операции радикально иссечены некротизированные участки кожи мошонки, яички со- хранены ввиду их жизнеспособности. Выявлено распространение гнилостно-некротического процесса в правую паховую и подвздошную области по ходу подкожной клетчатки, по правому паховому каналу до глубокого пахового кольца, в промежность и седалищно-прямокишечную ямку слева (рис. 1).

Образовавшиеся раны промыты 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонированы салфетками с 0,05% водным раствором хлоргексидина.

После операции установлен диагноз: флегмона Фурнье; флегмона передней брюшной стенки (гнилостно-некротический целлюлит); гнилостно-некротический ишиоректальный парапроктит слева; анаэробная неклостридиальная инфекция; сепсис.

После операции лечение продолжено в отделении реанимации и интенсивной терапии. В 1-е сутки после операции состояние больного оставалось тяжелым: лихорадка до 38,5 °С, тахикардия до 96/мин.

При лабораторном обследовании обращали на себя внимание лейкопения, нарастание показателей креатинина, K+, Nа+, бикарбоната сыворотки крови, снижение гематокрита.

Проводили инфузионную и детоксикационную терапию, пациент получал профилактическую противоязвенную терапию (зантин), антикоагулянтную терапию фраксипарином. Выполняли седацию и миорелаксацию с целью синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Показатели гемодинамики с тенденцией к гипотонии (АД 90 и 60 мм рт.ст., ЧСС 98/мин). Повязки обильно промокали гнойным отделяемым. Распространения гиперемии, инфильтрации на области, граничащие с послеоперационными ранами, не выявлено.

Начата антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия: ципрофлоксацин, цефтриаксон, амикацин, метрогил.

От перевода пациента на спонтанное дыхание решено воздержаться в связи с тяжестью общего состояния и планируемой повторной некрэктомией.

В ходе некрэктомии, выполненной через 16 ч после первичной операции, констатирована отрицательная динамика: раны серого цвета, с некрозами фасций, подкожной клетчатки, отделяемое мутное с гнилостным запахом. Новых затеков не выявлено.

На 2-е сутки после операции наблюдалось нарастание отрицательной динамики: в связи со стойкой гипотонией начато введение дофамина в дозе 10 мкг/кг/мин. В анализах крови - нарастание уровней креатинина, калия, натрия.

Выполнена этапная некрэктомия - новых затеков и распространения гнилостного процесса на смежные анатомические области не выявлено.

Выполнена трансфузия 1 дозы (300,0) эритроцитарной массы.

На 4-е сутки при УЗИ выявлен малый гидроторакс слева и справа - 150,0 и 200,0 соответственно. Продолжено энтеральное и парентеральное питание, выполнена трансфузия эритроцитарной массы. Диурез 3400,0 при в/в введении 4400,0, по назогастральному зонду введено 1000,0. Гипертермия до 38,5 °С.

На перевязке отмечена положительная динамика: некрозы отсутствуют, новых затеков не выявлено. Яички жизнеспособны. Перевязки с лавасептом.

5-е сутки - ухудшение состояния. Появилась пастозность кистей, нижних конечностей, ягодичных и поясничных областей с обеих сторон, больше слева.

Для исключения тромбоза глубоких вен выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование, при котором поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы, кровоток фазный; выраженный отек подкожной клетчатки левой нижней конечности.

В связи с нарастающей тяжестью общего состояния сохранялась необходимость в продленной ИВЛ, для чего выполнена трахеостомия.

В локальном статусе без отрицательной динамики: отделяемое раневых поверхностей без гнилостного запаха, серозное. Вторичные некрозы скудные, иссечены. Яички розовые, контактно кровоточат, жизнеспособны. В ходе этапных некрэктомий и перевязок удалена практически вся клетчатка ишиоректальной ямки слева - в дне раны тазовая брюшина.

На 6-е сутки появились признаки отека головного мозга: угнетение сознания до глубокого сопора - кома (1 балл по Глазго).

Во время перевязки расширенной некрэктомии выявлено распространение некротического процесса на нижнюю конечность.

На голени (рис. 2) и бедре (рис. 3) выполнены лампасные разрезы, через которые иссечены некротически измененные фасции. Мышцы левой нижней конечности жизнеспособны.

Раны обильно промыты антисептиком (лавасепт).

На фоне нарастающей интоксикации, гипопротеинемии, сердечно-легочной (падение сатурации крови до 80%), почечной недостаточности (анурия) на 6-е сутки после первичной операции наступила смерть.

При аутопсии выявлено распространение гнойно-некротического процесса по левому забрюшинному пространству на паранефральную клетчатку и левый купол диафрагмы.

Жировая клетчатка забрюшинного пространства слева грязно-серого цвета с мутным гноевидным отделяемым (рис. 4).

Изменения достигли левой почки и селезенки (рис. 5).

Надпочечники листовидной формы, слои не различимы, мозговой слой разрушен. Надпочечники представлены "мешочками", заполненными жидкостью темно-красного цвета (рис. 6).

Головной мозг - сглаженность извилин, борозды уплощены. На основании долей мозжечка имеется нечетко выраженная борозда вклинения.

Патологоанатомический диагноз: гнилостно- некротический пельвиоректальный парапроктит слева. Гангрена Фурнье.

Гнилостно-некротический фасциит промеж- ности, передней брюшной стенки, левого бедра, голени. Подфасциальная флегмона передней брюшной стенки, промежности, левой нижней конечности. Восходящая флегмона левого латерального пространства с вовлечением паранефральной клетчатки, левого купола диафрагмы (рис. 7).

Смерть пациента наступила вследствие интоксикации.

Заключение

Несмотря на свою относительную редкость, ГФ была и остается грозным заболеванием, с высоким уровнем смертности. Этот показатель, по данным М.В. Гринева, превышает смертность при таких хирургических заболеваниях, как аппендицит, панкреатит, ожоги и травмы [5].

Несмотря на яркую развернутую картину ГФ, ее диагностика вызывает затруднения. Они связаны с несоответствием внешних проявлений истинному размеру катастрофы, развивающейся под кожным покровом и потому часто нераспознанной.

Обширные связи фасциальных пространств мошонки, полового члена, медиальных поверхностей бедер и передней брюшной стенки предрасполагают к молниеносному распространению инфекции на соседние анатомические области [5, 6, 8-11].

Наш опыт работы основан на лечении 9 пациентов с ГФ. Обобщая его, мы можем утверждать, что распространение процесса на бедра, переднюю, боковую брюшную стенку - характерная черта данного заболевания. О подобном развитии событий мы знаем и постоянно готовы к нему [13].

Однако случай, сопровождавшийся прорывом гангрены фасции в забрюшинное пространство по ходу левого латерального канала с переходом на диафрагму, отмечен нами впервые. Подобных случаев мы не встретили при анализе 40 историй болезни пациентов с ГФ, поступивших в городские больницы Москвы. Нет подобных сообщений и в доступной нам литературе.

В ходе повторных хирургических обработок был вскрыт и дренирован пельвиоректальный парапроктит. В результате этого образовалась рана, дном которой была тазовая диафрагма. Очевидно, что прорыв инфекции в забрюшинное пространство возник вследствие анатомических связей тазовой диафрагмы с подвздошно-поясничной мышцей, но сам затек, сыгравший роковую роль в танатогенезе, был обнаружен только на аутопсии.

Для объективной оценки исходного состояния и прогнозирования исхода у данного пациента был применен расчет индекса тяжести ГФ (Fournier Gangrene Severity Index, FGSI; по Laor E., Palmer L.S., Toila B.M., 1995) [3].

В конечном итоге на исход заболевания влияют не площадь и распространенность некроза, а степень выраженности системных нарушений гомеостаза, которые отражают изменения показателей азотистого обмена, альбуминов, протеинов, калия, кальция, гематокрита, количества лейкоцитов, ЧСС и ЧДД, т.е. тех показателей, которые учитывают при подсчете индекса тяжести ГФ.

Этот индекс является интегральной величиной, вычисляемой сложением результатов. E. Laor и L.S. Palmer (1995) указывают, что в среднем индекс тяжести у выживших больных составлял 6,9 балла, в то время как у умерших - 13,5 балла. Приняв за пороговую величину индекса тяжести 9 баллов, авторы установили, что при значении индекса <9 вероятность выздоровления составляет 78%, а при значениях >9 вероятность смерти больного составляет 75% [3].

В нашем случае индекс степени тяжести ГФ на 5-е сутки после поступления составил 9 баллов, а к 7-м суткам увеличился до 14 баллов. Следовательно, индекс тяжести ГФ не только является надежным объективным критерием оценки, но и позволяет прогнозировать исходы заболевания.

Таким образом, даже на современном уровне развития хирургии, инструментального оснащения и при наличии опыта лечения ГФ диагностика осложнений данной патологии до сих пор может вызывать затруднения.

Следует отметить, что подобное клиническое наблюдение является редкостью. В случаях ГФ, когда приняты все возможные радикальные хирургические меры, но состояние пациента прогрессивно ухудшается, нельзя исключить вероятность подобного рода осложнения.

Литература

1. Benjelloun el B. et al. Fournier’s gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality // World J. Emerg. Surg. 2013. Vol. 8. P. 13.

2. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases // Br. J. Surg. 2000 Jun. Vol. 87, N 6. P. 718-728.

3. Laor E., Palmer L.S., Tolia B.M., Reid R.E. et al. Outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene // J. Urol. 1995 Jul. Vol. 154, N 1. P. 89-92.

4. Thomsen T.W., Legome E. Fournier gangrene. 2005. [Medline].

5. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М., Бабков О.В. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия. 2006. No 5. С. 31-37.

6. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит. СПб., 2008.

7. Черепанин А.И., Светлов К.В., Чернов А.Ф., Бармин Е.В. Другой взгляд на "болезнь Фурнье" в практике хирурга // Хирургия. 2009. No 10. С. 47-50.

8. Paty R., Smith A.D. Gangrene and Fournier’s gangrene // Urol. Clin. North Am. 1992 Feb. Vol. 19, N 1. P. 149-162.

9. Laucks S.S. 2nd. Fournier’sgangrene//Surg. Clin. North Am. 1994. Vol. 74. P. 1339-1352.

10. Santora T. A., Rukstalis D. B. Fournier gangrene.2001.[Medline]. 11. Marynowski M.T. Fournier gangrene. 2008. [Medline].

12. Prasan Kumar Hota. Fournier’s Gangrene: Report of 2 Cases. Hindawi Publishing Corporation // Case Reports in Emergency Medicine. 2012. 4 p. Article ID 984195.

13. Черепанин А.И., Светлов К.В., Бармин Е.В. Пластические операции в лечении пациентов с гангреной Фурнье // Мед. акад. журн. 2007. Т. 7, No 3. Прил. 10. С. 163-164.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»