Хроническая боль: междисциплинарный подход к лечению и его экономическая целесообразность

Рассмотрены основные принципы работы междисциплинарной клиники для оказания помощи пациентам с хронической болью. Интеграция различных медицинских дисциплин, специалистов по профессиональной и психофизиологической адаптации позволяет наиболее полноценно решать проблемы хронической боли. Непременным условием деятельности таких клиник является возможность активной психокогнитивной терапии на всех этапах лечения. Создание междисциплинарных клиник на базах многопрофильных лечебных учреждений дает возможность использовать их мощный клинико-инструментальный диагностический потенциал, а также методы интервенционного лечения для лечения хронической боли. Результаты междисциплинарного подхода в лечении пациентов с хронической болью демонстрируют не только более эффективное купирование болевого синдрома и восстановление физической активности, но и возможность более быстрого восстановления их социальной активности и трудоспособности. Междисциплинарное лечение в 9 раз более рентабельно, чем общепринятое консервативное, и в 3,5 раза более эффективно, чем хирургическое. Функционирование междисциплинарных клиник боли в течение 1 года приводят к прямой экономии медицинских услуг, равной удвоенной их стоимости.

Проблема оказания помощи пациентам с хро- ническими болевыми синдромами не утрачивает своей актуальности на протяжении многих лет и является предметом пристального внимания врачей всех специальностей. Во всем мире возможность адекватного обезболивания рассматривается не только как медико-биологическая проблема, но и как одно из основных прав человека и обязанность системы здравоохранения [1]. Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в России, странах Европы, США и Англии, свидетельствуют о том, что от боли страдает от 7 до 64% населения, при этом на долю хронических болевых синдромов приходится до 45% [2-9]. Распространенность хронической боли увеличивается с возрастом: к 70 годам она встречается у 79% женщин и у 53% мужчин в популяции [10]. Европейская комиссия по охране здоровья прогнозирует, что к 2035 г. возраст практически четверти населения 27 государств Евросоюза будет превышать 65 лет [11], а с увеличением продолжительность жизни проблема хронической боли будет становиться еще более острой.

Затраты на лечение хронической боли в Европе варьируют от 3% до 10% валового внутреннего продукта [12, 13]. По данным 2011 г., 116 млн американцев страдают от бремени хронической боли, а затраты на их лечение обходятся государству в 560-635 млрд долларов в год, что превышает стоимость лечения онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета вместе взятых. При этом непосредственные расходы на здравоохранение составляют 261-300 млрд долларов, а ущерб от потери производительности труда исчисляется 297-336 млрд долларов в год [14].

В Дании вследствие хронической боли ежегодно теряется 1 млн рабочих дней [15]. Шансы остаться без работы у пациентов с хронической болью повышаются в 7 раз [16]. Стоимость лечения только хронической боли в спине в Великобритании варьирует от 26 до 49 млрд долларов в год [17].

Препараты для лечения боли занимают вторую позицию (после средств для лечения сердечно- сосудистой системы) по частоте назначения в системе первичной медицинской помощи [18]. Среди всего взрослого населения американцев 4,2% сообщают о применении опиоидов в течение предыдущего месяца в связи с болью [19]. Активная пропаганда опиоидного обезболивания в медицинском сообществе привела к тому, что от 20 до 40% их выписывают не по назначению [20].

И тем не менее назревшая потребность общества в необходимости создания высокоспециализированной противоболевой службы до сих пор далека от своего разрешения. В Европе только 2% пациентов с хронической болью наблюдаются специалистами клиник боли [21], несмотря на то что 68% из них испытывают болевые ощущения более 12 ч в сутки, а 95% на фоне проводимой терапии в течение года страдают от умеренной или сильной боли [22]. Очень низкий уровень доверия к специалистам, отсутствие знаний о возможности оказания противоболевой помощи, а также ощущение неизбежности и неуправляемости хронической боли в еще большей степени дезадаптируют пациентов с болью.

Осознавая насущную и всевозрастающую необходимость совершенствования помощи пациентам с хронической неонкологической болью, на заседании Консультативного совета Европейской комиссии по охране здоровья в 2011 г. были рассмотрены текущие проблемы и преимущества оказания междисциплинарной помощи пациентам с хронической болью. Лечение ее в рамках междисциплинарного подхода позволяет интегрировать возможности различных медицинских дисциплин и методов лечения для решения данной проблемы. Подобная стратегия позволяет проводить более точную диагностику и дифференцированную терапию с учетом индивидуальных потребностей каждого пациента. При этом обеспечивается согласованная непрерывная медицинская помощь на каждом этапе лечения боли без ненужных консультаций, полипрагмазии и увеличения расходов на лечение [11].

В задачи междисциплинарной клиники боли в качестве одного из важных компонентов лечения входят развитие стратегий управления болью, улучшение физического состояния пациентов, психологическая и социальная реабилитация. Многомерная биопсихосоциальная составляющая хронической боли требует обязательной интеграции эффективной психотерапии в комплексных программах лечения. Пациенты должны принимать активное участие в процессе лечения с момента обращения в клинику. Сбор анамнеза обязательно должен включать исследование уровня катастрофизации боли, ее неизбежности и неуправляемости для каждого пациента, а также его ожиданий по поводу планируемой терапии. Предпринимаемые методы диагностики и лечения, а также полученные результаты должны обсуждаться с пациентами не только для более правильного понимания ими заболевания, но и как компонент биопсихотерапии. Все специалисты клиник боли в полной мере должны быть осведомлены о преимуществах психологической терапии в управлении хронической болью и обучены приемам стратегий преодоления, когда пациент рассматривает предлагаемую психологическую поддержку как личную неудачу, что предполагает формирование боли "у них в голове". К компонентам психотерапии относится тестирование пациента при помощи опросников боли, качества жизни, тревоги и депрессии, а также их анализ на фоне проводимых лечебных мероприятий. Это способствует не только положительным изменениям в характере болевых ощущений и в болевом поведении пациентов, но и их мотивации к дальнейшему лечению, преодолению соматизации болевых расстройств и дальнейшей социальной и профессиональной адаптации. Данными методами психологической коррекции должен владеть каждый специалист междисциплинарной клиники боли. Безусловно, прежде всего психотерапевт и психологи должны оказывать психологическую помощь, направленную на максимальное уменьшение боли, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, повышение независимости и мобильности пациента, его психологическое благополучие и предотвращение вторичной соматизированной дисфункции.

В более поздней работе (2015 г.) проведен систематический обзор и метаанализ эффективности междисциплинарной реабилитации пациентов с хронической болью в спине у 6858 пациентов из 174 РКИ, которые страдали от боли на протяжении года и более и имели опыт обращения за медицинской помощью в системе первичного звена здравоохранения. Доказано, что междисциплинарный подход был более эффективным, чем стандартная терапия, позволял сократить количество дней не- трудоспособности и инвалидизацию у пациентов с болью в спине по сравнению с физической реабилитацией. Междисциплинарное лечение по эффективности сравнимо с хирургическим лечением, но отмечено наличие рисков осложнений при оперативных вмешательствах [33].

Доказательством экономической эффективности междисциплинарных программ лечения хронической боли является и работа M.J. Rodriguez и соавт. (2007), в которой указывается, что подобная тактика не только наиболее эффективна для лечения пациентов с хронической болью, но и самая рентабельная [36]. Данные исследования J. Ektor-Andersen и соавт. (2008) демонстрируют сравнимую ежемесячную стоимость лечения пациента в междисциплинарной клинике и первичном звене здравоохранения, но указывают на меньшую обращаемость в отделения неотложной помощи пациентов клиники боли [37]. A.B. О’Коннор в работе 2009 г. также пришел к выводу, что лечение пациентов с междисциплинарным подходом позволяет вдвое уменьшить дни нетрудоспособности в течение года после лечения, а также значимо улучшить качество жизни больных [38]. Датские ученые настоятельно рекомендуют как можно раньше направлять пациентов с хронической болью на лечение в междисциплинарные клиники, основываясь на доказательствах, что первый год хронической боли является самым дорогостоящим для системы здравоохранения и пациентов [39].

Таким образом, эффективные междисциплинарные программы лечения хронической боли должны включать сочетание физических, фармакологических и когнитивно-поведенческих лечебных стратегий. При реализации этих программ в условиях междисциплинарных клиник боли результаты лечения хронической боли наиболее эффективны. Ни один отдельно применяющийся метод хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения не сравним по эффективности с междисциплинарным комплексным подходом в лечении хронической боли. Такая форма оказания помощи доказала свою медицинскую и финансовую состоятельность в большинстве развитых стран мира.