Боль и пластическая хирургия: как избежать проблем на пути к совершенству

В чем заключаются особенности интра- и послеоперационного обезболивания в пластической хирургии? Многие пластические операции сегодня выполняются в клиниках кратковременного пребывания. Эта практика предъявляет особые требования к качеству анестезии и послеоперационной аналгезии. Последствия неадекватного обезболивания известны и многогранны. Помимо всего прочего, акцент делается на то, что некупированная боль удлиняет пребывание пациентов в клинике одного дня, а также повышает вероятность незапланированной повторной госпитализации, что негативно сказывается на экономической эффективности работы таких клиник [1-3].

В "большой" хирургии к последствиям некупированной послеоперационной боли традиционно относят повышение риска развития острой ишемии миокарда, респираторных осложнений, тромбоэмболических осложнений, увеличение продолжительности пареза кишечника и т.д. В пластической хирургии, помимо неудовлетворенности пациентов качеством обезболивания, одним из наиболее негативных последствий неадекватного обезболивания является увеличение частоты инфекции послеоперационной раны. Как известно, боль - один из мощных индукторов хирургического стресс-ответа, проявлениями которого являются послеоперационная гипергликемия [4], а также послеоперационная иммуносупрессия [5]. Существуют разнообразные свидетельства (полученные в различных областях хирургии) о том, что даже транзиторная гипергликемия раннего послеоперационного периода достоверно повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений [6]. Согласно базе данных Американской национальной программы повышения качества хирургического лечения (National Surgical Quality Improvement Program), инфекция хирургической раны наряду с послеоперационной болью рассматривается в качестве одной из основных причин повторной госпитализации пациентов, перенесших пластические операции в стационаре одного дня [7]. Известно, что высокая плазменная концентрация глюкокортикоидов угнетает клеточное звено иммунитета [8], повышая таким образом риск инфекционных осложнений. Адекватные анестезия и аналгезия подавляют хирургический стресс-ответ, ограничивая выброс стресс- гормонов, а следовательно, риск транзиторной гипергликемии.

Некупированный послеоперационный болевой синдром повышает артериальное давление, что увеличивает риск образования подкожных гематом или гигром, т.е. негативно влияет на результаты пластических операций. Адекватное обезболивание является непременным условием удовлетворенности пациентов и их ранней готовности к выписке.

Препараты и методы послеоперационного обезболивания в пластической хирургии

При выборе схемы обезболивания вообще и в пластической хирургии в частности необходимо учитывать этиопатогенетические особенности болевого синдрома после различных операций. Первичной задачей послеоперационного обезболивания является купирование динамической боли, что позволяет проводить раннюю активизацию пациентов. Основой такого обезболивания является применение неопиоидных анальгетиков и регионарной аналгезии. Более оправданным подходом считается превентивное назначение анальгетиков "по схеме" по сравнению со стратегией назначения препаратов "по требованию пациента" [9].

Опиоидные анальгетики

В "большой" хирургии опиоиды продолжают оставаться базисом послеоперационного обезболивания, несмотря на массу свидетельств того, что связанные с их применением побочные эффекты увеличивают количество послеоперационных осложнений и даже летальных исходов. В целом, нежелательные эффекты опиоидных анальгетиков наблюдаются у 17% пациентов [10].

Многие пластические вмешательства имеют поверхностный характер, не затрагивают мышечные массивы и, следовательно, обезболивание может быть достигнуто применением неопиоидных анальгетиков: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), парацетамола, нефопама.

Неопиоидные анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты. Для послеоперационного обезболивания применяют препараты, имеющие форму для парентерального введения. В Российской Федерации чаще всего назначают диклофенак, кеторолак, кетопрофен, реже - лорноксикам, декскетопрофен. Во Франции обычно используют кетопрофен, в США - как правило, кеторолак.

Пластические хирурги традиционно плохо относятся к НПВС, связывая их назначение с увеличением кровоточивости тканей и повышением риска образования подкожных гематом. Однако эти традиционные опасения не подтверждаются данными доказательной медицины [13, 14]. В 2014 г. в журнале "Plastic and Reconstructive Surgery" были опубликованы результаты метаанализа 27 контролируемых рандомизированных исследований, выполненных в пластической хирургии и включивших 2314 пациентов, получавших кеторолак в послеоперационном периоде [15]. Авторы не выявили повышенной частоты образования подкожных гематом на фоне назначения кеторолака по сравнению с пациентами, у которых обезболивание проводилось без использования НПВС.

Побочные эффекты НПВС и противопоказания к их применению. Гиперчувствительность к НПВС имеет перекрестный характер между препаратами, поэтому с особым вниманием следует относиться к пациентам, имеющим в анамнезе побочные реак- ции на прием ацетилсалициловой кислоты. Общеизвестен ульцерогенный эффект НПВС, а также нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, способствующие возникновению послеоперационных геморрагических осложнений (подкожные гематомы и т.п.). В последние годы уделяется особое внимание нефротоксическому эффекту НПВС, риск которого повышается в условиях гиповолемии (например, на фоне значительной интраоперационной кровопотери), а также у пациентов пожилого и старческого возраста. Неустраненную гиповолемию на сегодняшний день рассматривают как потенциальное противопоказание к назначению НПВС.

У пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, назначение НПВС повышает риск острого инфаркта миокарда. Вероятность данного осложнения различна для разных препаратов, в частности она максимальна при использовании диклофенака и минимальна для напроксена. НПВС повышают риск развития недостаточности кровообращения и, следовательно, противопоказаны пациентам уже имеющим таковую. С осторожностью следует назначать препараты данной группы пациентам, принимающим ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента из-за потенциальной опасности их нежелательного взаимодействия.

В некоторых случаях при применении НПВС вводят возрастные ограничения. Например, в отделении пластической хирургии Университета Пенсильвании (США) препараты этот группы не назначают пациентам старше 65 лет [16].

Парацетамол является более слабым анальгетиком, чем НПВС, в то же время он лишен присущих этим препаратам побочных эффектов. Парацетамол доступен в формах для перорального, ректального и внутривенного применения. Внутривенное введение парацетамола обеспечивает быструю и предсказуемую концентрацию препарата в плазме, в то время как фармакокинетика перорального и ректального назначения весьма вариабельна.

Парацетамол достаточно безопасен при назначении его в терапевтических дозах. Достаточно сказать, что в отличие от НПВС он не противопоказан при беременности и лактации. Обычно упоминаемый в литературе гепатотоксический эффект возможен лишь при использовании высоких доз (7-10 г и выше). Не показано назначение данного препарата пациентам, страдающим хроническим алкоголизмом, а также одновременно с другими препаратами, оказывающими гепатотоксическое действие.

Как уже упоминалось, реконструктивные и пластические операции подразумевают минимизацию риска образования подкожных гематом и гигром, которые могут негативно повлиять на их результаты. С этой точки зрения парацетамол представляется одним из наиболее безопасных препаратов для послеоперационного обезболивания.

Нефопам (Акупан®) - неопиоидный анальгетик центрального действия, подавляет обратный захват серотонина, дофамина и норадреналина в синапсах, усиливая нисходящие тормозные серотонин- и норадренергические влияния. Разовая доза для внутримышечного и внутривенного введения составляет 20 мг, максимальная суточная - 120 мг, хотя чаще всего она не превышает 80 мг.

В исследовании, выполненном у 150 пациенток, перенесших различные пластические операции (преимущественно на молочных железах - 62,7%), внутримышечное введение нефопама позволило достичь полного аналгетического эффекта в 48% случаев, хорошего - в 34% и удовлетворительного - в 8% [17].

Адъювантные препараты

Глюкокортикоиды характеризуются мощным иммуномодулирующим эффектом, который проявляется противовоспалительным действием и подавлением воспалительного компонента боли. Дексаметазон, помимо всего прочего, снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Внутривенное введение 4-8 мг дексаметазона в 2014 г. было рекомендовано Американским обществом амбулаторной анестезии в качестве средства профилактики ПОТР. По данным метаанализа, включившего 45 исследований, интраоперационное введение дексаметазона в дозах 1,25-20 мг сопровождалось снижением интенсивности боли и потребности в опиоидных анальгетиках течение 2-24 ч послеоперационного периода [18].

Другие стероидные препараты также обладают позитивным эффектом. В частности однократное внутривенное введение 125 мг метилпреднизолона 204 пациенткам, перенесшим операции по увеличению груди, сопровождалось снижением интенсивности боли и потребности в анальгетиках, сопоставимым с эффектом от внутривенного введения 40 мг парекоксиба1 [19].

Мультимодальная аналгезия

Универсального анальгетика, способного решить проблему послеоперационной боли, не существует, да и вряд ли он когда-нибудь будет создан. В связи с этим основой современного послеоперационного обезболивания является мультимодальная аналгезия (ММА), предусматривающая одновременное назначение двух и более препаратов, воздействующих на различные механизмы формирования болевого синдрома. С каждым годом роль ММА возрастает. Однако во многих случаях имеют место неправильная трактовка и применение принципов ММА, в частности использование нерациональных комбинаций препаратов. Зачастую одновременно назначаются НПВС (или селективные ингибиторы ЦОГ-2), парацетамол, кетамин, дексаметазон, габапентин, клонидин, опиоидные анальгетики, без учета особенностей хирургического вмешательства. В таком "ружейном залпе", как правило, нет необходимости. Более того, подобная аналгетическая полипрагмазия может быть даже вредна.

Основные компоненты ММА сегодня - это НПВС (или нефопам), парацетамол и различные варианты регионарной аналгезии.

Опиоидным анальгетикам отводится роль "препаратов отчаяния", назначаемых лишь при недостаточном эффекте вышеупомянутых средств, при возникновении так называемой прорывающейся боли. Рабочая группа по лечению острой боли Американской ассоциации анестезиологов (ASA) в 2012 г. рекомендовала использовать мультимодальную аналгезию всегда, когда это только возможно [20].

Регионарная анестезия и аналгезия в пластической хирургии

Как уже упоминалось, идеальная схема ММА должна включать ту или иную методику регионарной аналгезии (инфильтрацию раны местными анестетиками, периферические или нейроаксиальные блокады) как принципиальный компонент, обеспечивающий купирование динамической боли.

Целый ряд пластических операций может быть выполнен с использованием различных вариантов регионарной анестезии и аналгезии. Для успешного и безопасного применения методик регионарной анестезии в пластической хирургии необходимо учитывать ряд условий.

1. Минимально болезненная инъекция местного анестетика

Мини-канюли (диаметр 30G) с тупым кончиком успешно используются для инфильтрации местным анестетиком значительной поверхности тела через один вкол. Перед введением канюли кожу предварительно прокалывают острой иглой диаметром не более 27G. Данная техника делает процедуру инфильтрации практически безболезненной, а также практически исключает вероятность пункции сосуда или повреждения нерва при перемещении канюли под кожей.

2. Скорость развития максимального вазоконстрикторного эффекта адреналина

Растворы местных анестетиков, используемые для инфильтрации мягких тканей в пластической хирургии, как правило, содержат различные концентрации адреналина, добавляемого для уменьшения кровоточивости тканей, замедления абсорбции и пролонгации эффекта. После подкожного введения адреналина необходимо 26 мин для развития его максимального вазоконстрикторного эффекта, а не 7 мин, как полагали ранее [22]. Несоблюдение временного интервала (26 мин) приводит к значительной кровоточивости операционного поля после разреза кожи.

3. Длительность аналгетического эффекта ропивакаина и бупивакаина

При блокаде пальца кисти бупивакаином аналгетический эффект длится 15 ч - в 2 раза меньше, чем блокада тактильной чувствительности (30 ч). Это объясняет факт появления болевых ощущений, несмотря на сохраняющееся онемение пальца. При операциях на карпальном канале в условиях местной анестезии время появления первых болевых ощущений после операции существенно короче при использовании лидокаина (5,58 ч), чем ропивакаина (9,17 ч).

Тумесцентная аналгезия

Тумесцентная аналгезия (ТА) - это вариант местной (инфильтрационной) анестезии, подразумевающий подкожное введение больших объемов местных анестетиков низких концентраций. Традиционно используемую при липосакциях ТА можно применять и при других хирургических вмешательствах. ТА позволяет существенно снизить интраоперационные дозы опиоидных анальгетиков и седативных препаратов, а в ряде случаев полностью отказаться от их использования. На фоне ТА существенно снижается интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Здесь имеет значение не только сама по себе инфильтрационная аналгезия, но и системный аналгетический эффект лидокаина [23]. Добавление к раствору МА адреналина вызывает вазоконстрикцию и существенно снижает кровоточивость тканей.

Впервые ТА была описана более 100 лет назад как методика массивной инфильтрации, однако современное воплощение она получила в 1990-х гг. благодаря усилиям J. Klein, предложившим ее в качестве основного метода анестезиологического обеспечения липосакций [24]. В современной пластической хирургии ТА может быть применена в чистом виде, в сочетании с седацией или же в качестве компонента общей анестезии.

Хирургические вмешательства, при которых может быть использована ТА:

- липосакция;

- контурная пластика тела и конечностей;

- увеличение груди, редукционная маммопластика, мастопексия, операции по поводу гинекомастии;

- мастэктомия;

- пластика расщепленными кожными лоскутами;

- дермоабразия;

- подтяжка кожи лица и шеи;

- пересадка волос;

- лимфодиссекция;

- герниопластика.

В литературе имеются сообщения об успешном применении ТА с поверхностной седацией во время абдоминопластики [25]. При этом 90% пациентов были полностью удовлетворены качеством обезболивания. Частота осложнений не превышала 11% (преимущественно образование сером) и не отличалась от аналогичного показателя при прочих видах анестезии. Описано применение ТА с внутривенной седацией фентанилом и мидазоламом при редукционной маммопластике с удалением объема тканей от 500 до 3000 г и средней длительностью операции 3 ч [26]. Не так давно проведенный метаанализ показал, что добавление адреналина к раствору МА при данном типе вмешательства уменьшало кровопотерю в среднем на 200 мл [27]. В одном исследовании было показано, что включение ТА в схему анестезиологического обеспечения сокращало длительность выполнения редукционной маммопластики [28].

Использование достаточно высокой концентрации лидокаина (1% 100 мл) в сочетании с адреналином 1:100 000 при разведении на 250 мл физраствора позволяет достичь адекватного обезболивания (на фоне поверхностной седации мидазоламом и фентанилом) во время операций по увеличению груди, в том числе при субмускулярном размещении имплантов [29].

Доказано, что ТА снижает интенсивность боли после мастэктомии. Однако в одном исследовании было выявлено 4-кратное увеличение частоты некроза кожного лоскута при мастэктомии с одновременной пластикой в группе, где использовалась ТА, по сравнению с группой чистой общей анестезии [30].

Безопасность использования ТА в чистом виде при больших объемах липосакции (в сравнении с общей анестезией + ТА) продолжает оставаться предметом обсуждения. Очевидно, что для окончательного ответа на этот вопрос необходимы масштабные, хорошо организованные исследования. А пока решение должно приниматься индивидуально, исходя из особенностей пациента и предпочтений хирурга.

Состав растворов для тумесцентной аналгезии

Основные рецепты смесей для ТА рассчитаны на 1000 мл физраствора или раствора Рингера (табл. 1). Если вместо лидокаина используется бупивакаин, добавляют 50 мл 0,5% раствора бупивакаина (250 мг) к 1000 мл смеси. Ранее к растворам для ТА добавляли гиалуронидазу для повышения диффузионной способности. Однако позднее в рандомизированных контролируемых исследованиях не выявлено влияния гиалуронидазы на скорость развития и длительность аналгетического эффекта.

Что касается выбора оптимального МА для ТА, наиболее часто используемым препаратом остается лидокаин.

Рекомендуемая максимальная доза лидокаина в сочетании с адреналином не должна превышать 7 мг/кг. Однако во время липосакции обычно используется доза 35 мг/кг [24], описаны случаи неосложненного применения и 55 мг/кг [34]. Подробнее вопрос безопасности использования высоких доз лидокаина будет рассмотрен ниже.

Нейроаксиальная аналгезия

Эпидуральная аналгезия (ЭА) обеспечивает прекрасное обезболивание в послеоперационном периоде и улучшает исходы хирургического лечения в целом по сравнению с системной послеоперационной аналгезией. Для этого она должна быть пролонгирована как минимум на 48 ч после операции. В настоящее время тенденция перехода на мини-инвазивные методики хирургии и сокращение сроков пребывания пациентов в клинике ограничивает использование ЭА в пластической хирургии. Тем не менее определенная ниша для ее применения сохраняется.