Влияние методики фиксации грудины после кардиохирургических операций на выраженность болевого синдрома

Одно из самых важных мероприятий в профилактике нестабильности грудины, а также для снижения болевого синдрома - плотная фиксация сведенной грудины [9, 17].

Современные существующие методы остеосинтеза грудины включают традиционное использование стальной проволоки с различными модификациями наложения швов [18] и более современные методы: применение плоских проволочных швов [19], пластиковых хомутов [20], стернальных фиксаторов типа коготь [21], стальных соединительных пластин [22]. В некоторых исследованиях описано использование биологического костного клея, усиливающего консолидацию грудины при ее остеосинтезе, продемонстрированы положительные результаты по хорошей консолидации грудины и снижению послеоперационной боли в послеоперационном периоде [23]. Каждая техника в свою очередь имеет определенные преимущества перед традиционной "проволочной" методикой, однако ни по одной из них не получены доказательства ее оптимальности [24].

Цель нашего исследования - сравнение выраженности болевого синдрома у кардиохирургических пациентов в раннем и среднесрочном послеоперационном периоде в зависимости от различных методик фиксации грудины.

Материал и методы

Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное слепое исследование пациентов, перенесших различные кардиохирургические вмешательства со срединной стернотомией (уровень доказательности II). Данное исследование одобрено Этическим комитетом РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. С декабря 2014 г. по но- ябрь 2015 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского проведено 125 кардиохирургических операций со срединной стернотомией.

Критерии исключения: операции на дуге аорты (с повышенными факторами риска послеоперационных осложнений ввиду особенностей объема вмешательства). 102 пациента конвертным методом были рандомизированы на 3 группы в зависимости от вида фиксации грудины: 1-я группа (n=34) - фиксация стальной проволокой, 2-я группа (n=34) - нитиноловыми скобами и 3-я группа (n=34) - пластиковыми фиксаторами типа "хомут" - фиксаторы ZipFix (рис. 1).

Конверт с типом стернорафии вскрывали непосредственно перед самой операцией для каждого пациента. Для достоверности данных применен слепой метод исследования: пациенты не знали о типе фиксации грудины, при сборе данных и анализе результатов лечения распределение на исследуемые группы были скрыты от исследователей. Все операции проводились с ИК, умеренной гипотермией 32-34 °C.

Все пациенты получали стандартное послеоперационное ведение, протокол медикаментозной терапии (в том числе антибактериальные препараты - цефалоспорины III-IV поколения при неосложненном течении). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) стандартно для нашей клиники назначались фоново на весь послеоперационный период - 8-10 дней (внутримышечное введение диклофенака 75 мг, кетопрофена 100 мг или кеторолака 20 мг - 2 раза в день). Дополнительно при обострении послеоперационной боли внутримышечно применялись опиоидные ненаркотические анальгетики: трамадол в дозе 50 мг/мл - 2,0 мл, а при неэффективности или выраженности болевого синдрома - наркотические препараты тримеперидин 2% - 1,0 мл, фентанил 1% - 1,0 мл или морфин 1% - 1,0 мл.

Основными заболеваниями пациентов во всех группах были ишемическая болезнь сердца, а также аневризмы восходящей аорты и приобретенные пороки клапанов сердца (рис. 2).

Общая характеристика больных, антропометрические показатели, характер сопутствующей патологии в сравниваемых группах были схожи, вместе с тем в 1-й группе было значимо больше мужчин (19 из 34), курящих более 5 лет было больше во 2-й группе (64,7%), а в 3-й группе было больше всего больных, страдающих ожирением (52,9%), но меньше всего страдающих хронической обструктивной болезнью легких - 5,9% (табл. 1).

Результаты операции оценивали по критериям в определенные сроки после операции: на 3-и и 8-е сутки после операции, а также через 3 мес после операции (при личной беседе с прибывшими на осмотр больными). Послеоперационную боль в области хирургического доступа оценивали по 10-балльной Визуальной аналоговой шкале боли [26] (больные самостоятельно оценивали свою боль по предложенной шкале): находясь в покое в положении сидя и при движениях, что включало кашель, чихание и движения туловища (вставание с кровати). Также в указанные сроки с целью диагностики нестабильности грудины фиксировалось пощелкивание грудины при движениях у пациентов и ее крепитация/баллотация при пальпации доктором. Для оценки болевого синдрома пациентов подсчитывали количество ненаркотических и наркотических опиоидных препаратов, назначавшимся дополнительно к фоновым НПВП.

Потребность в наркотических анальгетиках в палате отделения реанимации и интенсивной терапии у пациентов 2-й (35,3%) и 3-й (41,2%) групп была меньше, чем у пациентов 1-й группы (47,1%), однако без статистической значимости (p=0,2947 и p=0,4834 соответственно). После перевода в палату кардиохирургического отделения потребность больных в наркотических обезболивающих также была ниже во 2-й и 3-й группах (по 1 человеку в каждой - 2,9%) по сравнению с пациентами 1-й группы (4 человека, 11,8%), однако без статистической значимости - p=0,0822 (табл. 5).

То, что при плотной консолидации грудины уменьшается постстернотомная боль, доказано многими учеными. В исследовании Малазийского университета сравнивали группу кардиохирургических пациентов, которым выполняли проволочный остеосинтез грудины, усиленный костным клеем (n=32) с контрольной группой (без костного клея, n=30). В первые 2 сут после операции интенсивность боли (измеренная по аналоговой шкале боли) и концентрация интерлейкина-6 (биомаркер боли) в контрольной группе были достоверно выше [23]. В нашем исследовании у пациентов 3-й группы (фиксаторы типа "хомут") боль в покое и при движениях была менее выражена на 3-и и 8-е сутки после операции по сравнению с пациентами контрольной 1-й группы (проволочные швы) достоверно и пациентами 2-й группы (нитиноловые скобы) - недостоверно, что доказывает эффективную фиксацию грудины. У пациентов 2-й группы показатели уровня боли в покое и при движениях также были ниже показателей пациентов контрольной группы, где использовали традиционный остеосинтез грудины, но показатели статистически недостоверны.

Группа британских ученых не выявила преимуществ использования нитиноловых скоб перед обычной проволокой в частоте возникновения поверхностной раневой и глубокой стернальной инфекции у тучных пациентов: поверхностная раневая инфекция развилась в 5 и 4% случаев в 2 группах соответственно (1-я группа с нитиноловыми скобами - 826 человек, 2-я группа с традиционными проволочными швами - 545 человек), глубокая стернальная инфекция - 3 и 1% соот- ветственно [24]. В нашем исследовании также нет достоверных данных по преимуществу пациентов 3-й группы от возникновения стернальной дегисценции (полной несостоятельности швов грудины, требующей рестернорафии), более того, данная патология достоверно чаще возникала у пациентов 2-й группы (причинами стали разлом нитиноловых скоб и прорезывание проволочных швов): у 4 (11,8%) пациентов, а в 1-й и в 3-й группах таких случаев не отмечено. При анализе этих случаев выявлено, что все они перенесли операцию реваскуляризации миокарда (с маммарокоронарным анастомозом), у 3 из 4 индекс массы тела превышал 30 кг/м2 и у всех 4 в послеоперационном периоде были эпизоды стойкого психомоторного возбуж- дения (с несоблюдением предписанного охранительного режима), дыхательная недостаточность с выраженным кашлевым синдромом. Сочетание данных симптомов и дало несостоятельность швов грудины со стернальной дегисценцией. Сочетание таких факторов не встречалось у пациентов в 1-й группе, а в 3-й было 2 таких пациента. Это доказывает относительно небольшую прочность нитиноловых скоб при выраженных нагрузках на грудину при наличии факторов риска у пациентов. В то же время фиксаторы типа "хомут" продемонстрировали отличные прочностные свойства.

Использование фиксаторов типа "хомут" для остеосинтеза грудины после кардиохирургических операций со срединной стернотомией за счет надежной стабильной фиксации грудины позволяет снизить уровень послеоперационной боли у больных по сравнению с традиционными методами стернорафии, снизить пощелкивание грудины у пациентов и ее крепитацию, а значит, улучшить качество их жизни и сократить срок реабилитации после операции. Использование нитиноловых скоб на грудину также имеет преимущества перед обычными проволочными швами в уменьшении боли и крепитации грудины, хотя данное исследование не подтвердило это статистической достоверностью. Проведение многоцентрового исследования с большой выборкой и длительными сроками наблюдения в дальнейшем подтвердит эффективность и безопасность данных методик.