Мини-инвазивный межтеловой спондилодез в лечении болевого синдрома при локальных стенозах шейного отдела позвоночника

Наиболее часто применяемыми хирургическими пособиями для ликвидации диск-радикулярного конфликта являются: 1) передняя декомпрессивная операция (подразумевающая проведение дискэктомии без спондилодеза), 2) передняя декомпрессивно-стабилизирующая операция, 3) передняя декомпрессивно-пластическая операция с использованием эндопротеза для замещения удаленного межпозвонкового диска.

Малотравматичные декомпрессивные операции без фиксирующего этапа имеют определенные недостатки: установлено, что дискэктомия без последующего межтелового спондилодеза приводит к полноценному костному блоку лишь в 70% случаев, а также к срастанию позвонков в положении кифоза, что ускоряет перегрузку и дегенерацию соседних межпозвонковых дисков [5-8].

При декомпрессивно-пластической операции (артропластике) используется подвижный межтеловой имплантат, представляющий собой протез диска. Основной идеей, преследуемой при создании и использовании данного имплантата, является то, что установка протеза позволяет поддержать, сохранить и восстановить подвижность и функцию в шейном позвоночном сегменте, предупредить развитие дегенерации в смежных сегментах, как это описано в некоторых случаях при формировании спондилодеза. В США были проведены 3 больших рандомизированных исследования, целью которых было доказать, что результаты артропластики эквивалентны или превосходят результаты артродеза с использованием аллотрансплантата и пластины. Исходы лечения оценивались через 2 года, при этом основными показателями были улучшение функции шейного отдела и общий благоприятный клинический исход. Все 3 исследования показали, что артропластика эквивалентна артродезу с преимуществом сохранения подвижности в сегменте. Неблагоприятные исходы не отличались от таковых в контрольной группе [9]. Однако хочется обратить внимание на отсутствие на сегодняшний день исследований с долгосрочным наблюдением подобных пациентов - все проанализированные нами наблюдения не превышали 24 мес, что может быть недостаточно для получения достоверных сведений об отдаленных результатах лечения [10-13]. Несмотря на то что данный метод в настоящее время рассматривается как альтернатива традиционному артродезу, с течением времени выявляются его определенные недостатки. В литературе появля- ются данные о гипертрофической оссификации и прекращении работы протеза, причем эти признаки появляются в течение 24 мес после операции, с частотой, достигающей 30% наблюдений [14-17]. Еще одним неотъемлемым недостатком метода является высокая стоимость имплантата, на фоне чего некоторые группы исследователей говорят о нецелесообразности применения эндопротезирования шейных дисков в повседневной клинической практике, учитывая нехватку данных о его явном преимуществе по сравнению с общепризнанными и зарекомендовавшими себя способами лечения [18].

Моносегментарный спондилодез ауто- или аллотрансплантатом без дополнительной фиксации пластиной приводит к развитию псевдоартроза в 20% случаев [16], он давно стал пройденным этапом в истории развития вертебрологии. Для стабилизации шейных позвонков при выполнении переднего межтелового спондилодеза в последние годы все чаще используют динамические пластины [19, 20]. Благодаря своим конструктивным особенностям динамические пластины обеспечивают более пропорциональное распределение нагрузки на межтеловую опору, что улучшает процесс сращения позвонков. Однако количество осложнений при их использовании достаточно велико. По данным литературы, вентральная миграция динамических пластин, дислокация костных кортикально-губчатых аутотрансплантатов и экструзия винтов встречаются в 10,0-16,6% случаев. Псевдоартроз оперированного сегмента выявляется в 16,0% клинических наблюдений, дегенеративные изменения на смежных уровнях - в 40,7%, гетеротопическая оссификация в превертебральных тканях - в 21,2% случаев. Вышеописанные осложнения в большинстве своем требуют повторного хирургического вмешательства [21]. Основными причинами возникновения этих осложнений принято считать чрезмерное уменьшение вертикального размера стабилизируемых позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и выпрямление сегментарного шейного сагиттального контура без учета ряда структурно-функциональных особенностей биомеханической системы "шейные ПДС-имплантаты" в процессе формирования сращения, а также травмирование пластиной значительного участка передней продольной связки.

Кейджи конструктивно позволяют зафиксировать монокортикальными винтами тела верхне- и нижележащего позвонков, самостоятельно обеспечивая прочную стабилизацию передних опорных структур позвоночного столба, избавляя хирурга от необходимости проведения дополнительной фиксации оперированного позвоночного сегмента (установка пластины), существенно уменьшая травматичность и время операции. Минимальная травматизация передней продольной связки в совокупности с нулевым профилем имплантата направлены на снижение дегенеративных изменений смежных уровней.

Наполнителями кейджа служат аутокостная крошка, пористые гидроксиапатитные фрагменты, импрегнированные кровью и т.д. В последнее время ввиду наибольшего удобства применения для этой цели все чаще используют остеокондуктивную пасту на основе гидроксиапатита и β-трикальцийфосфата, что также сокращает время оперативного вмешательства без потери качества образования спондилодеза.

Материал и методы

Наш клинический опыт оперативного лечения болевого синдрома при локальных стенозах позвоночного канала шейного отдела позвоночника насчитывает 45 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков, проходивших лечение в 2013-2016 гг.

Все пациенты обращались за консультативной помощью хирурга-вертебролога ввиду отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии и сохранения болевого синдрома. При сборе анамнеза, осмотре и оценке неврологического статуса характерными симптомами для данной группы пациентов являлись жалобы на боль в области шейно-воротниковой зоны, часто иррадиирущей в одну либо в обе верхние конечности, с оценкой выраженности болевого синдрома по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 7 до 9 баллов.

По результатам первичной консультации больным проводили МРТ шейного отдела позвоночника на высокопольном томографе с мощностью 1,5-3,0 Т, а также выполняли рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях, при необходимости проводили функциональные пробы.

После верификации диагноза и амбулаторного клинико-лабораторного обследования пациентов госпитализировали в клинику для хирургического лечения. При поступлении пациентов собирали анамнез, осматривали, оценивая общий, местный и неврологический статусы.

Этой группе пациентов выполняли мини-инвазивное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство с установкой кейджа с нулевым профилем и механизмом блокирования.

В условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии в положении пациента на спине с мягким валиком под лопатками выполняли поперечный кожный разрез (до 3 см для одноуровневого доступа) вдоль линий Лангера (шейная кожная складка). Далее рассекали поверхностную фасцию с содержащейся между ее листками подкожной мышцей шеи (m. platysma). После этого тупым путем разво- дили ткани под подкожной мышцей шеи, что обеспечивало достаточный доступ в краниальном и каудальном направлении. Ориентиром дальнейшего рассечения тканей служил внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Она находится в футляре поверхностного листка собственной фасции. Проводили ее продольное вскрытие и мобили- зацию внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После ее латерального смещения был хорошо виден глубокий листок собственной фасции шеи. Последний также рассекали параллельно грудино-ключично-сосцевидной мышце. Во время манипуляций сосудисто-нервный пучок смещали латерально. В дальнейшем проводили тупую пальцевую диссекцию тканей вдоль границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосудисто-нервного пучка, что позволяло войти в предпозвоночное пространство, а затем устанавливали ранорасширитель. Органы шейной области (гортань, трахея, глотка, пищевод и щитовидная железа) располагались под медиальной лапкой ранорасширителя. Как правило, при проведении манипуляций на одном сегменте и через мини-инвазивный доступ достаточно только поперечного расширителя. При более объемных вмешательствах дополнительно устанавливается продольный расширитель.

Уровень предполагаемого вмешательства определяли с помощью интраоперационной рентгенографии.

Следует отметить, что при использовании кейджа с нулевым профилем и блокирующим механизмом не возникает необходимости в скелетировании передних поверхностей тел смежных позвонков, достаточно выделить область непосредственно межпозвонкового диска, что является несомненным преимуществом, так как минимальная травматизация передней продольной связки - один из важнейших факторов, влияющих на дегенерацию смежных сегментов.

С целью снижения риска несостоятельности спондилодеза перед установкой кейджа замыкательные пластины тел выше- и нижележащего позвонков зачищали от остатков хрящевой ткани, после чего приступали непосредственно к спондилодезу.

Для фиксации мы использовали межтеловой кейдж из PEEK (Polyetheretherketone) с нулевым профилем и блокирующим механизмом в сочетании с остеокондуктивной пастой на основе гидроксиапатита и β-трикальцийфосфата.

Кейдж необходимого размера заполняли остеокондуктивной пастой и устанавливали в подготовленный межтеловой промежуток. После установки кейджа межтеловой дистрактор удаляли, а кейдж фиксировали в тела смежных позвонов монокортикальными винтами с последующим рентгенологическим контролем. Ввиду минимальной травматичности описанного доступа ушивание раны сводится к наложению швов из рассасывающегося материала на подкожную мышцу шеи и подкожно-жировую клетчатку с оставлением латексного выпускника, для получения наилучшего косметического эффекта - наложению интрадермального шва на кожу.

Пациентов активизировали в день операции. В раннем послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную, противовоспалительную, симптоматическую терапию, было рекомендовано ношение мягкого шейного ортеза. Из стационара пациентов выписывали на 3-4-е сутки после операции.

Все пациенты представленной группы отмечали исчезновение либо значительное снижение интенсивности корешковой симптоматики в первые часы после операции.

Клинический случай

Пациент Е., 1965 г.р., обратился с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в область правого плеча, предплечья и I, II пальцев правой кисти.

Со слов пациента, несколько месяцев назад после физической нагрузки появилась боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в правые предплечье и плечо. Наблюдался у невролога по месту жительства. Проводилась консервативная, мануальная терапия без устойчивого положительного эффекта. За 3 нед до обращения также после физической нагрузки появился выраженный болевой синдром в шейном отделе позвоночника. Консервативная терапия без положительного эффекта. Пациент консультирован неврологом по месту жительства, рекомендовано проведение МРТ шейного отдела позвоночника.

Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, грыжа межпозвонкового диска С5-С6 (рис. 1). Больной обратился за консультативной помощью в УКБ No 1, где на основании клинико-анамнестических данных был поставлен диагноз: стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвонкового диска С5-С6, вторичный корешковый синдром.

Проведено хирургическое лечение: тотальная дискэктомия С5-С6, декомпрессия, передний шейный спондилодез С5-С6 кейджем PEEK Prevail (Medtronic Sofamor Danek), наполненным остеокондуктивной пастой (рис. 2).

Пациент активизирован через 4 ч после операции, патологическая неврологическая симптоматика отсутствует, жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны.

Ранний послеоперационный период без осложнений, проводились плановые перевязки, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающаятерапия.Пациент выписан с рекомендациями из стационара на амбулаторное долечивание на 4-е сутки после оперативного лечения.

Рис. 3. Контрольная компьютерная томограмма шейного отдела позвоночника, проведенная через 6 мес после операции

Результаты и обсуждение

С 2013 по 2016 г. в нашей клинике прооперировано 45 пациентов с локальными стенозами позвоночного канала на фоне грыж межпозвонковых дисков, с наиболее часто встречающимися компримированными уровнями С3-С4 (12%), С4-С5 (33%), С5-С6 (35%), С6-С7 (30%).

Всем пациентам проведено мини-инвазивное хирургическое вмешательство с использованием микрохирургической техники и оптического увеличения (операционный микроскоп) в объеме тотальной дискэктомии, декомпрессии, переднего шейного спондилодеза кейджами с нулевым профилем и механизмом блокирования, выполненными из PEEK. С целью повышения качества организации спондилодеза в качестве наполнителя кейджа использовалась остеокондуктивная паста на основе гидроксиапатита и β-трикальцийфосфата.

В результате проведенного лечения у 42 (93,3%) пациентов отмечен полный регресс болевой корешковой симптоматики с выпиской на амбулаторное долечивание на 3-4-е сутки после оперативного лечения. Тем самым у этих пациентов достигнут отличный ближайший результат. У 3 (6,7%) пациентов на 3-и послеоперационные сутки наблюдались симптомы вторичного отека корешка, требующие консервативного лечения в стационарных условиях; противоотечная, сосудистая, противовоспалительная терапия в течение 7-9 сут привели к полному регрессу болевой корешковой симптоматики. Пациенты также были выписаны на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. Результат лечения этих пациентов был расценен как хороший.

Воспалительных изменений послеоперационных ран не отмечено ни у одного пациента.

При контрольном рентгенологическом исследовании через 6 и 12 мес ни у одного пациента не выявлено дислокации имплантата, сохранялась благоприятная клиническая симптоматика, полное отсутствие корешковой боли.

При КТ через 6 мес после операции у 28 (62%) пациентов были выявлены признаки межтелового спондилодеза. Еще через 6 мес при контрольной КТ явные признаки сращения позвонков выявлены уже у 43 (95,6%) пациентов. Динамическое наблюдение за пациентами продолжено.

Таким образом, акцентирование внимания на таких важных факторах, как малотравматичность, максимально возможное сохранение интактности передней продольной связки, восстановление нормального соотношения анатомических образований в позвоночно-двигательном сегменте, позволяют добиться отличных и хороших результатов лечения у абсолютного большинства больных с локальными стенозами позвоночного канала шейного отдела позвоночника.

Выводы

Описанная в статье методика обладает рядом несомненных достоинств:

- мини-инвазивность (без ущерба качества проводимой декомпрессии или фиксации);

- минимальная травматизация прилежащих тканей, особенно передней продольной связки, что, в свою очередь, является одним из важнейших факторов в процессе развития дегенерации смежных сегментов;

- создание условий для образования межтело- вого спондилодеза;

- возможность быстрейшего возвращения к нормальной жизни;

- минимальный косметический дефект.