Клиническая и экспериментальная хирургия

Меню

4 . 2016

Методика лапароскопической холецистэктомии из двух доступов

Резюме

В статье обосновываются необходимость и целесообразность развития одного из направлений современной абдоминальной хирургии по минимизации оперативного доступа. Детально описываются технические особенности предложенного авторами способа лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов. Приводятся положительные результаты внедрения методики в клиническую практику.

Ключевые слова:желчнокаменная болезнь, хирургическое лечение, лапароскопическая холецистэктомия из 2 доступов

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 31-38.

Статья поступила в редакцию: 15.10.2016. Принята в печать: 29.10.2016.

Холелитиаз наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте, что заставляет смотреть на эту проблему не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте. При этом заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в общей популяции колеблется в пределах 10-20% и является главной причиной госпитализации в хирургические стационары [6, 10, 12].

Основным методом лечения ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Однако традиционная четырехпортовая ЛХЭ, являющаяся эталоном хирургического лечения заболеваний внепеченочных желчных путей, на настоящем этапе развития оперативной техники хронологически и идеологически несколько устарела и стала требовать определенных изменений.

Тенденции современной хирургии и осо- бенности социально-экономической ситуации в мире привели к необходимости повышения косметических достоинств ЛХЭ, уменьшения послеоперационной боли, а также гарантированного снижения риска развития раневых осложнений и послеоперационных грыж, что было реализо- вано в формировании понятий "NOTES-технологии" - эндоскопическая хирургия через естественные отверстия организма и "SILS-технологии" - проведение вмешательств через единый лапароскопический доступ. Однако с накоплением опыта удовлетворение от активного использования данных методик постепенно сменилось разочарованием, это было связано со значительными ограничениями в их использовании, трудностями технического выполнения данных вмешательств и высокой стоимостью используемого инструментария.

Стремление к достижению значимого косметического эффекта и минимизации болевого синдрома без затрат на приобретение дорогостоящего оборудования и появления особых технических трудностей выполнения операции привели к развитию вмешательств из 2 доступов, что у некоторых авторов получило название двухпортовой ЛХЭ или SILS+ [1, 3-5, 7, 9, 11].

Лапароскопические вмешательства на желчных путях из 2 доступов сохраняют основные преимущества малой травматичности, значительно упрощают и удешевляют вмешательство, делая его менее опасным и более доступным. В литературе обсуждаются технические особенности различных методик двухпортовой хирургии при ЖКБ, однако все они имеют определенные недостатки и далеки от совершенства.

Таким образом, необходимость применения малотравматичных методов хирургического лечения ЖКБ является актуальной проблемой, которая нуждается в дальнейшем изучении. В связи с этим нами предложен новый способ выполнения ЛХЭ из 2 доступов (патент на изобретение No 2398547 от 10.09.2010).

Описание методики

ЛХЭ из 2 доступов выполняется бригадой, состоящей из 3 хирургов. Пациент располагается на операционном столе в положении на спине с разведенными ногами. При этом оперирующий хирург находится между разведенных ног пациента. Схема расположения операционной бригады представлена на рис. 1.

Первый ассистент-камермен располагается слева от пациента и обеспечивает видеообзор зоны оперативного вмешательства. Второй ассистент располагается справа от пациента и выполняет фиксацию и тракцию дна желчного пузыря зажимом. Операционная сестра располагается слева от пациента, рядом с оперирующим хирургом, что позволяет быстро и своевременно обеспечивать его необходимыми инструментами, подавая их в правую руку оператора.

Для доступа в брюшную полость выполняется полулунный разрез, проходящий по верхней полуокружности пупочного кольца. По краям данного разреза в максимально удаленных точках справа и слева устанавливают два 10 мм троакара. Сначала в левой точке разреза (по отношению к пациенту) устанавливают первый (10 мм) троакар и накладывают карбоксиперитонеум. Через установленный троакар вводят 30-градусный лапароскоп (10 мм) и проводят ревизию брюшной полости. Затем в правой точке разреза (по отношению к пациенту) устанавливают второй 10 мм троакар, через который по мере необходимости в процессе операции вводятся стандартные рабочие инструменты: эндохирургический крючок, клипатор, ножницы, аквапуратор и эндоскопический шаровидный электрод.

Второй разрез производится на боковой поверхности живота справа по переднеподмышечной линии в точке, наиболее удобной для тракции желчного пузыря, которая определяется под визуальным контролем с помощью лапароскопа в бессосудистой зоне переднебоковой части брюшной стенки. Через этот разрез в брюшную полость поочередно устанавливают два 5 мм троакара. При этом необходимо следить за тем, чтобы оба троакара, проходя через один кожный разрез, в брюшную полость входили на максимальном удалении, избегая при этом "конфликта" друг с другом. Схема расположения троакаров и инструментов при ЛХЭ из 2 доступов представлена на рис. 2. Расположение двух 5 мм троакаров со стороны брюшной полости при ЛХЭ из 2 доступов представлено на рис. 3.

Рис. 2. Схема расположения троакаров и инструментов при выполнении лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов

Затем, изменяя положение операционного стола, пациента переводят в положение, противоположное положению Тренделенбурга с поворотом на левый бок. При выявлении в подпеченочном пространстве спаечного процесса и/или инфильтрата производят адгезиолизис, деликатное разделение сращений и выделение желчного пузыря. При необходимости выполняется его пункция. Рассечение спаек в подпеченочном пространстве представлено на рис. 4.

Затем ассистент захватывает зажимом дно желчного пузыря и перемещает его вверх и латерально в направлении правого поддиафрагмального пространства (рис. 5).

Далее оперирующий хирург захватывает желчный пузырь зажимом за карман Гартмана и выполняет его адекватную тракцию вниз и латерально (рис. 6).

После этого эндоскопическим крючком подковообразно надсекают висцеральную брюшину шейки желчного пузыря и осуществляют его мобилизацию по медиальной и латеральной поверхностям (рис. 7, 8).

Далее выделяют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: пузырный проток и пузырную артерию. Следует отметить, что последние необходимо четко выделить из окружающих тканей только на протяжении, достаточном для их идентификации и клипирования. После этого на них накладывают клипсы в соотношении 2:1 (2 - на остающуюся часть образования, 1 - на уходящую). Очередность клипирования выбирают индивидуально, в зависимости от удобства наложения клипс. Затем клипированные анатомические образования поочередно пересекают между клипсами эндоскопическими ножницами: сначала артерию, затем проток.

Выделенная пузырная артерия с наложенными на нее клипсами и дальнейшим ее пересечением представлена на рис. 9 и 10. Следует отметить, что очередность пересечения описанных анатомических структур - сначала артерии, затем пузырного протока - принципиальна, так как она позволяет избежать непреднамеренного отрыва пузырной артерии при недозированной тракции желчного пузыря после пересечения пузырного протока. Выделенный пузырный проток с наложенными на него клипсами и дальнейшим его пересечением представлен на рис. 11 и 12.

После пересечения пузырного протока оператор надсекает брюшину по медиальной и латеральной стенкам желчного пузыря максимально вверх в направлении дна желчного пузыря. Далее желчный пузырь выделяют из его ложа в печени эндоскопическим крючком. Рассечение брюшины по медиальной и латеральной стенкам желчного пузыря отражено на рис. 13 и 14.

В большинстве случаев выделение желчного пузыря происходит бескровно, и подведения страховочного дренажа не требуется. При кровотечении из ложа желчного пузыря гемостаз достигается коагуляцией ложа эндоскопическим крючком или шаровидным электродом. На рис. 15 и 16 представлены этапы операции, в ходе которых происходят выделение желчного пузыря из его ложа в печени и коагуляция ложа желчного пузыря.

Если в подпеченочном и правом поддиафрагмальном пространствах в ходе операции происходит скопление крови или желчи, эти области тщательно санируют. Затем пересекают перемычку, оставшуюся между желчным пузырем и печенью. Отсеченный желчный пузырь укладывают на диафрагмальную поверхность печени. На рис. 17 и 18 продемонстрированы пересечение перемычки между желчным пузырем и печенью и окончательный вид зоны операции после удаления желчного пузыря.

Далее при необходимости через доступ на боковой поверхности брюшной стенки, в который ранее были установлены 5 мм троакары, подводят страховочный дренаж. Следует отметить, что дренажную трубку устанавливают исключительно для контроля гемостаза и желчеистечения при остром деструктивном холецистите или в нестандартных клинических ситуациях. При срочных и плановых оперативных вмешательствах, прошедших без осложнений, дренаж не устанавливают. После расположения рабочей части дренажа под печенью желчный пузырь захватывают зажимом и подводят к пупочному доступу. Затем с помощью электрокоагуляции рассекают апоневроз между тубусами двух 10 мм троакаров и формируют отверстие, достаточное для свободного извлечения желчного пузыря, через которое его беспрепятственно удаляют. После тщательного гемостаза и адекватной санации раны антисептическими растворами под четким визуальным контролем ушивают все слои умбиликальной раны, что способствует хорошей адаптации тканей и заживлению раны первичным натяжением.

Необходимо отметить, что предложенная техника выполнения ЛХЭ из 2 доступов с успехом применима и у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м2. При этом целесообразно обращать внимание на длину тубусов троакаров и длину инстру- ментов, для чего необходимо выполнение дооперационного УЗИ передней брюшной стенки и органов брюшной полости с целью определения толщины передней брюшной стенки и расстояния от пупка до шейки желчного пузыря. При этом у пациентов с ожирением выделение желчного пузыря технически происходит даже несколько проще в связи с более развитым слоем жировой клетчатки в ложе желчного пузыря.

Описанная техника ЛХЭ, за исключением предложенных оригинальных 2 доступов для инструментов, является стандартной. Она предусматривает одновременное использование 3 рабочих инструментов, как и в традиционной ЛХЭ, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без технических трудностей для хирурга. Достаточное расстояние между портами позволяет работать прямыми лапароскопическими инструментами, что экономически выгодно и обеспечивает короткую кривую обучения при освоении описанной методики.

Результаты и обсуждение

ЛХЭ из 2 доступов была произведена 127 пациентам. Возраст пациентов колебался от 17 до 83 лет (средний возраст - 52,4±1,2 года, 20 мужчин, 107 женщин). Таким образом, основной контингент больных составили женщины старше 50 лет.

ЛХЭ из 2 доступов выполнялась у 87 (68,5%) пациентов с хроническим калькулезным холециститом и у 40 (31,5%) - с острым холециститом. При остром холецистите у подавляющего большинства пациентов имелся флегмонозный характер воспаления, который был отмечен у 29 (72,5%) больных. Катаральный холецистит был зафиксирован у 7 (17,5%) больных, гангренозное воспаление встретилось у 4 (10,0%).

Все операции выполнялись на видеоэндохирургических комплексах фирм Karl Storz (Германия) и MФС (Россия) с использованием стандартных наборов инструментов этих же фирм. Набор инструментов был представлен лапароскопом диаметром 10 мм с углом оптики 30°, 2 троакарами диаметром по 10 мм и 2 троакарами диаметром по 5 мм, 2 зажимами, эндохирургическим крючком, эндоклипатором, ножницами, эндоскопическим шаровидным электродом, инструментом для аспирации и ирригации.

Средняя продолжительность ЛХЭ из 2 доступов составила 67,3±15,7 мин. При этом длительность двухпортовой ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите составила 63,5±12,8 мин, а при остром калькулезном холецистите - 80,1±17,4 мин.

Объективным критерием комфорта и удобства выполнения лапароскопических вмешательств является манипуляционный угол, т.е. угол между осями 2 основных рабочих инструментов, производящих интракорпоральные манипуляции в режиме "тракции-контртракции" на основном этапе операции. Для определения удобства выполнения операции измеряли манипуляционный угол при выполнении ЛХЭ из 2 доступов путем виртуального построения внешней трапеции. Измерения манипуляционного угла показали, что при операции из 2 доступов его величина составляет 47±5°, что значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла при выполнении лапароскопических операций, равной 45° [8].

Таким образом, при ЛХЭ из 2 доступов интраоперационная геометрия инструментов благоприятна как для работы с пузырным протоком и пузырной артерией, так и для выделения желчного пузыря из ложа, т.е. вмешательства из 2 доступов по удобству выполнения ничем не отличаются от традиционной четырехпортовой методики выполнения ЛХЭ.

При ЛХЭ из 2 доступов интраоперационные ос- ложнения возникли у 17 (13,4%) пациентов. Кровотечение из ложа желчного пузыря встретилось у 8 (6,3%) больных, повреждение стенки желчного пузыря - у 7 (5,5%), кровотечение из пузырной артерии - у 2 (1,6%). Описанные осложнения ни в одном случае не послужили причиной конверсии в лапаротомию.

При выполнении ЛХЭ из 2 доступов дренирование выполнено у 51 (40,2%) пациента. Необходимо отметить, что при выполнении операции по поводу острого деструктивного холецистита контрольный дренаж устанавливали всем больным. В то же время при проведении операции по поводу хронического воспаления желчного пузыря дренирование брюшной полости было проведено лишь 11 (12,6%) пациентам.

Послеоперационные осложнения были разделены на местные и общие. К местным послеоперационным осложнениям отнесены раневые осложнения различного характера и внутрибрюшные осложнения в зоне операции, к общим осложнениям - общесоматические осложнения, связанные с обострением хронических заболеваний или декомпенсацией сопутствующих.

Местные раневые послеоперационные осложнения после ЛХЭ из 2 доступов были отмечены у 6 (4,7%) пациентов. Для них были характерны инфильтрат послеоперационной раны - 3 (2,4%) больных и серома послеоперационной раны - 3 (2,4%) больных.

Местные послеоперационные внутрибрюшные осложнения в зоне оперативного вмешательства после ЛХЭ из 2 доступов зафиксированы у 3 (2,4%) больных. Гематома ложа желчного пузыря была диагностирована у 2 (1,6%) больных, желчеистечение из ложа желчного пузыря встретилось в 1 (0,7%) случае.

Общие послеоперационные осложнения после выполнения ЛХЭ из 2 доступов зарегистрированы у 2 (1,6%) больных.

Летальных исходов у больных, перенесших ЛХЭ из 2 доступов, не было.

Выводы

1. Предлагаемый способ ЛХЭ из 2 доступов прост в техническом исполнении, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения и экономически целесообразен, так как не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов.

2. ЛХЭ из 2 доступов может быть с успехом использована при хирургическом лечении острого деструктивного холецистита, у больных с ожирением, при сопутствующей соматической патологии.

3. Разработанная методика ЛХЭ из 2 доступов соответствует современной тенденции минимизации доступа в хирургии, безопасна и обеспечивает отличный косметический результат.

Видео1. Методика лапароскопической холецистэктомии из двух доступов.

Литература

1. Алексеев А.М., Фаев А.А., Замятин В.А. и др. Использование системы монодоступа при остром холецистите // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2013. С. 422-123.

2. Коссович М.А., Бирюков А.Ю., Нечаенко А.М. и др. Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов // Хирургия. 2013. No 4. С. 43-47.

3. Коссович М.А., Кузовахо В.В. Способ лапароскопической холецистэктомии. Пат. на изобретение No 2398547 от 10.09.2010. Бюл. "Открытия, изобретения" No 25.

4. Литвин А.А., Немтин А.З., Павловский Д.А. Однопортовая трансумбиликальная холецистэктомия с использованием GLOVE- PORT // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопи- ческих хирургов. М., 2013. С. 182.

5. Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А. и др. Однопрокольная холецистэктомия при лечение желчнокаменной болезни: опыт 325 операций // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2013. С. 129-130.

6. Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А., Доронин М.Б. Дифференцированный подход к выбору варианта малоинвазивного хирургического лечения пациентов, страдающих разными формами калькулезного холецистита // Эндоскоп. хир. 2014. No 1. С. 3-8.

7. Орехов Г.И. Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов как первый операционный опыт при хроническом калькулезном холецистите // Эндоскоп. хир. 2010. No 6. С. 12-13.

8. Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии. М. : Медпрактика-М, 2004. 21 с.

9. Kagaya T. Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the "Twin-Port" system // Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. Vol. 8, N 1. P. 76-80.

10. Peron A., Schliemann A.L., Almeida F.A. Understanding the reasons for the refusal of cholecystectomy in patients with cholelithiasis: how to help them in their decision? // Arq. Bras. Cir. Dig. 2014. Vol. 27, N 2. P. 114-119.

11. Ramachandran C.S., Arora V. Two-port laparoscopic cholecystectomy: an innovative new method for gallbladder removal // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998. Vol. 8, N 5. P. 303-308.

12. Shaffer E.A. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 20, N 6. P. 981-996.