Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка при раке с сохранением краниальной печеночной артерии: технические аспекты

Резюме

Рак желудка является одной из наиболее распространенных опухолей человека с плохим прогнозом. На ранних стадиях основным методом лечения продолжает оставаться хирургический. Появление новых систем визуализации, надежных и эргономичных сшивающих аппаратов, а также накопление опыта открытой хирургии позволило в течение последних 20 лет значительно расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой лапароскопической операцией при раке желудка является дистальная субтотальная резекция. Выполнение адекватной лимфодиссек- ции в лапароскопическом варианте представляет определенные сложности связанные как с трудностями экспозиции лимфоузлов в удаляемых зонах, так и с особенностями эндоскопических инструментов. Еще большие сложности представляет выполнение запланированного объема операции при наличии вариантов строения чревного ствола и особенностей кровоснабжения печени. Примерно в 16% случаев между листками малого сальника проходит крупная аберрантная артерия, кровоснабжающая не только желудок, но и левую долю печени. Во всех случаях, когда артерия имеет гемодинамически значимый калибр ее необходимо сохранять без изменения объема резекции желудка и сокращения объема лимфодиссекции.

В настоящей статье мы представляем технические аспекты выполнения лапароскопической дистальной субтотальной резекции с сохранением краниальной печеночной артерии при раке антрального отдела желудка.

Ключевые слова:лапароскопическая дистальная резекция желудка, рак желудка, лапароскопическая лимфодиссекция D2, краниальная печеночная артерия

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 39-47.

Статья поступила в редакцию: 15.09.2016. Принята в печать: 27.10.2016. 

За последние 20 лет отмечается значительный интерес к малоинвазивным хирургическим методикам. Имея неоспоримые преимущества с точки зрения уменьшения хирургической травмы, эндоскопическая хирургия стремительно завоевала прочное место в различных областях клинической медицины. Следует особо отметить внедрение тораколапароскопических технологий в такую сложную и многопрофильную дисциплину, как клиническая онкология. Появление новых систем визуализации, надежных и эргономичных сшивающих аппаратов, а также накопленный опыт открытой хирургии позволили значительно расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при злокачественных опухолях. Однако, несмотря на преимущества, эндоскопическая хирургия обладает рядом условных недостатков по сравнению с традиционным доступом. Лимфодиссекция в лапароскопическом варианте как один из основных этапов онкологической операции при опухолях органов желудочно-кишечного тракта представляет значительные трудности и требует от хирурга высокого уровня мануальных навыков. Кроме того, в отличие от традиционной хирургии необходим более длительный период обучения, к тому же операции затратны и требуют высокого материально-технического обеспечения клиники.

Рак желудка - одна из наиболее распространенных опухолей человека с плохим прогнозом. По данным Crew и соавт., рак желудка занимает 2-е место среди причин смертности у взрослых людей после рака легкого [1]. Отчасти это связано с проблемой ранней диагностики заболевания. Большинство пациентов обращаются к врачу, имея уже местнораспространенную опухоль с метастатическим поражением лимфатических узлов или брюшины. Этой категории пациентов хирургическое лечение показано только при осложненных формах течения заболевания, а основным способом продления жизни является паллиативная химиотерапия. В то же время выявление опухоли на ранних стадиях позволяет надеяться на длительную и стойкую ремиссию, а в ряде случаев и на полное выздоровление. Разумеется, это возможно только при своевременном и правильном хирургическом лечении. Именно у этой категории больных показали свою высокую эффективность эндоскопичеcкие технологии, в частности эндоскопическая мукозэктомия при раннем раке и лапароскопическая резекция желудка. Говоря о хирургическом лечении рака желудка, необходимо подчеркнуть важность моноблочного удаления не только пораженной части органа, но и зон регионарного лимфогенного метастазирования. Эта концепция впервые была озвучена в начале 1960-х гг., а затем развита японскими коллегами [2]. При дистальной резекции желудка объем лимфодиссекции должен включать лимфатические узлы первого (перигастральные с 1-й по 6-ю группы) и второго этапов метастазирования (группы: 7 - по ходу левой желудочной артерии; 8а и 8р - по ходу общей печеночной артерии; 9 - лимфоузлы вокруг чревного ствола; 11р - по ходу проксимального отдела селезеночной артерии; 12а и 12р - по ходу собственной печеночной артерии и воротной вены, расположенной в гепатодуоденальной связке). Схематическая карта удаляемых лимфоузлов при дистальной субтотальной резекции желудка представлена на рис. 1.

Рис. 1. Карта лимфатического аппарата желудка (по JGCA, 1998). Желтым цветом отмечены группы лимфоузлов, входящие в необходимый объем лимфодиссекции при дистальной субтотальной резекции желудка (пояснения в тексте) 

Впервые в мире успешную лапароскопическую резекцию желудка при раке выполнил профессор Seigo Kitano в 1991 г. [3]. В России этот же объем операции, но с реконструкцией по Bilroth II впервые успешно выполнил профессор О.Э. Луцевич в 1993 г. В дальнейшем профессор I. Uyama с коллегами детально разработали и внедрили в клиническую практику методологию выполнения лапароскопических вмешательств различного объема при злокачественном поражении желудка [4, 5]. Первое большое рандомизированное исследование по онкологической эффективности лапароскопических операций при раке желудка было опубликовано в 2007 г. Обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство пациентов оперировано по поводу раннего рака и в объеме дистальной субтотальной резекции желудка - 91,5% (1185 человек). Тотальная гастрэктомия и проксимальная резекция были выполнены лишь 99 (8,5%) пациентам [6]. Таким образом, наиболее частой лапароскопической операцией при раке желудка является именно дистальная резекция.

В России в рамках имеющейся эпидемиологической ситуации активно идет освоение и внедрение лапароскопических технологий в лечении больных раком желудка [7, 8]. Повышенный интерес к этой проблеме реализован в начале 2016 г., когда стартовало первое российское многоцентровое исследование по сравнению эффективности открытых и лапароскопических операций при раке желудка под руководством профессора И.Е. Хатькова.

Выполнение адекватной лимфодиссекции в лапароскопическом варианте представляет определенные сложности, связанные как с трудностями экспозиции лимфоузлов в удаляемых зонах, так и с техническими особенностями эндоскопических инструментов. Еще большие сложности представляет выполнение запланированного объема операции при наличии вариантов строения чревного ствола и особенностей кровоснабжения печени. Примерно в 16% случаев между листками малого сальника проходит крупная аберрантная артерия, кровоснабжающая не только желудок, но и левую долю печени (рис. 2).

По мнению ряда авторов, наиболее точным определением этого сосуда следует считать термин "краниальная печеночная артерия". От ее дуги от- ходит до 4 ветвей к телу и кардиальному отделу желудка, наиболее крупная из них первая - аналог нисходящей ветви левой желудочной артерии. Во всех случаях, когда артерия имеет гемодинамически значимый калибр, ее необходимо сохранять без изменения объема резекции желудка и сокращения объема лимфодиссекции. Пересечение этого сосуда может приводить к некрозу левой доли печени в раннем послеоперационном периоде примерно у 40% пациентов [9, 10].

В настоящей статье представлены технические аспекты лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка с сохранением краниальной печеночной артерии при раке антрального отдела желудка.

Используемое оборудование и технические аспекты операции

Для визуализации операционного поля и выполнения всех этапов операции используется видеосистема с возможностью получения изображения в формате Full HD или 3D. Кончик эндоскопа изгибают при помощи специальных рычагов, расположенных на ручке эндоскопа, что позволяет хорошо визуализировать самые труднодоступные зоны (рис. 3). Для рассечения тканей, пересечения сосудов и выполнения лимфодиссекции наиболее удобной считаем систему Thunderbeat (Olympus, Tokyo, Japan) c возможностью использования гармонического скальпеля и биполярной коагуляции, расположенных в одной рукоятке (рис. 4).

 Во время операции используются стандартные атравматичные инструменты для выполнения большинства лапароскопических операций. Для пересечения желудка и тонкой кишки, а также для формирования задней стенки полумеханического интракорпорального гастроэнтероанастомоза используется линейный электромеханический сшивающий аппарат iDrive (Medtronic, USA) с кассетами системы TriStaple.

Операция выполняется в положении больного на спине с разведенными в стороны ногами, при этом колени не должны быть выше уровня брюшной стенки, поскольку это может затруднить работу инструментов и ассистента с камерой. Оперирующий хирург меняет свое место в зависимости от этапа операции.

Так, в начале для разделения левой половины желудочно-ободочной связки и выполнения лимфодиссекции в области левых желудочно-сальниковых сосудов хирург располагается справа от пациента, ассистент с камерой - между ног больного, второй ассистент - напротив оперирующего хирурга. Для рассечения правой половины желудочно-ободочной связки и выполнения основного этапа лимфодиссекции по ходу ветвей чревного ствола и в области ворот печени оперирующий хирург перемещается на левую сторону относительно пациента. Для пересечения желудка, удаления препарата, формирования экстракорпорального межкишечного соустья и интракорпорального гастроэнтероанастомоза хирург занимает позицию между разведенных ног пациента.

Мы используем 6 портов. В зависимости от расстояния между пупком и мечевидным отростком первый троакар (10 мм) вводится над или под пупком. Непосредственно под реберными дугами устанавливают 2 порта (по 5 мм) и примерно на половине расстояния между установленными троакарами вводятся дополнительные порты - 12 мм, слева, и 10 мм, справа. Для тракции печени используем ретрактор, который вводим через 5-миллиметровый порт, установленный над гребнем правой подвздошной кости (рис. 5).

Операция начинается с ревизии брюшной полости, локализации опухоли и отдаленных метастазов (брюшина, печень, яичники). При невозможности визуальной оценки опухоли в желудке целесообразно использовать интраоперационную гастроскопию с инъекцией красителя в зону опухолевого поражения для более точного определения границ резекции.

На первом этапе выполняют рассечение желудочно-ободочной связки и лимфодиссекцию в области левых желудочно-сальниковых сосудов (рис. 6). Важным вопросом является необходимость удаления большого сальника. По мнению японских коллег, при уровне инвазии опухоли T2 и отсутствии поражения лимфатических узлов 4-й группы (4d) допустима резекция большого сальника, отступя 4-5 см от сосудистой аркады по большой кривизне желудка.

После завершения лимфодиссекции намечается линия резекции желудка, которая должна соответствовать проекции нижнего полюса селезенки. По окончании этого этапа оперирующий хирург переходит на левую сторону, ассистент осуществляет тракцию за заднюю стенку желудка на границе антрального отдела и нижней трети тела вверх и краниально. Рассекают правую половину желудочно-ободочной связки. При этом важно попасть в слой между наружным листком брыжейки ободочной кишки и средними ободочными сосудами.

Последние отводятся вниз, остатки желудочно-ободочной связки рассекают по направлению к головке поджелудочной железы и вертикальному колену двенадцатиперстной кишки. Для предотвращения термической травмы поджелудочной железы необходимо сохранять ее собственную капсулу и панкреатодуоденальные вены. Для этого во время рассечения тканей гармонический скальпель нужно ориентировать активной браншей вверх (рис. 7).

От головки поджелудочной железы отделяют блок жировой клетчатки и субпилорических лимфатических узлов (6-я группа). При этом последовательно выделяют и перевязывают у основания правые желудочно-сальниковые артерию и вену (рис. 8).

Над гастродуоденальной артерией формируется туннель, проходящий под привратником и устьем правой желудочной артерии. При этом частично мобилизуются и смещаются к препарату лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии (8а группа). Двенадцатиперстную кишку пересекают при помощи линейного степлера на 1,5-2 см ниже пилорического жома. Степлер следует располагать перпендикулярно к продольной оси кишки и визуально контролировать кончик картриджа для предотвращения травмы печеночной паренхимы.

После пересечения лимфодиссекция про- должается в направлении ворот печени, при этом удаляют лимфатические узлы по ходу собственной печеночной артерии (12а), выделяют и клипируют у основания правую желудочную артерию (рис. 9).

Ассистент осуществляет тракцию за культю двенадцатиперстной кишки в краниальном направлении. Рассекают малый сальник до уровня прохождения в нем краниальной печеночной артерии. Удаляют лимфатические узлы ворот печени (12а и 12р). Смещают к препарату узлы по ходу общей печеночной артерии и, частично, чревные. Непосредственно у чревного ствола выделяют устье краниальной печеночной артерии. Для упрощения манипуляции в этой зоне целесообразно разделить блок удаляемой клетчатки на две части: латеральную часть смещают к печени, медиальную - к желудку. При этом обнажаются передняя поверхность краниальной артерии и устье первой крупной ветви к малой кривизне желудка. Последнюю выделяют и клипируют (рис. 10).

 После пересечения первой ветви краниальной печеночной артерии последняя становится мобильной и может быть безопасно отведена латерально. Непосредственно над верхним краем поджелудочной железы выделяют и клипируют левую желудочную вену. Лимфодиссекцию продолжают по ходу селезеночной артерии, при этом удаляют лимфатические узлы группы 11р (рис. 11). Далее блок клетчатки отделяют от латеральной поверхности левой ножки диафрагмы. На этом этапе важно попасть в слой между задней стенкой сальниковой сумки и капсулой левого надпочечника. Ориентиром дистального края лимфодиссекции в этой зоне можно считать уровень отхождения задних желудочных сосудов, которые надо сохранить, поскольку они участвуют в кровоснабжении остающейся части желудка.

 Завершающий этап лимфодиссекции - скелетизация малой кривизны от уровня пищеводно- желудочного перехода, при этом удаляют клетчатку с лимфатическими узлами правой паракардиальной зоны и по ходу малой кривизны желудка (1-я и 3-я группы лимфоузлов).

Желудок пересекают при помощи двух картриджей (по 60 мм). При подведении линейного степлера под желудок необходимо визуально контролировать нижнюю браншу аппарата, чтобы случайно не пересечь мобильную краниальную печеночную артерию. Окончательный вид верхнего этажа брюшной полости после окончания резекционного этапа представлен на рис. 12.

Препарат извлекают в герметичном контейнере через расширенный до 4 см параумбиликальный порт. Устанавливают эластический ретрактор. Из брюшной полости выводят петлю тощей кишки. На расстоянии 25-30 см от связки Трейца кишку пересекают. Отступя от края отводящей петли 40 см, формируют межкишечный анастомоз "бок в бок". Кишку погружают в брюшную полость и вновь создают пневмоперитонеум. При помощи линейного степлера с задней стенкой желудка формируют полумеханический впередиободочный гастроэнтероанастомоз на отключенной по Roux петле. Технологическое отверстие ушивают однорядным интракорпоральным швом (рис. 13). 

Среднее время операции варьирует от 240 до 360 мин в зависимости от выраженности жировой клетчатки у пациента. Кровопотеря не превышает 50-100 мл. Прием жидкости per os начинают через 12 ч после операции. При гладком течении послеоперационного периода контрастирование анастомозов не выполняют. Выписка из стационара возможна на 6-8-е сутки после операции.

Заключение

Сегодня очевидно, что малоинвазивные хирургические технологии заняли прочное место в повседневной хирургической практике. Широкое внедрение лапароскопических методик в полостную онкохирургию должно основываться на большом опыте открытых вмешательств, четком соблюдении показаний и строгом отборе пациентов. Объем лапароскопической и открытой операций должен быть идентичен независимо от анатомических особенностей конкретного больного. Необходимо соблюдать методологию выполнения лимфодиссекции как неотъемлемой части онкологической операции, претендующей на радикальность. Надеемся, что описанные в статье технические приемы выполнения радикальной операции в условиях необычной сосудистой анатомии помогут практикующим хирургам в освоении лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка при раке.

  Видео1. Laparoscopic distal subtotal gastrectomy with preservation of the cranial hepatic artery.

Литература

1. Crew K., Neugut A. Epidemiology of gastric cancer // World J. Gastroenterol. 2006. Vol. 12. P. 354-362.

2. Jinnai D., Tanaka S. Technique of extended radical operation for gasrtic cancer // Geka Chiryo. 1962. Vol. 7. P. 316- 324.

3. Kitano S., Iso Y., Moriyama M., Sugimachi K. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 1994. Vol. 4 (2). P. 146-148.

4. Uyama I., Sugioka A., Fujita J., Komori Y., Matsui H., Ha- sumi A. Laparoscopic total gastrectomy with distal pancreatosplenectomy and D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer // Gastric Cancer. 1999. Vol. 2. P. 230-234.

5. Uyama I., Sugioka A., Matsui H., Fujita J., Komori Y., Hasumi A. Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach // Gastric Cancer. 2000. Vol. 3. P. 50-55.

6. Kitano S., Shiraishi N., Uyama I., Sugihara K., Tanigawa N. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan // Ann. Surg. 2007. Vol. 245 (1). P. 68-72.

7. Карачун А.М., В.А. Кащенко, Ю.В. Пелипась. Технические аспекты лапароскопических вмешательств при раке желудка // Научн.-практ. журн. медико-биологического агентства "Клиниче- ская больница". 2016. No 2 (16). С. 6-19.

8. Suda K., Kashchenko V., Ishikawa K., Ishida Y., Uyama I. Technical aspects of totally laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymph node dissection. Endosc. Surg. 2015; Vol. 3: 43-57.

9. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. Энциклопедия хирургии рака желудка. М. : Эксмо, 2011. 536 с.

10. Туркин И.Н., Давыдов М.М. Особенности хирургической тактики у больных раком желудка при наличии краниальной печеночной артерии // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22, No 4. С. 91-96.

11. Japanese Gastric Cancer Assotiation. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. 2nd English edition // Gastric Cancer. 1998. Vol. 1. 10-25. 

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»