Субтотальная резекция желудка по поводу рака желудка после трансплантации печени от родственного донора и колопроктэктомии: клиническое наблюдение

Резюме

Единственным радикальным способом лечения пациентов с диффузными заболеваниями печени является ее ортотопическая трансплантация. Количество трансплантаций, проводимых как от родственных доноров, так и от доноров с зафиксированной смертью мозга, увеличивается во всем мире. Одним из поздних осложнений после трансплантации органов, связанных с длительной медикаментозной иммуносупрессией, является повышенный риск развития различных злокачественных новообразований. Онкологическая заболеваемость у пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, в последние годы имеет тенденцию к увеличению, составляя около 20% в течение 10 лет после трансплантации печени. Новообразования желудка различной этиологии у данной группы пациентов встречаются крайне редко. В данной статье представлено клиническое наблюдение развития рака желудка у пациентки, перенесшей трансплантацию правой доли печени от родственного донора. 

Ключевые слова:рак желудка, субтотальная резекция желудка, трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 56-60.

Статья поступила в редакцию: 30.08.2016. Принята в печать: 20.09.2016. 

Развитие злокачественных новообразований после трансплантации солидных органов, в частности печени, является серьезной проблемой, так как их частота в последние годы неуклонно увеличивается, составляя порядка 20% в течение 10 лет после трансплантации [1]. О случаях развития опухолей кожи, саркомы Капоши и лимфопролиферативных заболеваний у реципиентов после трансплантации печени (ТП) неоднократно сообщалось в мировой литературе. Рак желудка у данной группы пациентов крайне редок: нами было найдено всего 10 описаний подобных клинических случаев [2-5]. В 9 из них рак желудка развился после пересадки печени от родственных доноров. В связи с этим мы хотим привести клиническое наблюдение развития рака желудка у больной через 2 года после трансплантации правой доли печени от родственного донора по поводу цирроза печени в исходе первичного склерозирующего холангита.

Клиническое наблюдение

Больная Э., 50 лет, инвалид II группы, была госпитализирована в отделение хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в октябре 2010 г. с диагнозом "рак тела желудка, T2N0M0". Состояние после ортотопической трансплантации правой доли печени от родственного донора по поводу цирроза печени в исходе первичного склерозирующего холангита от 2008 г. Состояние после сочетанной колопроктэктомии с формированием илеорезервуара и илеоанального ананстомоза по поводу неспецифического язвенного колита от 2008 г.

Из анамнеза

С 1984 г. пациентка наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита, хронического рецидивирующего течения, с тотальным поражением толстой кишки. Получала терапию сульфасалазином и преднизолоном. В 2000 г. впервые диагностиро- ван первичный склерозирующий холангит, в связи с чем в протокол лечения был включен азатиоприн.

В 2007 г. была госпитализирована в РНЦХ им. акад Б.В. Петровского, где у пациентки были выявлены цирроз печени в исходе первичного склерозирующего холангита с синдромами портальной гипертензии (спленомегалия, асцит), холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, неспецифический язвенный колит, тотальное поражение минимальной степени активности, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии рубцевания, хронический смешанный гастрит, очаговый бульбит.

В связи с прогрессированием основного заболевания, а также выявлением при гистологическом исследовании слизистой толстой кишки крайней степени дисплазии прямой кишки на фоне длительно текущего рецидивирующего хронического воспалительного заболевания кишечника было решено провести симультанное оперативное вмешательство. В качестве родственного донора фрагмента печени была обследована 22-летняя дочь пациентки. В апреле 2008 г. выполнены гепатэктомия с сохранением нижней полой вены, ортотопическая трансплантация правой доли печени от живого родственного донора, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия.

В июне 2008 г. закрыта двуствольная илеостома.

В качестве индукции иммуносупрессии ис- пользовался базилксимаб в дозе 20 мг на 0-е и 4-е сутки пострансплантационного периода, а также метилпреднизолон в дозе 10 мг/кг на 0-е сутки с последующим снижением дозы и полной отменой глюкокортикостероидов через 12 мес. Пациентка получала двухкомпонентный протокол иммуносупрессивной терапии включавший циклоспорин и метилпреднизолон. Терапия циклоспорином инициирована на 4-е сутки послеоперационного периода в дозе 8 мг/кг/сут. Концентрация циклоспорина на момент выписки из стационара составила 296 нг/мл.

Несмотря на плановое снижение концентрации циклоспорина согласно срокам посттрансплантационного периода, в связи с выраженной нефротоксичностью проведена смена базового препарата на такролимус. В последующем пациентка получала такролимус в монотерапии без побочных эффектов, концентрация колебалась в пределах средних терапевтических значений согласно срокам пострансплантационного периода.

В июне 2010 г. в ходе планового обследования при эзофагогастродуоденоскопии было выявлено новообразование желудка, выполнена биопсия; заключение: низкодифференцированная аденокарцинома желудка.

При поступлении в отделение хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского пациентка предъявляла жалобы на умеренную слабость.

При обследовании в отделении

При выполнении электрокардиографии, спирометрии, рентгенографии органов грудной клетки и средостения патологии не выявлено.

При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка: в теле желудка по задней стенке имеется дефект наполнения с четким контуром и язвенной нишей в центре в диаметре около 3 см (рис. 1).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: трансплантат печени расположен в правом подреберье, эхогенность печени повышена, несколько неоднородна. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Почки и поджелудочная железа без особенностей. В брюшной и плевральных полостях жидкости нет. Парааортальные лимфоузлы не увеличены.

 Эзофагогастродуоденоскопия: на границе тела и антрального отдела желудка по большой кривизне на задней стенке определяется экзофитное образование блюдцеобразной формы с подрытыми неровными краями и наложением фибрина в центре, ткани ригидные, при контакте легко кровоточивы.

Эндосонография: стенка желудка утолщена до 12-13 мм за счет гипоэхогенного образования, исходящего из слизистого слоя. Толщина слизистого слоя здесь - 8 мм. В области чревного ствола увеличенных лимфоузлов не выявлено.

После обследования были выполнены субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-I, лимфаденэктомия в объеме D2 (рис. 2).

При ревизии брюшной полости петли тонкой кишки без особенностей. Печень обычной окраски, без очаговых образований (рис. 3). Парааортальные лимфоузлы не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При пальпации желудка по большой кривизне выявлено опухолевидное образование диаметром около 2 см, не выходящее за пределы стенки желудка (рис. 4). Регионарные лимфоузлы визуально и пальпаторно не изменены. Желудок мобилизован в блоке с большим и малым сальником по большой и по малой кривизне до пищевода (с сохранением питания культи за счет 3 коротких артерий и задней артерии желудка). Выполнена субтотальная дистальная резекция желудка с формированием двухрядного анастомоза по Бильрот-I. Проведена лимфаденэктомия в проекции чревного ствола и по ходу общей печеночной артерии (рис. 5, 6).

Длительность операции составила 150 мин, кровопотеря - 150 мл.

При гистологическом исследовании удаленного препарата и лимфоузлов в стенке желудка обнаружен рост низкодифференцированной аденокарциномы с прорастанием всех слоев стенки до серозной оболочки. В лимфоузлах метастазов опухоли не выявлено.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно, дренажи были удалены на 3-и сутки. Проводилась профилактика послеоперационного панкреатита 0,1% раствором октреотида. На 6-е сутки больной разрешено энтеральное питание. На 8-е сутки был возобновлен прием такролимуса в прежней дозировке - по 1 мг/сут. На 14-е сутки после операции пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пациентка находилась на плановом катамнезе, включавшем выполнение, помимо мониторинга функции трансплантата печени, эзофагогастродуоденоскопии, аноинтестиноскопии, магнитно-резонансной томографии брюшной полости и определение онкомаркеров. За 5-летний период наблюдения признаков рецидива и возникновения нового неопластического процесса не выявлено.

Обсуждение

По данным японских и американских авторов, риск развития онкологических заболеваний после ТП и других органов за последние годы значительно вырос [6, 7].

В США среди причин смертности, не связанных с трансплантатом, у пациентов с пересаженной печенью, на первом месте стоит сердечно-сосудистая патология, а затем злокачественные заболевания. Среди 7000 случаев злокачественных заболеваний в 33 был выявлен рак желудка, причем в 3 из них после ТП [6].

В 2007 г. японские авторы описали первый случай развития рака желудка у пациента после пересадки печени от живого донора [8], а в 2010 г. сообщалось уже о 10 подтвержденных случаях формирования рака желудка после ТП, из них в 9 - после пересадки живой донорской печени [5].

В настоящее время имеется множество теорий, объясняющих причины развития онкологических заболеваний у пациентов после трансплантации. В качестве основных причин называют вирус Эпштейна-Барр, который способен вызывать лимфопролиферативные деструкции у реципиентов, вирус герпеса 8-го типа, провоцирующий развитие саркомы Капоши, на фоне иммунодепрессивной терапии, которую получают реципиенты. Японские ученые высказывают мнение, что иммуно-депрессивное лечение может предрасполагать к H. pylori-ассоцированной инфекции, играющей важную роль в развитии рака желудка. В таком случае лечение с эрадикацией Helicobacter pylori могло бы стать важным пунктом у H. pylori-положительных реципиентов [9, 10]. Кроме того, по мнению некоторых авторов, иммунодепрессанты, применяемые после трансплантации, тоже могут способствовать увеличению риска развития рака без известных механизмов [11].

Заключение

Прогноз для пациентов со злокачественными опухолями, развившимися после трансплантации, хуже, чем в общей популяции, и варианты системного лечения в этой группе ограничены. Поэтому так важно раннее выявление онкологических заболеваний у реципиентов. Пациенты с повышенным риском заслуживают более детального обследования и тщательно подобранного лечения вследствие высокого уровня смертности от рака после пересадки печени. 

Литература

 1. Buell J.F., Gross T.G., Woodle E.S., Malignancy after transplantation. Transplantation. 2005; Vol. 80: 254-64.

2. Nagata Y., Eguchi S., Takatsuki M., et al. Experience of gastric cancer in a patient who had received a living- donor liver transplantation. Gastric Cancer. 2007; Vol. 10: 187-90.

3. Baccarani U., Adani GL, Montanaro D., et al. De novo malignancies after kidney and liver transplantations: experience on 582 consecutive cases. Transplant Proc. 2006; Vol. 38: 1135-7.

4. Oo Y.H., Gunson B.K., Lancashire R.J., et al. Incidence of cancers following orthotopic liver transplantation in a single center: comparison with national cancer incidence rates for England and Wales. Transplantation. 2005; Vol. 80: 759-64.

5. Cagatay A., Saadettin K., Suayib Y., et al. Gastric cancer after cadaveric liver transplantation in a patient with autoimmune hepatitis: A case report and review of the literature. Turk J Gastroenterol. 2011; Vol. 22 (N 1): 73-6.

6. Buell J.F., Husted T., Hanaway M.J., Trofe J., et al. Gastric cancer in transplant recipients: correction of malignacy by aggressive endoscopy. Transplant Proc. 2002; Vol. 34: 1784-5.

7. Haagsma E.B., Hagens V.E., Schaapveld M., et al. Increased cancer risk after liver transplantation: a population-based study. J Hepatol. 2001; Vol. 34: 84-91.

8. Nagata Y., Eguchi S., Takatsuki M., et al. Experience of gastric cancer in a patient who had received a living-donor liver transplantation. Gastric Cancer. 2007; Vol. 10: 187-90.

9. Imao T., Ichimaru N., Takahara S., et al. Risk factors for malignancy in Japanese renal transplant recipients. Cancer. 2007; Vol. 109: 2109-15.

10. SarkioS.,RautelinH.,KyllnenL.,etal.ShouldHelicobacter pylori infection be treated before kidney transplantation? Nephrol Dial Transpl. 2001; Vol. 16: 2053-7.

11. Karran P., Attard N. Thiopurines in current medical practice: molecular mechanisms and contributions to therapyrelated cancer. Nat Rev Cancer. 2008; Vol. 8: 24-36.