Непосредственные результаты лечения огнестрельных ранений шеи

Актуальность. Оказание специализированной помощи пациентам с ранениями шеи относится к числу наиболее актуальных проблем современной хирургии. Однако в условиях локальных военных конфликтов оказание помощи с огнестрельными ранениями в городских больницах имеет свои особенности.

Материал и методы. В основу исследования положен анализ 129 случаев огнестрельных ранений шеи. Возраст раненых варьировал от 18 до 65 лет. Все пациенты находились на лечении в хирургическом стационаре городской больницы No 9 г. Грозного Чеченской Республики. Все ранения были получены во время локальных военных действий в Республике Чечня с 1991 по 2000 г.

Результаты. В процессе анализа течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи установлено, что он протекает тяжело, с развитием осложнений в 51,9% наблюдений; основными осложнениями, зарегистрированными у пациентов этой группы, были гнойно-септические, которые развились в 21,7% наблюдениях. Это можно связать с несколькими факторами. Во-первых, пациенты поступали в лечебное учреждение без оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Во-вторых, в лечебном учреждении, работающем в экстремальных условиях военных действий, отсутствовало необходимое для диагностики столь тяжелых ранений оборудование, что зачастую приводило к диагностическим ошибкам. В-третьих, необходимо учитывать тяжесть огнестрельных ранений. Летальность составила 32,5%. Основной причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи бы геморрагический шок - 13,1% случаев. 

Оказание специализированной помощи пациентам с ранениями шеи относится к числу наиболее актуальных проблем современной хирургии [1-3, 6, 13]. Такие ранения нередко характеризуются тяжелым состоянием пострадавшего, вариабельностью клинического течения, непредсказуемостью хода раневого канала, необходимостью срочного оперативного вмешательства [7, 8]. Несмотря на высокий риск развития неблагоприятных исходов при данном типе повреждений, до настоящего времени не разработаны дифференциальные подходы к диагностике, тактике хирургического лечения; отсутствует система оказания специализированной помощи пациентам. Традиционно лечение больных с ранениями шеи осуществляется в стационарах общехирургического профиля [9, 10, 15, 16]. Однако в условиях локальных военных конфликтов оказание помощи с огнестрельными ранениями в городских больницах имеет свои особенности [11].

В основу исследования положен анализ 129 случаев огнестрельных ранений шеи. Возраст раненых варьировал от 18 до 65 лет. Все пациенты находились на лечении в хирургическом стационаре Городской больницы № 9 г. Грозного Чеченской Республики. Все ранения были получены во время локальных военных действий в Республике Чечня с 1991 по 2000 г. Преобладали лица мужского пола, средний возраст - 35±2 лет.

Критерии включения: огнестрельные ранения шеи.

Критерии исключения: сочетанные ранения груди, живота, головы, конечностей, дети до 15 лет, повреждения спинного мозга.

В большинстве наблюдений - 96 (74,4%) ранения получены пулями различного вида и калибра, в 16 (12,4%) - дробью, в 17 (13,1%) - металлическими осколками мин, снарядов, гранат.

В качестве основных критериев эффективности этапной медицинской помощи данному контингенту пораженных нами были определены частота осложнений раневого процесса и уровень смертности среди пораженных. При этом мы прежде всего рассматривали осложнения, связанные с несвоевременным оказанием хирургического пособия, нерациональным его объемом либо оперативно-техническими погрешностями (нагноения ран, несостоятельность анастомозов, вторичные кровотечения и т.д.).

В исследовании мы использовали лечебно-диагностические методы. Их применение зависело от штатно-организационной структуры и материально-технической оснащенности лечебных учреждений. В диагностических целях применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы исследования. Изучалась медицинская документация - первичные медицинские карточки, сопроводительные листы бригад скорой медицинской помощи (СМП), истории болезни, выписки из историй болезни, протоколы судебно-медицинских экспертиз. Клиническое обследование раненых прежде всего включало оценку их общего состояния. Оценивали степень сохранения сознания, цвет кожных покровов и слизистых, неврологический статус, показатели внешнего дыхания (характер и частоту) и кровообращения (ЧСС, величину артериального и центрального венозного давления). Для более надежного определения тяжести состояния пострадавших проводили клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, выполняли коагулограмму и бактериологические исследования содержимого полостей и отделяемого из ран.

Статистический анализ количественных и качественных результатов исследования проводили с использованием статистической программы Statistica 6.

Материал и методы

Из 129 оперированных пациентов с огнестрельными ранениями шеи осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 67 (51,9%). Вид и количество осложнений представлены в табл. 1.

Свернувшийся гемоторакс диагностирован у 4 (3,1%) пациентов. Его причинами были неадекватное дренирование и санация плевральной полости во время хирургического вмешательства, ограничение оперативного пособия только хирургической обработкой раны на шее, самовольное отключение пациентом дренажной трубки от системы аспирации. Диагностику осуществляли с помощью лучевых методов исследования. В зависимости от объема и сроков возникновения для устранения свернувшегося гемоторакса применяли удаление свертков крови из плевральной полости при торакотомии. Дренирование плевральной полости с помощью протеолитических ферментов выполнено 3 пострадавшим.

Пневмоторакс в послеоперационном периоде диагностирован у 3 (2,3%) пациентов в первые часы после вмешательства. С целью устранения пневмоторакса проводили дренирование плевральных полостей и активное дренирование.

Наиболее тяжелую группу с осложненным послеоперационным периодом составили пациенты, у которых было несколько гнойных осложнений (8 наблюдений). Причинами возникновения нескольких гнойных осложнений стали пропущенные ранения полых органов, несостоятельность швов полых органов, позднее поступление и острая кровопотеря.

Из данных, представленных в табл. 2, видно, что основной причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи был геморрагический шок - 17 (13,1%) пациентов. Травматический шок привел к развитию смертельного исхода у 8 (6,2%) больных, пневмония - к летальному исходу в 6 (4,6%) наблюдениях на 4-7-е послеоперационные сутки. Тромбозы и эмболии - в 4 (3,1%) наблюдениях на 3-5-е послеоперационные сутки.

Флегмона шеи стала причиной летального исхода у 3 (2,3%) раненых на 8-10-е послеоперационные сутки. От медиастинита умерли 2 (1,5%) больных на 12-е послеоперационные сутки, его причиной стала несостоятельность швов анастомоза при ранениях пищевода. Еще 2 (1,5%) пациента умерли от сепсиса на 14-е сутки.

По нашему мнению, применение данного алгоритма может снизить количество летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показывает, что у пациентов с огнестрельными ранениями шеи, поступивших в экстренном порядке в лечебное учреждение в условиях локального военного конфликта, основными видами операций, выполняемых раненным в шею, были типичная трахеостомия без шва гортани и трахеи (26,3%), атипичная трахеостомия без шва гортани и трахеи (16,2%), шов гортани или трахеи с трахеостомией (13,1%) и диагностическая ревизия внутренних структур шеи, которая была выполнена в 12,4% наблюдений. Кроме того, в 10,8% наблюдений была проведена торакотомия, при которой чаще всего было выполнено ушивание ранений пищевода. При этом ближайший послеоперационный период протекает тяжело с развитием осложнений в 51,9% наблюдений, основным осложнением, зарегистрированным у пациентов этой группы, был гнойно-септический шок, который развился в 21,7% наблюдений. Летальность составила 32,5%. Основной причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи был геморрагический шок (13,1%).