Этапность профилактики хронизации послеоперационной боли

Хроническая послеоперационная боль формируется у каждого второго пациента после ампутации нижней конечности, мастэктомии и постторакотомических вмешательств [3-5]. Ее распространенность упациентов,перенесшихаортокоронарноешунтирование, составляет 1:2,5, тотальное эндопротезирование коленного сустава - 1:5, удаление паховой грыжи - 1:6, кесарево сечение - 1:10 [6-9]. Данные систематического обзора 40 эпидемиологических исследований подтверждают, что 10% больных, перенесших паховую герниорафию, в течение года страдают от умеренной или сильной боли [10]. Проблема представляется еще более актуальной, если учитывать количество ежегодно проведенных оперативных вмешательств подобного рода.

Многоцентровое исследование распространенности хронической послеоперационной боли среди 5130 пациентов клиник боли Великобритании демонстрирует ее встречаемость с частотой 22,5%. Занимая вторую позицию, хронический послеоперационный болевой синдром уступает только боли при патологии опорно-двигательного аппарата (34,2%). При этом на боли длительностью более 2 лет предъявляют жалобы 59% респондентов, 76% оценивают ее интенсивность как умеренную или среднюю, а 44% пациентов отмечают значимую дезадаптацию из-за боли [11].

В исследовании распространенности хрониче- ской послеоперационной боли W.A. Macrae продемонстрировал прирост таких пациентов на 400 тыс. новых случаев ежегодно в США [12]. Автор указывает, что хирургическое вмешательство является единственной причиной формирования хронической боли в 20% случаев [2]. В недавнем докладе (2012 г.) Комитета боли Института медицины США указано, что более 116 млн американцев страдают от хронической боли после перенесенного оперативного вмешательства [13]. В России крупномасштабных исследований распространенности хронической послеоперационной боли не проводилось.

В 2010 г. FDA была сформирована специальная группа ACTION (Analgetic Clinical Trial Innovations, Opportunities and Network), которая потребовала от научного сообщества и фармацевтических компаний выполнить клинические исследования по предотвращению развития хронической послеоперационной боли. Комитет ACTION разработал рекомендации по реализации данного проекта с целью предотвращения хронической послеоперационной боли. Клинические исследования должны включать изучение пред-, интра-, ранних и поздних послеоперационных факторов, а также оценку эффективности терапии на каждом временном интервале.

Анализ стоимости лечения одного пациента с хронической болью в клинике боли Онтарио (Канада) составляет около 5000 долл. в год, а ежегодные затраты клиники, связанные с лечением хронической послеоперационной боли варьируют в диапазоне от 2,5 млн до 4,1 млн долл. Не менее 15% больных с тяжелыми формами хронической послеоперационной боли инвалидизированы и регулярно используют опиоиды в долгосрочной перспективе [14]. Прямые и косвенные затраты, учитывающие не только непосредственную стоимость лечения, но и потери вследствие утраты трудоспособности и социальных выплат, составляют 43 тыс. долл. в год на одного пациента c хронической послеоперационной болью [15].

Стоимость лечения хронической послеоперационной боли и степень дезадаптации пациентов с данной патологией высоки, поэтому любые меры, предпринимаемые по снижению риска ее формирования, имеют большое значение.

Причины формирования хронической послеоперационной боли

Среди основных факторов риска формирова- ния хронической послеоперационной боли принято выделять интраоперационное повреждение тканей и невральных структур, объем и технику хирургического вмешательства, адекватность послеоперационного обезболивания, наличие предоперационной боли, повторные хирургические вмешательства, молодой возраст, психологические факторы и генетическую предрасположенность [16, 17].

Наиболее важным из них является ноцицептивная стимуляция в периоперационном периоде. Интенсивность боли после хирургического вмешательства, а также ее наличие в предоперационном периоде ассоциируются с риском формирования хронической послеоперационной боли [6, 9]. Травматичность оперативного вмешательства является одним из важных предикторов ее развития. Так, торакотомии сопряжены с большим повреждением и чаще сопровождаются развитием хронического болевого синдрома [8]. Хирургические вмешательства в регионах с обширной невральной иннервацией (грыжесечение, торакотомии) тоже характеризуются более частым формированием хронической боли в послеоперационном периоде. Длительность операции (более 3 ч) также ассоциируется с риском формирования хронической боли [18].

Длительная иммобилизация, пребывание в вынужденном положении и отсутствие физической активности в раннем послеоперационном периоде также являются предикторами хронической боли.

Психологический дистресс, тревога, катастрофизация своего положения и страх перед предстоящим хирургическим лечением являются важными компонентами развития хронической послеоперационной боли [22]. Генетические различия болевой чувствительности, определяя характер болевой прецепции, влияют на формирование хронической боли в послеоперационном периоде [23].

Проблема лечения пациентов с хронической послеоперационной болью определяется не только сложностью патофизиологических процессов, лежащих в основе ее формирования, но и отсутствием эффективной организации и преемственности противоболевой помощи таким больным. Боль у пациентов амбулаторного звена, после перенесенных сложных хирургических вмешательств, к сожалению, зачастую недооценивается специалистами и рассматривается как естественная реакция. Отсутствие протоколов ведения таких больных врачами первичного звена обусловливают недостаточно эффективную помощь, нецелесоо- бразное использование анальгетиков с развитием их побочных эффектов и поддержание паттерна хронической боли.

Методы обезболивания и место нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении острой послеоперационной боли

Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование боли после операции не только уменьшает страдания пациента, снижает частоту послеоперационных осложнений и ускоряет реабилитацию, но и препятствует формированию хронической послеоперационной боли. Неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройства дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, а также нейроэндокринные и метаболические нарушения, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление пациентов после хирургического вмешательства.

Послеоперационная боль может включать не только ноцицептивный (соматический или висцеральный), но и нейропатический компоненты, и каждый из них требует определенных методов воздействия. Необходимость торможения афферентного потока болевой импульсации на разных уровнях его распространения обоснована и требует тщательной оценки источника и характера боли в сочетании с соответствующим выбором метода лечения боли для каждого пациента.

В течение последних двух столетий морфин был самым востребованным препаратом для лечения острой послеоперационной боли. Современные достижения в области анестезии и аналгезии трансформировали этот подход к управлению болью. На сегодняшний день понимание патофизиологии боли требует идентификации оптимального плана лечения, сочетающего в себе несколько терапевтических методик, позволяющих оптимизировать процесс восстановления после хирургического вмешательства. Такой сбалансированный подход к обезболиванию, известный как мультимодальная аналгезия, предусматривает использование комбинации опиоидных и неопиоидных анальгетиков, которые воздействуют на различные звенья центральной и периферической нервной системы с целью предотвращения послеоперационного болевого синдрома, развивающегося по окончании защитного действия интраоперационной анестезии, и поддержания адекватного послеоперационного обезболивания [24]. Основными компонентами мультимодальной аналгезии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, адъювантные анальгетики и различные варианты методов регионарной аналгезии. Рабочая группа по лечению острой боли Американской ассоциации анестезиологов (ASA) рекомендует более широкое применение мультимодальных схем, что позволяет улучшить качество обезболивания, снизить дозы опиоидов и ограничить нежелательные эффекты всех компонентов аналгезии [25].

Междисциплинарный подход к решению проблемы послеоперационной боли доказал не только свою клиническую эффективность, но и экономическую целесообразность во многих странах мира. Формирование междисциплинарных программ управления болью предусматривает дооперационное выявление факторов риска высоких дескрипторов боли и предикторов ее хронизации, выбор оптимальных программ мультимодальной аналгезии в раннем послеоперационном периоде, адекватного обезболивания при переводе из реанимационного в хирургическое отделение и дальнейшую программу реабилитации на этапе амбулаторного наблюдения. В клинике боли Онтарио (Канада) для решения проблемы хронической послеоперационной боли в клиническую практику внедрена программа управления транзиторной болью (Transitional Pain Service), которая предусматривает наблюдение пациента от момента поступления в клинику до его полной реабилитации в амбулаторных условиях. Основные задачи этой программы - своевременное выявление факторов риска формирования хронической послеоперационной боли, адекватное периоперационное обезболивание, а также сбалансированная медикаментозная, физическая и психологическая реабилитация, направленная на уменьшение использования опиоидов и трансформацию острой боли в хроническую. Подобный подход позволяет не только добиваться более успешного периоперационного обезболивания, но и уменьшить частоту формирования хронической боли и выхода на инвалидность, а также улучшить качество жизни [32].

В специализированных отделениях широкое применение находят методы электроаналгезии, акупунктуры, суггестивных способов аналгезии и их сочетание.

Успех обезболивания в периоперационном периоде во многом зависит от степени информированности пациентов и его доверия врачу. Основным методом формирования контакта с больным является беседа с ним о его болезни, в ходе которой хирург может узнать о том, какие надежды связывает больной с предстоящей операцией и выздоровлением. Специалист в ходе такой беседы должен сообщить пациенту о реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом в связи с предстоящей операцией, подготавливая столь необходимое сотрудничество в рамках когнитивно-поведенческой терапии. В исследовании 322 пациентов хирургического профиля чтение иллюстрированного буклета о боли пациентом до операции улучшало его психологическое состояние и позволяло стандартизировать обмен информацией между пациентом и врачом по поводу боли и обезболивания [33]. Цели когнитивно-поведенческой терапии - изменить ошибочный образ мышления пациента в отношении ожидания и переживания боли и обучить его навыкам, необходимым для ее преодоления.

Наиболее широко используются для борьбы с болью НПВП [25, 34, 35]. Целесообразное их применение на всех этапах лечения послеоперационной боли не только повышает его эффективность, но и препятствует хронизации болевого синдрома. Аналгетический эффект НПВП обусловлен подавлением синтеза провоспалительных простаглан- динов из арахидоновой кислоты путем ингибирования активности фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [36]. Предотвращение синтеза простагландинов в зоне повреждения и в спинном мозге посредством использования НПВП предотвращает эффекты центральной и периферической сенсибилизации у пациентов в послеоперационном периоде [37]. НПВП подавляют активность провоспалительных факторов, снижая агрегацию тромбоцитов, уменьшая проницаемость капилляров, стабилизируя лизосомальные мембраны, тормозя синтез или инактивируя медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинин, лимфокины, факторы комплемента и другие неспецифические эндогенные повреждающие факторы). Однако неселективные НПВП наряду с угнетением ЦОГ-2 ингибируют активность ЦОГ-1 с последующим нарушением синтеза простагландинов, обеспечивающих функционирование желудочно-кишечного тракта и почек, а также гемореологические свойства крови.

В этой связи поиск фармакологически активных веществ, избирательно блокирующих активность ЦОГ-2 для снижения негативного влияния НПВП на слизистую желудочно-кишечного тракта, почки и тромбоциты, привел к созданию класса препаратов в структуре НПВП - селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов). Специфичность ингибирования ЦОГ-2 относительна, она определяется соотношением селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2.

В метаанализе 52 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием 4893 пациентов для определения эффективности НПВП, селективных ингибиторов ЦОГ-2 и ацетаминофена при их использовании с опиоидами в составе мультимодальной аналгезии у пациентов в раннем послеоперационном периоде была доказана их эффективность. Отмечено снижение количества используемых опиоидов на 40% при использова- нии НПВП, на 25% - при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 и на 20% при обезболивании с ацетаминофеном во всех исследуемых группах (по сравнению с группой контроля, где использовали только морфин). При этом НПВП обеспечивали более выраженное аналгетическое действие и уменьшали частоту возникновения тошноты, рвоты и седативных эффектов, но повышали риск возникновения кровотечений. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в свою очередь повышали частоту развития почечной недостаточности у кардиологических больных [34].

Систематические обзоры эффективности применения НПВП для лечения послеоперационной боли свидетельствуют об их эффективности, сравнимой с обезболиванием при использовании опиоидов. Систематический обзор, проведенный бельгийскими учеными, демонстрирует снижение потребления опиоидов на 20-50% и улучшение качества аналгезии при включении в схему послеоперационного лечения боли НПВП [35]. В недавнем исследовании (2012 г.) В.В. Никода демонстрирует аналогичные результаты - снижение количества опиоидов на 30-50% для достижения адекватного послеоперационного обезболивания при применении НПВП [28]. Эффективность мультимодальной послеоперационной аналгезии с использованием опиоидов, кетопрофена и нефопама изучали А.А. Еременко и соавт. (2014) в 6 группах кардиохирургических пациентов, различавшихся по комбинации препаратов и способу введения нефопама. Оптимальный эффект обезболивания достигнут в группе больных, получавших кетопрофен и нефопам (потребность в опиоидах в этой группе была в 5 раз ниже группы изолированной опиоидной аналгезии) [27]. НПВП в лечении послеоперационной боли являются препаратами патогенетической направленности (в отличие от опиоидных анальгетиков), поскольку хирургическое вмешательство всегда сопровождается воспалением травмированных тканей.