Хирургия очаговых образований печени у детей: органосохраняющая операция или трансплантация?

Цель настоящего исследования - оценить результаты хирургического лечения объемных поражений печени у детей, прооперированных в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Материал и методы

С апреля 2008 г. по декабрь 2016 г. в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского было прооперировано 97 детей с очаговыми образованиями печени в возрасте от 2 мес до 17 лет (медиана - 23,7 мес, 25-й и 75-й квартили - 13 и 80 мес). Злокачественные опухоли (n=74; 76,3%) были представлены ГБ (n=65; 67%), гепатоцеллюлярной карциномой (n=3; 3%), рабдоидной опухолью, рабдомиосаркомой и эмбриональной саркомой (по 2 наблюдения, 2%). Доброкачественные новообразования (n=23; 23,7%) были представлены фокальной нодулярной гиперплазией (n=7; 8%), мезенхимальной гамартомой (n=5; 5%), аденомой (n=3; 3%), инфантильной гемангиоэндотелиомой, тератомой (по 2 наблюдения, 2%), кавернозной гемангиомой, воспалительной псевдоопухолью (по 1 наблюдению, 1%). В 2 (2%) наблюдениях имело место паразитарное поражение печени: эхинококкоз и альвеококкоз. В нозологической структуре превалировала ГБ как наиболее распространенное опухолевое поражение печени у детей. В 89,2% наблюдений возраст пациентов с ГБ на момент постановки диагноза не превышал 4 лет.

У большинства детей опухоль случайно обнаружили родители, обратившие внимание на увеличение размеров и/или деформацию живота. Как правило, опухоль достигала больших размеров, и лишь четкое следование принятым протоколам давало шанс на получение хороших отдаленных результатов лечения.

В перечень задач, требующих решения на диагностическом этапе, входят подтверждение печеночного происхождения опухоли, анализ ее радиологических характеристик, гистопатологическое уточнение диагноза, а также анализ локальной, регионарной и отдаленной распространенности процесса. Получить ответы на эти вопросы можно благодаря привлечению опытных в детской онкологии радиологов и патоморфологов. В первую очередь магнитно-резонансная томография (МРТ) с гепатотропным контрастом, а также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с регистрацией 3 фаз контрастирования, проводимые у детей младшего возраста с соблюдением протоколов седации, позволяют с высокой точностью установить предполагаемый вид опухоли [5, 8].

Удобным инструментом, позволяющим принимать решение при выборе лечебной тактики у пациентов с ГБ, а также проводить прямое сравнение результатов лечения, является система стадирования PRETEXT (PRETreatment EXTent of disease), предложенная в доработанном варианте в 2005 г. Международной исследовательской группой SIOPEL (International Children’s Liver Tumor Strategy Group) [5, 6, 9]. Данная система предполагает оценку анатомических особенностей распространенности опухоли с учетом количества пораженных и свободных секторов печени (рис. 1). Так, при стадии PRETEXT I опухолью поражен 1 сектор печени, а 3 последовательно расположенных сектора свободны. При PRETEXT II опухолью поражены 1-2 сектора при наличии 2 последовательно расположенных свободных сектора печени. При PRETEXT III вовлечены 2-3 сектора при отсутствии 2 последовательно расположенных свободных секторов. PRETEXT IV подразумевает вовлечение всех секторов печени.

Дополнительно оценивают критерии риск-стратификации [5-7, 10]: поражение хвостатой доли (C), экстраорганное распространение (E); количество опухолевых узлов (F); разрыв опухоли и/или кровотечение (H); регионарное (N) и отдаленное (M) метастазирование; инвазия в сосуды печени (P, V), исходный уровень α-фетопротеина (АФП). Полученные данные являются основанием к распределению пациентов в группы стандартного и высокого риска, что необходимо для выбора оптимального режима неоадъювантой полихимиотерапии (нПХТ) (табл. 1).

В настоящий момент морфологическая верификация диагноза и уточнение подтипа опухоли являются обязательными и неотъемлемыми частями риск-стратификации пациентов [7, 11]. Это правило соблюдается во всех случаях подозрения на ГБ независимо от размера и предположительной резектабельности опухоли. Целесообразность морфологической верификации диагноза продиктована: 1) исключением неверной интерпретации высокого уровня АФП в связи с вариабельностью его физиологических значений у детей в возрасте до 12 мес; 2) возможностью объективизации дифференциальной диагностики с гепатоцеллюлярной карциномой; 3) выбором режима нПХТ [12, 13].

До хирургического этапа лечения дети с ГБ получают нПХТ, задачами которой являются снижение биологической активности опухоли, борьба с метастазированием и создание благоприятных условий для хирургического этапа лечения, а также достижения резектабельности опухоли в исходно нерезектабельных случаях [5, 13, 14]. После завершения нПХТ повторное радиологическое обследование позволяет провести оценку объема поражения POSTTEXT, по результатам которой принимают окончательное решение об объеме хирургического лечения.

Таким образом, по данным литературы, единственным условием удачного исхода резекции с хорошим прогнозом является достижение гистологически свободного края резекции, в то время как инвазия в крупные сосуды не рассматривается в качестве абсолютного противопоказания к хирургическому лечению. В данных случаях обсуждается возможность выполнения сосудистой реконструкции с использованием различных венозных вставок. Даже инвазия опухоли в нижнюю полую вену (НПВ), не всегда является препятствием к выполнению радикальной резекции при возможности выполнения пластики и/или протезирования НПВ [18, 20]. В то же время такие трудные резекции остаются дискутабельными с учетом хороших результатов первично выполненных трансплантаций по сравнению с трансплантациями по поводу рецидива заболевания [21]. Случаи высокого риска резидуального сохранения опухоли являются основанием для выбора в пользу трансплантации печени и диктуют необходимость раннего консультирования и направления пациентов в специализированные центры с доступностью трансплантологической помощи [6].

Основным показанием к трансплантации являются опухоли PRETEXT IV или центрально расположенные, в непосредственной близости от сосудистых структур опухоли PRETEXT III. Абсолютным противопоказанием к ее выполнению является отдаленное метастазирование вне санации метастазов. В случаях сомнительной резектабельности, например при плотном контакте с крупными сосудистыми структурами, но при наличии объективных препятствий к выполнению трансплантации, иногда можно выполнить технически сложные обширные и билатеральные резекции печени [5].

Результаты

Пациенты с ГБ поступали в отделение пересадки печени ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" для выполнения хирургического этапа лечения. Стадирование пациентов с ГБ в нашей серии наблюдений по системе PRETEXT/POSTTEXT представлено в табл. 2.

В 3 наблюдениях, учитывая малые размеры опухоли, резекции печени выполнены без проведения нПХТ. В группе пациентов, получивших нПХТ (n=62; 95,4%), прогрессирование заболевания на фоне лечения отмечено в 6 (9,7%) наблюдениях. Уменьшение стадийности на фоне лечения зарегистриро- вано в 8 (12,9 %) наблюдениях. На рис. 2 представлен выраженный положительный эффект лечения (сокращение объема опухоли на 70%) после двух курсов нПХТ.

У 15 (23,1%) детей с ГБ диагностированы первичные метастазы в легкие. У 8 пациентов на фоне проведения нПХТ отмечена санация очагов метастазирования, в то время как 7 пациентам потребовалось проведение метастазэктомии. В группы стандартного (SR) и высокого (HR) риска вошли 31 (47,7 %) и 34 (52,3%) пациента соответственно.

У 3 пациентов с ГБ резекции выполнены без проведения нПХТ с учетом стадирования по PRETEXT. В остальных случаях объем оперативного вмешательства определялся стадией POSTTEXT с учетом топографии опухоли и афферентных и эфферентных сосудов остающегося фрагмента печени.

У 1 пациента опухоль, поражавшая 1 сектор, прилежала к правой печеночной вене, что определило выполнение правосторонней гемигепатэктомии (ГГЭ).

PRETEXT без ПХТ/POSTTEXT II (n=18). В 12 наблюдениях выполнены право- или левосторонние ГГЭ (рис. 4).

POSTTEXT III (n=30). Во всех наблюдениях выполнены трисекторэктомии (рис. 5).

Одному пациенту с критическим дефицитом резидуального объема печени выполнена первая в России (2012 г.) двухэтапная резекция печени в детской возрастной группе. У одного пациента с экстраорганным распространением опухоли выполнена резекция диафрагмы. В 2 наблюдениях вследствие инвазии в НПВ выполнены резекции ее стенки с последующей пластикой без использования вставок или протезов.

POSTTEXT IV (n=12). В 8 наблюдениях вы- полнены родственные трансплантации печени: 7 трансплантаций левого латерального сектора (рис. 6) и 1 правой доли печени.

При сохраняющихся метастазах в легких на фоне нПХТ или отсутствии донорского органа у 4 пациентов было принято решение о проведении билатеральных резекций печени в объеме правосторонних трисекторэктомий с атипичной резекцией левого латерального сектора печени.

Послеоперационные осложнения после резекций у пациентов с ГБ стратифицированы по Clavien. У 33 (57,9%) пациентов после резекции не отмечено осложнений. В 15 (26,3%) наблюде- ний имелись осложнения, не требовавшие дополнительных хирургических, эндоскопических или радиологических хирургических вмешательств. Более значимые осложнения (Clavien III: n=8; 14%) были представлены длительным гастростазом, потребовавшим проведения парентеральной терапии в последующие 2 мес, с полным клиническим выздоровлением (n=1), скоплениями жидкости, потребовавшими пункции и дренирования (n=2); неполными наружными желчными свищами (n=3), перфорацией тонкой кишки в условиях контаминации кишечника патогенной микрофлорой (n=2). 1 случай госпитальной летальности (Clavien V: 1%) был связан с мезентериальным тромбозом у ребенка с сопутствующей мультиорганной патологией и тромбофилией.

Актуарная выживаемость (общая/безрецидивная) всех пациентов с ГБ составила соответственно: 1 год - 0,95±0,03/0,83±0,05, 3 года - 0,88±0,05/0,81±0,05, 5 лет - 0,88±0,05/0,81±0,05, 7 лет - 0,88±0,05/0,81±0,05. У пациентов после резекции печени аналогичные показатели были выше и составили: 1 год - 0,96±0,02/0,88±0,04, 3 года - 0,89±0,05/0,86±0,05, 5 лет - 0,89±0,05/0,86± 0,05, 7 лет - 0,89±0,05/0,86±0,05.

Результаты хирургического лечения пациентов с другими формами злокачественных новообразований печени представлены в табл. 3.

Заключение

2. Stiller C., Pritchard J., Steliorova-Foucher E. Liver cancer in European children: incidence and survival, (1978-1997). Report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur J Cancer. 2006; 42: 2115-23.

3. Li J., Thompson T.D., Miller W., et al. Cancer incidence among children and adolescents in the United States, 2001-2003. Pediatrics. 2008; Vol. 121: e1470-7.

4. Cancer Incidence Rates and Trends Among Children and Adolescents in the United States, 2001-2009. Pediatrics. 2014; 134 (4): X15.

8. McCarville M.B., Kao S.C. Imaging recommendations for malignant liver neoplasms in children. Pediatr Blood Cancer. 2006; 46 (1): 2-7.

21. Otte J.B., Pritchard J., Aronson D.C., Brown J., et al. Liver transplantation for hepatoblastoma: Results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and review of the world experience. Pediatr Blood Cancer. 2005; 42 (1): 74-83.