Экстракорпоральная поддержка жизни в терапии критических состояний у кардиохирургических пациентов

Резюме

Механическая поддержка кровообращения (МПКзаняла прочное место в терапии критических состояний.Применение МПК в нашем стационаре включено в протокол сердечно-легочной реанимации. В статье представлен опыт проведения механической поддержки кровообращения у пациентов с острой послеоперационной сердечной недостаточностью с 2009 по 2016 г

Ключевые слова:механическая поддержка кровообращения, кардиохирургия, сердечно-легочная реанимация

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. 1. С. 37-40.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00018

Статья поступила в редакцию: 13.10.2016. Принята в печать: 16.02.2017 

Проведение механической поддержки кровообращения (МПК) в стационаре, оказывающем кардиохирургическую помощь, - обязательный компонент терапии [1].

Летальность после сердечно-легочной реанимации (СЛР) при острой госпитальной остановке сердца варьирует от 83 до 92%. Выписываются из стационара, по разным данным, от 2,7 до 8% реанимированных пациентов [2].

МПК применяется при острой тяжелой сердечной недостаточности, развивающейся в послеоперационном периоде, несмотря на адекватную волюмическую нагрузку, применение максимальных доз симпатомиметиков, внутриаортальной баллонной контрпульсации. По данным ELSO, доля долгосрочной выживаемости при этом варьирует от 20 до 50% [3].

Данная тактика ведения пациентов применяется во многих кардиохирургических клиниках нашей страны. МПК как компонент СЛР применяется редко [4, 5].

МПК в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Астрахань) (далее - Центр) применяется как "мост" к выздоровлению или решению возникающих проблем. Применение вспомогательных желудочковых устройств или пересадка сердца в нашем Центре в настоящее невозможны.

Цель этой статьи - привлечь внимание к механической поддержке кровообращения как к компоненту СЛР [6, 7].

Задача - оценка эффективности проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при организации экстренной помощи.

Материал и методы

В Центре с 2009 по 2016 г. проведено 85 процедур ЭКМО у взрослых пациентов, из них в 52 случаях подключение проводилось на фоне СЛР. Кроме этого, в 25 экстренных случаях использовали искусственное кровообращение (ИК) как компонент СЛР.

Включение ЭКМО и ИК в протокол СЛР стало возможно благодаря организации экстренной помощи в нашем Центре.

В Центре круглосуточно дежурят хирург, операционная сестра, 2 реаниматолога, одновременно являющиесяся анестезиологами-перфузиологами, а также медсестры-анестезисты, владеющие навыками проведения перфузий.

Техническая готовность достигается наличием собранного "сухого" аппарата ИК, расходных материалов для подключения ИК, операционных столов с материалом для экстренной стернотомии, готового аппарата для проведения ЭКМО (со стерильным набором магистралей) и оксигенатора. Готовность систем и наличие расходного материала проверяются при передаче смены дежурными бригадами. Система ЭКМО заполняется во время ИК, поэтому по времени не лимитируется.

При возникновении экстренной ситуации у пациентов после кардиохирургических операций объявляется так называемый "красный код" (в Центре имеется специальная система цветных кодов), что является сигналом к проведению экстренной рестернотомии в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР). Готовность операционной бригады к рестернотомии достигается в течение 5-7 мин. За это время систему аппарата ИК заполняют первичным раствором. Для быстроты заполнения используем нормофундин 1400 мл и гепарин 75 мг. Коррекцию кислотно-щелочного состояния и электролитного состава крови проводим в ходе ИК. Время от момента начала СЛР до подключения ИК составляет не более 16 мин.

Для гарантированной разгрузки сердца на ИК и ЭКМО всегда устанавливается дренаж левых отделов сердца.

В 92% случаев систему ЭКМО подключали через центральную канюляцию. Это было связано с предшествовавшей МПК операции. Канюли, установленные после операции или после экстренного ИК, имели достаточный диаметр для проведения процедуры с любым потоком, что обеспечивало легкость дренажа левых отделов сердца [8].

В качестве артериальной канюли использовали армированную канюлю для периферической канюляции ЕОРА, для бикавальной канюляции - канюлю 36/48, изогнутую под углом 90°. Данные канюли оказывали минимальное давление на стенки аорты и предсердия.

В случае продолжающегося кровотечения гепарин полностью нейтрализовали введением протамина, в течение 12 ч ЭКМО проводили без применения гепарина.

Дренаж левых отделов сердца мы выполняем всегда. Считаем это принципиально важным.

Параметры проведения ЭКМО и ИВЛ при ЭКМО в нашем Центре соответствуют рекомендациям ELSO [9].

Результаты

Из 25 пациентов, которым было подключено ИК как компонент СЛР, 19 (76%) выписаны из стационара. При невозможности прекратить ИК принимали решение о переходе на ЭКМО как к "мосту к выздоровлению".

Из 85 случаев ЭКМО было прекращено у 42 человек с восстановлением собственной гемодинамики. Из стационара выписано 28 (32%) пациентов.

В табл. 1 представлены результаты применения МПК при СЛР.

В табл. 2 представлены осложнения, которые сопровождали процедуру ЭКМО.

Основной проблемой при проведении ЭКМО является кровотечение. 75% процедур в нашем центре сопровождались кровопотерей >2,5 л/сут, что потребовало проведения рестернотомии. В половине случаев рестернотомию приходилось выполнять 2 раз [10, 11].

Острое почечное повреждение с потребностью проведения ультрагемодиафильтрации (УГДФ) отмечали в 50% случаев. Потребность в УГДФ коррелировала с исходной тяжестью пациентов, глубиной шока, объемом кровопотери. Потребность в проведении УГДФ в среднем составила 68 ч [12, 13].

Расстройство сознания наблюдалось практически у всех выживших пациентов после ЭКМО. Грубых и стойких неврологических расстройств не отмечено [14].

Ишемия нижних конечностей разной степени тяжести отмечена у 6 пациентов, которым внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК) проводили на стороне сосудистого доступа. В 3 случаях потребовалась ампутация конечности.

Абдоминальная ишемия (тромбоз мезентериальных сосудов) диагностирована у 3 пациентов, все пациенты погибли [15].

В таблице 3 приведены результаты использования ЭКМО в нашем центре. 52 пациента были переведены на ЭКМО после СЛР, 22 (42%) из них выписаны из стационара. 25 пациентам, применяли ИК как компонент СЛР; выписаны из стационара 19 (76%) человек.

Результаты проведения экстракорпоральной поддержки представлены в табл. 3.

Таким образом, применение МПК как компо- нента СЛР позволило увеличить долю долгосрочной выживаемости с 2,7-5 до 53%.

В течение 8 лет мы контролируем состояние пациентов, перенесших ЭКМО. 6 пациентов занимаются обычной трудовой деятельностью. 3 не работают - имеют степень сердечной недостаточности II. 9 пациентов 1-2 раза в год проходят стационарное лечение. Они существенно ограничены в выполнении физической нагрузки в связи с сердечной недостаточностью III степени. У 1 пациента - IV степень сердечной недостаточности. С 9 пациентами длительное время не удается установить контакт, мы считаем их погибшими.

Обсуждение

Устранение причины остановки сердечной деятельности - вот главная цель экстренной операции. В 96% случаев - это ишемия миокарда. Если причина остановки кровообращения устранена и нет грубого повреждения миокарда, можно отключить ИК и восстановить нормальную гемодинамику.

Вывод

Методика и тактика проведения экстренной механической поддержки кровообращения, практикуемая в нашем Центре, дает время на принятие решения, не требует существенных изменений в организации лечебного процесса, увеличивает шансы на выживаемость с 3 до 53%. 

Литература

1. Bartlett R. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults.

2. Thel M.C., O’Connor C., Durbam N.C. Cardiopulmonary resuscitation: history, prospects and past research.

3. The ELSO Registry: Benchmarking James D. Fortenberry, MD, MCCM, FAAP.

4. Younger J.G., Schreiner R.J., Swaniker F., et al. Extracorporeal resuscitation of cardiac arrest. Acad Emerg Med. 1999; 6: 700.

5. Chang C.H., Chen H.C., Caffrey J.L., et al. Survival Analysis after Extracorporeal Membrane Oxygenation in Critically Ill Adults: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2016; 133: 2423.

6. Combes A., Leprince P., Luyt C.E., et al. Outcomes and longterm quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med. 2008; 36: 1404.

7. Massetti M., Tasle M., Le Page O., et al. Back from irreversibility: extracorporeal support prolonged cardiac arrest. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 178.

8. Miskulin J., Annich G., Grams R., Boules T., et al. Venous-arteriovenous cannulation for adult ECMO patients with cardiogenic shock. In: 14th Annual ELSO Conference, September 10-12, 2004, Chicago, IL, 2004.

9. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). General Guidelines for all ECLS Cases (April 2009).

10. Mazzeffi M., Greenwood J., Tanaka K., et al. Bleeding, Transfusion, and Mortality on Extracorporeal Life Support: ECLS Working Group on Thrombosis and Hemostasis. Ann Thorac Surg. 2016; 101: 682.

11. Wittenstein P.G., et al. Management of bleeding during ECLS. In: Van Meurs K., Lally K.P., Peek G., Zwischenberger J.B. (eds). ECMO in Critical Care. Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Orga- nization, 2005.

12. Fleming G.M., Brophy P.D. Renal Function and Renal Supportive Therapy during ECMO.

13. Bellomo R., Auriemma S., Fabbri A., et al. The pathophysiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI). Int J Artif Organs. 2008; 31 (2): 166-78.

14. Mateen F.J., Muralidharan R., Shinohara R.T., et al. Neurological injury in adults treated with extracorporeal membrane oxygenation. Arch Neurol. 2011; 68: 1543.

15. Smedira N.G., Blackstone E.H. Postcardiotomy mechanical support: risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg. 2001; 71: S60.