Клиническая и экспериментальная хирургия

Меню

1 . 2017

Постоянная гемофильтрация в едином контуре с экстракорпоральной мембранной оксигенацией у детей с критической сердечной недостаточностью после кардиохирургических операций

Резюме

Развитие острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов, требующих применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), обусловлено исходным критически тяжелым состоянием, гипоксией и гипоперфузией органов и тканей. Для замещения функции почек в ходе ЭКМО в клинической практике чаще используют постоянную методику заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Цель данного сообщения - сформулировать общие концепции целесообразности, безопасности и эффективности сочетанного проведения ЗПТ и ЭКМО.

Материал и методы. В данное исследование, проведенное с января 2010 г. по январь 2017 г., было включено 86 детей после открытых операций на сердце, требующих применения методов вспомогательного кровообращения (ЭКМО) с сопутствующим ОПП. Возраст пациентов колебался от 6 дней до 14 лет.

В экстракорпоральную систему ЭКМО подключали самостоятельный контур (без дополнительной аппаратной поддержки) для ЗПТ - постоянная гемофильтрация (ГФ). Антикоагуляцию единой системы выполняли нефракционированным гепарином с поддержанием активированного времени свертывания в пределах 180-200 с. Применение устройств волюметрического контроля на замещающей и ультрафильтрационной магистралях необходимо для эффективного и точного соблюдения баланса жидкости во время проведения сочетанных процедур.

Результаты. Основной задачей у этих пациентов является восстановление водно-электролитных нарушений. Правильность выбранного протокола ГФ была подтверждена снижением и нормализацией уровней центрального венозного давления и давления левого предсердия. При проведении ГФ уже в течение первых суток достигалось достоверное снижение уровня калия с 5,7 (5,25-6,45) до 4,85 (4,625-5,175) ммоль/л. Применение заместительных растворов с натрием (140 ммоль/л) позволяло поддерживать его физиологический уровень в крови. Эффективность проводимой сочетанной экстракорпоральной интенсивной терапии способствовала коррекции грубых метаболических нарушений (лактатемии, ацидоза). Медленная динамика азотемии была обусловлена высоким уровнем катаболизма у детей с полиорганной недостаточностью, а также отсутствием диффузионного компонента в проводимой методике ЗПТ.

Выводы. Учитывая очевидную необходимость контроля электролитного, кислотно-основного и водного балансов у пациентов с ОПП, можно рекомендовать использование постоянной ГФ как метода поддержки функции почек в сочетании с ЭКМО при критической сердечной и дыхательной недостаточности.

Ключевые слова:экстракорпоральная мембранная оксигенация, гемофильтрация

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 1. С. 59-67.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00022

Статья поступила в редакцию: 14.11.2016. Принята в печать: 10.02.2017.

Развитие тяжелой декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, является показанием к началу аппаратной поддержки системы кровообращения и газообменной функции легких. В качестве жизнеобеспечивающей терапии у этих пациентов в клиниках всего мира применяют ЭКМО, и многие авторы отмечают положительное влияние данной методики на выживаемость детей [1-3]. Применение ЭКМО позволяет улучшить результаты лечения тяжелого контингента кардиохирургических пациентов разных возрастных групп с приобретенными и врожденными заболеваниями сердца и сосудов. Следует отметить, что частота острого почечного повреждения (ОПП) в данной группе пациентов достигает 70%, значительно ухудшая прогноз и являясь фактором риска неблагоприятного исхода [4]. По данным ряда авторов, при наличии показаний к проведению заместительной почечной терапии (ЗПТ) в группе пациентов, находящихся на ЭКМО, летальность возрастает в 4-5 раз, нередко достигая 100% [5].

Водно-электролитный дисбаланс, грубые нарушения метаболизма, накопление продуктов азотистого обмена - вот лишь небольшая часть проявлений почечной дисфункции. И несмотря на обеспечение адекватной перфузии органов и гемодинамическую поддержку, но низкую эффективность даже агрессивной медикаментозной стимуляции диуреза, а также при условии развития олиго-/анурии, в 35-85% случаев имеются абсолютные показания для проведения ЗПТ у пациентов, нуждающихся во вспомогательных методах поддержки кровообращения [6-9]. Ashkenazi и соавт. (2011) сообщают о высокой летальности среди новорожденных и детей старшего возраста при развитии ОПП при подключении ЭКМО; аналогичные результаты у взрослых пациентов представлены в ретроспективном исследовании Kielstein и соавт. (2013) [7, 10]. По данным этих авторов, 3-месячная выживаемость в группе пациентов, требующих ЭКМО и проведения ЗПТ, составила только 17%, а в отсутствие ОПП была в 3 раза выше (53%). Другие исследователи также продемонстрировали 3-кратное снижение выживаемости детей на ЭКМО при развитии ОПП (23% против 65%) [8]. Потребность в ЗПТ во время ЭКМО - независимый фактор, увеличивающий продолжительность применения вспомогательных методов кровообращения [11], и независимый предиктор летального исхода [12]. Анализ результатов применения ЭКМО в большой когорте новорожденных (7941 случаев) и детей старшего возраста (5766 пациентов) также подтвердил роль ОПП как независимого фактора риска летального исхода [10].

Развитие ОПП у пациентов на ЭКМО в основном обусловлено исходным критически тяжелым состоянием, гипоксией и гипоперфузией органов и тканей. Несмотря на то что ЭКМО эффективно поддерживает систему кровообращения и дыхания, у большинства пациентов сохраняется ОПП, диктующее необходимость подключения методик экстракорпорального замещения функции почек. В то же время ряд гемодинамических (изменение кровотока), гормональных (ренин-ангиотензин- альдостероновая дисрегуляция) и воспалительных факторов (контакт крови с неэндотелизированной мембраной) обеспечивают и поддерживают патофизиологические механизмы развития ОПП при проведении ЭКМО. И наконец сам экстракорпоральный контур может быть звеном патогенеза ОПП (гемолиз, гипермиоглобинемия, эмболические осложнения) [13].

Сегодня ЗПТ включает целый спектр методик, использующих диффузионный массоперенос (диализ), конвекционные технологии (гемофильтрация), адсорбционный компонент (частичная адсорбция на мембране). Применяемые в настоящее время мембраны отличаются хорошей биосовместимостью и высокой проницаемостью, обеспечивают высокий клиренс низко- и средне- молекулярных субстанций. Немаловажное значение имеет выбор адекватного сосудистого доступа, принципов и методик антикоагуляции. При кажущейся простоте сочетания ЗПТ и ЭКМО возникает ряд клинических и технических вопросов об оптимальном применении двух разных экстракорпоральных технологий у одного пациента [14, 15]. На сегодняшний день нет единого протокола сочетанного проведения ЭКМО и ЗПТ при синдроме полиорганной недостаточности (ПОН), включающем дыхательную, сердечно-сосудистую и почечную недостаточность.

Для замещения функции почек в ходе ЭКМО в клинической практике чаще используют постоянную методику. При этом примерно четверть исследователей в качестве доступа рассматривают сам контур ЭКМО, подключая к нему второй экстракорпоральный контур для ЗПТ с дополнительным монитором (аппаратная поддержка), в ряде случаев используют насос контура ЭКМО [6, 16, 17]. По сообщениям Fleming и соавт. (2012), из 65 центров, применяющих ЭКМО, около половины применяют методики постоянной ЗПТ и в 21,5% случаев проводят их в едином экстракорпоральном контуре. Не используют ЗПТ во время ЭКМО 23% центров [18]. В ряде случаев, в основном у взрослых пациентов, ЗПТ проводят изолированно от контура ЭКМО, используя отдельный сосудистый доступ.

Цель данного сообщения - сформулировать общие концепции целесообразности, безопасности и эффективности сочетанного проведения постоянной ЗПТ и ЭКМО.

Материал и методы

В данное проспективное исследование с января 2010 г. по январь 2017 г. были включены 86 детей, перенесших операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) с целью коррекции врожденных заболеваний. Возраст исследуемых пациентов варьировал от 6 дней до 14 лет. Около половины исследуемых пациентов составили дети первого года жизни (n=42), в воз- расте от 1 года до 3 лет было 21 пациентов, старше 3 лет - 23.

Развитие у всех пациентов в послеоперационном периоде тяжелой бивентрикулярной сердечной недостаточности с синдромом низкого выброса, сопровождающейся снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) - в среднем до 21 (17,25-24,25)%, повышением давления в левом предсердии (ДЛП) - до 19 (17-22) мм рт.ст., центрального венозного давления (ЦВД) - до 21 (18-23) мм рт.ст. и дыхательной недостаточности с ухудшением газового состава крови, требующей проведения пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) послужило показанием для рассмотрения вопроса о подключении системы ЭКМО с целью поддержания кровообращения и коррекции респираторных нарушений. ЭКМО проводили на аппарате "Biopump" с использованием оксигенатора "Medtronic".

Помимо этого у всех пациентов развивалось ОПП с олиго-/анурией (<0,5 мл/кг/ч), грубыми нарушениями водно-электролитного баланса, накоплением продуктов азотистого обмена, прогрессирующими выраженными метаболическими расстройствами. Это потребовало проведения ЗПТ. Для данной категории пациентов была выбрана методика постоянной гемофильтрации (ГФ) с использованием насоса (центробежного) контура ЭКМО, т.е. сочетание в едином экстракорпоральном контуре двух разных технологий гемокоррекции [19].

Согласно выработанному нами протоколу, в экстракорпоральный контур ЭКМО подключали самостоятельный контур (без дополнительной аппаратной поддержки) для ЗПТ (рис. 1). Во избежание эффекта "обкрадывания" оксигенированной крови и для снижения процента рециркуляции и риска эмболических осложнений контур ГФ под- ключали на венозной магистрали до оксигенатора через тройники (до и после центрифужного насоса аппарата ЭКМО) по возможности в максимально удаленных точках. Примерная скорость кровотока (измеренная при помощи флоуметра) через контур ГФ составляет 10-12% от ОСП в случае безаппаратного включения в ЭКМО - этого более чем достаточно для проведения процедуры постоянной ГФ.

Постоянная ЗПТ проводилась с использованием высокопроницаемых гемофильтров AVpaed, AV400 (Fresenius, Германия). Площадь мембраны фильтра выбирали на основании антропометрических параметров пациента, а также уровня нарушений метаболизма и гомеостаза. Для подготовки контура ЗПТ (магистрали и гемофильтр) использовали гепаринизированный раствор (1000 мл 0,9% NaCl и 5000 ЕД гепарина) с обязательной полной деаэрацией фильтра и магистралей.

Поскольку при постоянной ГФ (без использования аппарата) ежедневно происходит обмен значительных объемов жидкости, во избежание возможных ошибок и для соблюдения четкого жидкостного баланса обязательным условием является использование автоматизированных устройств подачи растворов (инфузоматы). Применение устройств волюметрического контроля вводимых и удаляемых жидкостей - необходимое условие для эффективного и точного соблюдения баланса жидкости во время проведения процедур постоянной ЗПТ в сочетании с ЭКМО.

Замещающий раствор вводят с помощью инфу- зомата в центральную вену пациента (v. femoralis, v. subclavia, v. jugularis). Выбор типа раствора для замещения определяется непосредственно в каждом конкретном случае в зависимости от показателей уровня электролитов в крови, в первую очередь уровня калия. В качестве замещающего компонента мы применяли кристаллоидные растворы Duosol с бикарбонатным буфером и разным содержанием калия (B. Braun, Германия) (см. таблицу). Для обеспечения адекватного качества процедуры "дозу" гемофильтрации устанавливали из расчета 20-50 мл/кг/ч.

На ультрафильтрационную магистраль также устанавливали инфузомат для четкого контроля скорости и объема фильтрации. Необходимый объем ультрафильтрации рассчитывали и программировали по уровням волюмии и гидратации тканей в каждом конкретном случае. Определяющими факторами для этого являются такие показатели, как ЦВД, ДЛП, давление в легочной артерии, конечные диастолические объемы желудочков, индекс оксигенации РО2/FiО2, а также объем необходимой инфузионной и трансфузионной терапии, нутритивной поддержки. Следует отметить, что проведение ГФ в режиме пассивной (без инфузоматов) ультрафильтрации всегда сопряжено с неточным расчетом жидкостного баланса и опасностью, особенно для пациентов детского возраста с массой тела 10 кг.

Время "жизни" контура ЗПТ не должно превышать 48 ч. Последующую замену фильтра и экстракорпорального контура ЗПТ проводили каждые 2 сут.

ЭКМО подключали в ближайшем постперфузионном или послеоперационном периоде (интраоперационно или 1-2-е послеоперационные сутки). Продолжительность проведения ЭКМО у исследуемых пациентов составила 2-11 сут. Основными критериями оценки были показатели водно-электролитного баланса (ЦВД, ДЛП, K+, Na+), уровень азотемии (креатинин, мочевина), состояние метаболических нарушений (рН, лактат).

При статистической обработке данных рассчитывали медиану и межквартильные интервалы (25-й и 75-й процентили). Статистическую значимость различия определяли по критерию Вилкоксона. При значениях р<0,05 статистическое различие данных считалось достоверным.

Результаты

У детей, находящихся на ЭКМО, при развитии явлений ОПП рассматривали вопрос о необходимости замещения функции почек. Главной и первоочередной задачей у этой группы пациентов было восстановление водно-электролитных нарушений. Оценивая степень гидратации тканей и внутрисосудистой волюмии по исходным уровням ЦВД и ДЛП, конечным диастолическим объемам желудочков сердца, индексу оксигенации, рентгенологической картине легких, проявлениям отечного синдрома, выбирали соответственный режим проведения ГФ. В основном ГФ проводили в режиме ультрафильтрации с целью обеспечения отрицательного баланса жидкости. Правильность выбранного протокола ГФ была подтверждена
спустя сутки - отмечены достоверное (р<0,05) снижение уровней ЦВД и ДЛП (рис. 2). При достижении ЦВД 8-12 мм рт.ст. и ДЛП 10-14 мм рт.ст.

ЗПТ переводили в режим изоволемической ультрафильтрации. В рамках коррекции электролитных нарушений (гиперкалиемия и гипо- или гипернатриемия) при проведении ГФ выбирали необходимый замещающий раствор (см. таблицу). При проведении процедуры ЗПТ уже в течение первых суток достигалось достоверное снижение уровня калия с 5,7 (5,25-6,45) до 4,85 (4,625-5,175) ммоль/л (р<0,05). В дальнейшем этот показатель поддерживали в пределах допустимых физиологических границ. По уровню натриемии в большинстве случаев была отмечена тенденция к повышению концентрации натрия в крови - 149 (140-153,5) ммоль/л. Применение заместительных растворов с натрием 140 ммоль/л позволяло снизить и поддерживать уровень натрия на нормальном уровне. В 6 случаях отмечалась гипонатриемия (118-125 ммоль/л), коррекция которой наряду с заместительными растворами требовала применения растворов с более высоким содержанием натрия (4 или 5% раствор бикарбоната, гипертонический 10% раствор NaCl), ограничивая суточный прирост натрия 10 ммоль/л.

Метаболические нарушения, сопровождающиеся дисбалансом кислотно-основного состояния (развитием ацидоза, высокой лактатемии), подтверждали тяжесть состояния пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью. Эффективность проводимой интенсивной терапии в сочетании с экстракорпоральной терапией (ЭКМО + ГФ) при коррекции грубых метаболических нарушений подтверждалась уже с первых суток по степени коррекции тяжелого лактат-ацидоза. С одной стороны, адекватная перфузия органов, применение замещающих растворов с бикарбонатным буфером и нормальным уровнем натрия (исключена необходимость в растворах бикарбоната натрия во избежание гипернатриемии), коррекция гипергидратации, а с другой - обеспечение клиренса низкомолекулярного субстрата позволили значимо снизить лактатемию с 8 (6,5-10,25) до 4 (3,25-4,795) ммоль/л (р<0,05) уже в первые сутки проведения интенсивной терапии.

Уровень азотемии не являлся определяющим показанием к началу проведения ЗПТ у данной категории больных, поскольку к моменту подключения ГФ отмечались умеренно повышенные показатели азотемии для этой группы пациентов с олиго-/ анурией: креатинин - 88,5 (63,5-123,5) мкмоль/л, мочевина - 8,75 (5,225-14,3) ммоль/л. Спустя даже 2 сут проведения терапии сохранялись умеренно повышенные показатели азотемии с некоторой тенденцией роста: креатинин - 126 (97- 152,75) мкмоль/л, мочевина - 14,9 (9,95-20) ммоль/л. Однако к 5-м суткам намечалось снижение уровня продуктов азотистого обмена: до 108 (90,5- 146) мкмоль/л креатинина и 12,6 (9-18) ммоль/л мочевины. Медленная динамика азотемии была обусловлена высоким уровнем катаболизма у детей с ПОН, а также отсутствием диффузионного компонента в проводимой методике ЗПТ.

При проведении ГФ постоянно четко контролировали объемы замещения жидкости и ультрафильтрации, что очень важно именно у новорожденных и у детей с низкой массой тела. При проведении ГФ "доза" составляла 20-50 мл/кг/ч, а объем ультрафильтрации рассчитывали по уровню волюмии в каждом конкретном случае на основании данных ЦВД, ДЛП, конечных диастолических объемов желудочков. Время работы каждого контура ГФ не превышало 48 ч, после чего фильтр и контур ЗПТ заменяли.

Поскольку подключение ГФ преследует цель поддерживающей и заместительной терапии, длительность ЗПТ определяли по динамике степени дисфункции почек и клиническому состоянию ребенка. Антикоагуляция проводилась для единого сочетанного контура ЭКМО и ГФ с применением нефракционированного гепарина с поддержанием активированного времени свертывания крови в пределах 180-200 с.

Осложнений, обусловленных проведением ГФ в контуре ЭКМО, не отмечено. Сопутствующие осложнения в основном отмечались у пациентов, длительно находящихся на ЭКМО. Чаще всего они были обусловлены механическим гемолизом, нарушениями свертывающей системы (кровотечение, внутричерепное кровоизлияние, ДВС, тромбоз) или развитием инфекционно-септических состояний. У наблюдаемых нами пациентов выживаемость составила 15% (n=13). В этой группе у 7 детей после отключения ЭКМО ЗПТ продолжали методом перитонеального диализа.

Обсуждение

Кардиохирургические пациенты, в частности детского возраста, нуждающиеся в применении вспомогательных методов кровообращения, представляют особую тяжелую когорту по сравнению с другими больными [2, 3, 20]. Основные цели включения постоянной ЗПТ при развитии ОПП у детей с бивентрикулярной и дыхательной недостаточностью - возможность управлять жидкостным балансом, нивелировать признаки грубых электролитных и метаболических нарушений, нарастающей уремии, обеспечить возможность выполнения в полном масштабе инфузионно-трансфузионной программы [19].

Протокол ЗПТ во время проведения ЭКМО четко не регламентирован и право выбора метода (с обязательным учетом индивидуальных особенностей клинико-лабораторных параметров пациента) остается за каждым конкретным медицинским учреждением, исходя из опыта и подготовки специалистов, технического оснащения.

В качестве наиболее управляемых и эффективных методик ЗПТ многие медицинские центры предлагают постоянные методы (ультрафильтрация, ГФ, гемодиафильтрация) [21]. Мы выбрали методику постоянной ГФ, которая влияет на различные аспекты патогенеза синдрома ПОН, тормозя его развитие и прогрессирование, а также обеспечивает элиминацию среднемолекулярного спектра субстанций, способствуя снижению активности каскада воспалительных реакций [22]. Проанализировав результаты лечения и затраты многие исследователи пришли к следующему заключению. Подключение постоянной ЗПТ в контур ЭКМО является относительно простым и имеет преимущества в сравнительной дешевизне комплекса интенсивной терапии этих пациентов [19, 23].

Основным показанием для начала ЗПТ является перегрузка жидкостью. Несколько исследований показали, что гиперволемия и гипергидратация больных в критическом состоянии являются независимыми факторами, связанными с ухудшением оксигенации, необходимостью длительной ИВЛ, продолжительностью пребывания в ОРИТ и высокой летальностью. Кроме того, избыточный водный дисбаланс продлевает потребность в ЭКМО, в то время как дегидратация связана с улучшением газообменной функции легких и возможностью более раннего отлучения от вспомогательного кровообращения [23]. В то же время проведение ЗПТ позволяет оптимально управлять уровнем волемии, гидратации тканей и инфузионно-трансфузионной программой (парентеральное питание, медикаменты и препараты крови).

Аналогично указанному нами протоколу другие авторы тоже сообщают о схожей схеме подключения гемофильтра, как правило, между насосом ЭКМО и оксигенатором (улавливает сгустки и воздушные эмболы, предотвращая возможные осложнения). "Очищенную" кровь обычно возвращают до насоса ЭКМО [6]. В качестве альтернативы к венозной магистрали ЭКМО может быть подключен аппарат для постоянной ЗПТ [17].

Постоянная ЗПТ является наиболее распространенным типом экстракорпоральной гемокоррекции у гемодинамически нестабильных пациентов. При проведении ЭКМО преимущество постоянной ЗПТ проявляется в возможности постоянного контроля жидкостного баланса, электролитного и метаболического гомеостаза [24].

У данной когорты пациентов сохраняются высокие показатели летальности. В нашем исследовании выживаемость составила 15%. Как описывают в своих исследованиях другие авторы, основными факторами риска морбидности и летальности у детей с рефрактерной сердечной и дыхательной недостаточностью наряду с исходным критическим состоянием являются сопутствующее поражение других органов и систем, а также длительность нахождения на ЭКМО и связанные с ним осложнения [20, 22].

Заключение

Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции должно рассматриваться как промежуточное лечение, позволяющее ребенку пережить период до момента восстановления функционирования почек. Учитывая очевидную необходимость контроля за электролитным, кислотно-основным и водным балансами у пациентов с ОПП, можно склоняться к тому, чтобы рассматривать использование постоянную ГФ как метод поддержки функции почек, аналогичный поддержке дыхания с помощью искусственной вентиляции легких, ЭКМО при сердечной и респираторной недостаточности. Главной задачей ЗПТ является максимально возможное предотвращение нежелательных дополнительных эффектов за счет снижения уремической интоксикации и поддержания внутренней среды в состоянии, максимально приближенном к физиологическому, без отрицательного воздействия на функции жизненно важных органов и систем пациента [19, 25].

Литература

1. Экстракорпоральная мембранная оксигенация / под ред. Л.А. Бокерия, К.В. Шаталова, М.В. Махалина. М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. 150 с.

2. Шаталов К.В., Бродский А.Г. Использование метода экстракорпоральной мембранной оксигенации в детской кардиохирургии при сердечно-легочной недостаточности // Детские болезни сердца и сосудов. 2012. No 1. С. 4-9.

3. d’Udekem Y., Shime N., Lou S., MacLaren G. Recurrent or prolonged mechanical circulatory support: bridge to recovery or road to nowhere? // Pediatr. Crit. Care Med. 2013. Vol. 14, N 5. Suppl. 1. P. S69-S72. URL: http://dx.doi.org/10. 1097/PCC.0b013e318292e332. PMID: 23735988.

4. Yan X., Jia S., Meng X., Dong P. et al. Acute kidney injury in adult postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation: evaluation of the RIFLE classification and the Acute Kidney Injury Network criteria // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 37. P. 334-338.

5. Lin C., Chen Y., Tsai F., Tian Y. et al. RIFLE classification is predictive of short-term prognosis in critically ill patients with acute renal failure supported by extracorporeal membrane oxygenation // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. Vol. 21. P. 2867-2873.

6. Askenazi D.J., Selewski D.T., Paden M.L., Cooper D.S. et al. Renal replacement therapy in critically ill patients receiving extracorporeal membrane oxygenation // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012. Vol. 7, N 8. P. 1328-1336. URL: http://dx.doi.org/10.2215/ CJN.12731211.

7. Kielstein J.T., Heiden A.M., Beutel G., Gottlieb J. et al. Renal function and survival in 200 patients undergoing ECMO therapy // Nephrol. Dial. Transplant. 2013. Vol. 28, N 1. P. 86-90. URL: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs398.

8. Kolovos N.S., Bratton S.L., Moler F.W., Bove E.L. et al. Outcome of pediatric patients treated with extracorporeal life support after cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76. P. 1435- 1441.

9. Rastan A.J., Dege A., Mohr M. et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. P. 302-311.

10. Askenazi D., Ambalavanan N., Hamilton K., Cutter G. et al. Acute kidney injury and renal replacement therapy independently predict mortality in neonatal and pediatric noncardiac patients on extracorporeal membrane oxygenation // Pediatr. Crit. Care Med. 2011. Vol. 12. P. e1-e6.

11. Wu M., Lin P., Tsai F., Haung Y. et al. Impact of preexisting organ dysfunction on extracorporeal life support for non-postcardiotomy cardiopulmonary failure // Resuscitation. 2008. Vol. 79. P. 54-60.

12. Lan C., Tsai P., Chen Y., Ko W. Prognostic factors for adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support - a 14-year experience at a medical center // Artif. Organs. 2010. Vol. 34. P. E59-E64.

13. Villa G., Katz N., Ronco C. Extracorporeal membrane oxygenation and the kidney // Cardiorenal Med. 2016. Vol. 6. P. 50-60. doi: 10.1159/000439444

14. Chen Han, Yu R., Yin N., Zhou J. Combination of extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review // Crit. Care. 2014. Vol. 18. P. 675. URL: http://ccforum.com/content/18/6/675.

15. Smith A.H., Hardison D.C., Worden C.R., Fleming G.M. et al. Acute renal failure during extracorporeal support in the pediatric cardiac patient // ASAIO J. 2009. Vol. 55. P. 412-416.

16. Колесников С.В., Борисов А.С., Корнилов И.А., Ломиворотов В.В. Постоянная заместительная почечная терапия с экстракорпоральной мембранной оксигенацией в кардиохирургии // Общая реаниматология. 2014. Т. 10, No 3. С. 75-84. doi: 10.15360/1813-9779-2014-3-75-84.

17. Seczynska B., Krolikowski W., Nowak I., Jankowski M. et al. Continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenation in patients treated in medical intensive care unit: technical considerations // Ther. Apher. Dial. 2014. Vol. 18. P. 523-534.

18. Fleming G.M., Askenazi D.J., Bridges B.C., Cooper D.S. et al. A multicenter international survey of renal supportive therapy during ECMO: the Kidney Intervention During Extracorporeal Membrane Oxygenation (KIDMO) group // ASAIO J. 2012. Vol. 58, N 4. P. 407-414. doi: 10.1097/MAT.0b013e3182579218.

19. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Шаталов К.В., Харькин А.В. и др. Постоянная гемофильтрация у пациентов детского возраста с бивентрикулярной недостаточностью, находящихся на экстракорпоральной мембранной оксигенации, после кардиохирургических операций // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2013. No 1. С. 3-9.

20. Gupta P., VcDonald R., Chipman C.W. et al. 20-year experience of prolonged extracorporeal membrane oxygenation in critically ill children with cardiac or pulmonary failure // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 93, N 5. P. 1584-1590.

21. Hoover N.G., Heard M., Reid C. et al. Enhanced fluid management with continuous venovenous hemofiltration in pediatric respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane oxygenation support // Intensive Care Med. 2008. Vol. 34, N 12. P. 2241-2247.

22. Shaheen I.S., Harvey B., Watson A.R. et al. Continuous venovenous hemofiltration with or without extracorporeal membrane oxygenation in children // Pediatr. Crit. Care Med. 2007. Vol. 8, N 4. P. 362-365.

23. Blijdorp K., Cransberg K., Wildschut E.D., Gischler S.J. et al. Haemofiltration in newborns treated with extracorporeal membrane oxygenation: a case-comparison study // Crit. Care. 2009. Vol. 13. P.R48.

24. Ricci Z., Carotti A., Parisi F., Grutter G. et al. Extracorporeal membrane oxygenation and high-dose continuous veno-venous hemodiafiltration in a young child as a successful bridge to heart transplant for management of combined heart and kidney failure: a case report // Blood Purif. 2010. Vol. 29, N 1. P. 23-26. http://dx.doi.org/10.1159/000245043. PMID: 19816016.

25. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Комардина Е.В. Методы молекулярной трансфузиологии в педиатрической интенсивной терапии критических состояний после кардиохирургических операций // Вестн. РАМН. 2016. Т. 71, No 5. С. 341-349.