Первый опыт мини-инвазивных операций на митральном клапане

Резюме

В статье представлен опыт выполнения первой в России успешной серии операций по пластике/ протезированию митрального клапана с помощью мини-торакоскопической техники. Авторы выполнили 114 операций с частотой конверсии 3,5%. Госпитальная летальность составила 1,8%. Авторы отмечают, что примененная технология позволяет выполнять широкий спектр манипуляций на митральном клапане, обеспечивая значимый косметический эффект, комфортность и ускоренную реабилитацию для пациентов.

Ключевые слова:хирургия митрального клапана, мини-инвазивная видеоторакоскопическая техника

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. - С. 20-23.

Минимизация хирургической травмы является одним из доминирующих направлений в современной медицине. Эра мини-инвазивной хирургии клапанов сердца началась в 1996 г., когда Cosgrove сообщил о первой серии операций на митральном клапане (МК) через правый парастернальный разрез с резекцией III и IV реберных хрящей. В 1997 г. Carpentier успешно выполнил первое видеовспомогательное протезирование МК через мини-торакотомию. В том же году Chitwood выпол- нил митральную пластику через мини-торакотомию под визуальным контролем. Понимание основ хирургии и технологический прогресс обеспечили прорыв в использовании минимально инвазивных подходов для хирургии МК, обеспечивая ряд преимуществ перед вмешательствами со стандартным доступом к сердцу [3, 5].

Цель работы - оценить непосредственные результаты первой в России успешной серии операций на МК с использованием мини-торакоскопической техники.

Материал и методы

11 февраля 2011 г. в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения РФ была выполнена первая операция по реконструкции МК с использованием мини-торакоскопической техники. С февраля 2011 г. по июнь 2013 г. выполнено 114 операций на МК из мини-доступа. Общая характеристика и доопе- рационные данные больных отражены в табл. 1.

Большинство пациентов имели изолированный митральный порок сердца, операция на сердце была первичной. В протокол предоперационного обследования входила компьютерная томография с контрастированием бедренных и подвздошных артерий с целью оценки их анатомии и состояния. К противопоказаниям для операции через мини- доступ относили выраженный кальциноз фиброзного кольца МК, расширение восходящей аорты, атеросклероз периферических артерий, спаечный процесс в плевральной полости [1, 2].

Техника операций

Вводный наркоз и поддержание анестезии не отличались от таковых при использовании стандартного доступа к сердцу. Всем пациентам интраоперационно до начала искусственного кровообращения (ИК) выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ). Операции выполняли в условиях ИК с нормотермической перфузией и фармакохолодовой кардиоплегией раствором "Кустодиол". Аппарат ИК подключали по схеме "левая общая бедренная артерия-левая общая бедренная вена". Доступ к сердцу осуществляли из правосторонней переднебоковой мини-торакотомии в IV межреберье (рис. 1).

Средняя длина кожного разреза - 7,7±1,7 см. Через отдельные проколы вводили видеокамеру, зажим для пережатия аорты, крючок для экспозиции левого предсердия (рис. 2, 3). Использовали набор инструментов для мини-инвазивной хирургии "Valve XS" фирмы "Aеsculap".

Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 2.

Средняя продолжительность операции составила 178,9±50,3 мин, среднее время ИК - 116,3± 40,7 мин, среднее время аноксии миокарда - 73,6± 26,3 мин. После завершения основного этапа операции и стабилизации гемодинамики всем пациентам выполняли контрольную ЧПЭхоКГ. Окончательный вид операционного поля после операции представлен на рис. 5.

Результаты

Частота конверсии составила 3,5%. Причинами расширения торакотомного доступа в 3 случаях послужило кровотечение, а у 1 больного - аортальная регургитация после протезирования МК, потребовавшая выполнения стернотомии. 2 больным выполнено протезирование общей бедренной артерии синтетическим сосудистым протезом, в связи с ее диссекцией после деканюляции. Послеоперационные осложнения отражены в табл. 3.

Кроме вышеуказанных осложнений, 9 (7,9%) пациентам выполнена плевральная пункция по поводу правостороннего гидроторакса, в 7 (6,1%) наблюдениях выполнено дренирование правой плеврального полости в связи с пневмотораксом. В целом неосложненный послеоперационный период отмечен у 96 (84,2%) больных. Средний койко-день в отделении реанимации составил 1,38±0,74 дней, средний послеоперационный койко-день - 9,8±5,0 дней. Госпитальная летальность составила 1,8% (2 пациента). Причинами летального исхода послужили острая сердечная недостаточность в одном случае, в другом - полиорганная недостаточность.

Выводы

У пациентов с изолированным поражением МК операции с использованием мини-торакоскопической техники являются альтернативным видом вмешательств. Они обеспечивают хорошую визуализацию и позволяют выполнить широкий спектр манипуляций на МК [4]. Преимущества мини-инвазивного вмешательства: косметический эффект, свобода от раневой стернальной инфекции, чувство комфорта у пациентов после операции, быстрая реабилитация. Данные операции являются перспективными и могут выполняться с высокой долей эффективности и надежности.

Литература

1. Cheng D.C.H., Martin J., Lal A. et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review // Innovations. - 2011. - Vol. 6. - P. 84-103.

2. Chitwood W.R.Jr., Wxon C., Elbeery J. et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol. 114. - P. 773-782.

3. Felger J.E., Chitwood W.R.Jr., Nifong L. et al. Evolution of mitral valve surgery: toward a totally endoscopic approach // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P. 1203-1209.

4. Galloway A.C. et al. A Decade of Minimally Invasive Mitral Repair: Long-Term Outcomes // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88. - P. 1180-1184.

5. Goldstone A.B. et al. Minimally invasive approach provides at least equivalent results for surgical correction of mitral regurgitation: A propensity-matched comparison // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - Vol. 145. - P. 748-756.

6. Schmitto J.D., Mokashi S.A., Cohn L.H. Minimally- invasive valve surgery // J. Am. Coll. Cardol. - 2010. - Vol. 56. - P. 455-462.

7. Seeburge J. et al. Comparison of outcomes of minimally invasive mitral valve surgery for posterior, anterior and bileaflet prolapse // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2009. - Vol. 36 (3). - P. 532-538.

8. Shinfeld A., Kachel E., Paz Y. et al. Minimally invasive video-assisted mitral and aortic valve surgery - our initial clinical experience // Israel Med. Assoc. J. - 2003. - Vol. 5. - P. 482-484.

9. Svensson L.G. et al. Minimally invasive versus conventional mitral valve surgery: A propensity-matched comparison // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol. 139. - P. 926-932.