Частота кардиальных осложнений при плановых вмешательствах на органах брюшной полости и крупных суставах в многопрофильных стационарах г. Москвы

Резюме

Данные мировых рекомендаций по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при внесердечных операциях основываются преимущественно на зарубежных источниках, где подчеркивается необходимость проведения работ по определению кардиального риска различных операций с учетом многообразия хирургической патологии.

Цель исследования - определить частоту развития различных ССО при внекардиальных операциях в условиях хирургических стационаров г. Москвы.

Материал и методы. В исследование были включены 1112 пациентов, которым выполняли различные плановые внесердечные вмешательства. ССО определяли по данным архивных историй болезни и протоколов аутопсии. Все ССО были разделены на 2 группы: большие (смерть от сердечно-сосудистой причины, инфаркт миокарда, инсульт) и малые (эпизоды стенокардии напряжения, тяжелые желудочковые нарушения ритма, потребовавшие дополнительной антиаритмической терапии, устойчивые пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий).

Результаты. Из всех операций 83 (7,5%) вмешательства относились к исходно высокому прогнозируемому риску (>5% риск нефатального инфаркта миокарда или смерти от сердечно- сосудистой причины), согласно действующим мировым рекомендациям, остальные к среднему риску (1-5%). По поводу онкологического заболевания было проведено 267 (24,0%) операций. Медиана срока госпитализации в нашем исследовании составила 19 дней (12-28 дня), при этом у 90,8% пациентов срок госпитализации был <26 дней. У 224 (20,1%) пациентов выявлены различные ССО за время наблюдения: у 74 (6,6%) больных - большие и у 150 (13,5%) па- циентов - малые. Всего было зарегистрировано 57 инфарктов миокарда, из них 39 нефатальных и 18 фатальных. Из 17 инсультов 2 оказались фатальными.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высоком риске ССО при плановых внесердечных вмешательствах, в первую очередь при онкологической хирургической патологии, который превышает прогнозируемый риск операции по данным действующих мировых рекомендаций, что определяет необходимость более тщательного контроля таких пациентов до и после операции. 

Ключевые слова:осложнение, операция, кардиальный риск, инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смертность

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 14-20.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00028

Статья поступила в редакцию: 25.10.2016. Принята в печать: 19.04.2017. 

На сегодняшний день частота различных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при плановых некардиологических операциях достигает 3,5%. Фатальные осложнения встречаются у 1,8% пациентов после внесердечных операций. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда при различных вмешательствах достигает 5% [1-5]. Основная часть работ по оценке рисков хирургических вмешательств была проведена при операциях на сердце, аорте и периферических сосудах. В действующих рекомендациях по оценке операционных рисков подчеркивается необходимость определения кардиального риска и поиска факторов риска кардиальных осложнений при различных внесердечных вмешательствах. С учетом большого многообразия видов хирургической патологии данных о статистике кардиальных осложнений при той или иной операции недостаточно. В том числе мало работ, определяющих кардиальный риск как при рутинных, так и при тяжелых операциях на органах брюшной полости, начиная от холецистэктомии и заканчивая сложными онкологическими операциями на поджелудочной железе и пищеводе. Эти операции, несомненно, связаны с различными рисками, которые требуют отдельного анализа. По данным последних исследований, вмешательства на пищеводе и поджелудочной железе относят в группе высокого сердечно-сосудистого периоперационного риска [1, 2].

Также в литературе мало данных о частоте и характере различных ССО при плановых операциях по протезированию крупных суставов, в том числе коленного и тазобедренного, в отечественных клиниках. По данным зарубежных источников, частота кардиальных осложнений при таких операциях достигает 5,6% [7]. При этом фатальные осложнения встречаются у 3,5% пациентов старше 80 лет и у 1,5% пациентов младше 75 лет. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда при подобных вмешательствах достигает 0,5% и нарастает с возрастом пациентов [8]. Согласно действующим рекомендациям, кардиальный риск операций по протезированию крупных суставов относят к среднему [1, 2].

В табл. 1 представлено деление хирургических вмешательств по предполагаемому риску нефатального инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой причины. На сегодняшний день это основная градация операций по предполагаемому кардиальному риску, на которой основаны рекомендации по обследованию и подготовке пациентов к вмешательству.

Следует также подчеркнуть, что нельзя полностью экстраполировать данные зарубежных работ на отечественную клиническую практику. Необходимо проводить собственные статистические исследования по определению частоты и выявлению факторов риска кардиальных осложнений при тех или иных операциях в условиях наших стационаров.

В связи с этим цель данного исследования - определение частоты развития различных ССО при внекардиальных операциях в условиях хирургических стационаров г. Москвы.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отделения функциональной диагностики, Клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов, Клиники факуль- тетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы No 1, Городской клинической больницы No 7 г. Москвы, Госпиталя для ветеранов войн № 1 г. Москвы.

Вид научного исследования - ретроспективное исследование с последовательным включением пациентов.

В исследование были включены 1112 пациентов, которым выполняли плановые вмешательства на органах брюшной полости и крупных суставах в нескольких многопрофильных стационарах г. Москвы в 2014 и 2015 гг.

Критерии включения: мужчины и женщины старше 18 лет, проведенное плановое хирургическое вмешательство, кроме операций на сердце и периферических сосудах.

Критериев исключения из исследования нет - работа ретроспективная, архивная.

Наличие кардиальных осложнений определялось по данным архивных историй болезни и протоколов аутопсии. Учитывался период от начала операции до выписки (смерти) пациента. В анализ были включены:

• данные анамнеза;

• показатели анализа крови перед операцией; 

• протокол операции и показатели состояния пациента в послеоперационном периоде;

• выписной эпикриз или протокол патологоанатомического исследования. 

Все ССО были разделены на 2 группы: 

1. Большие ССО:

  • смерть от сердечно-сосудистой причины - по данным патологоанатомического заключения причиной смерти являлась острая сердечно- сосудистая патология;
  • инфаркт миокарда - повышение уровня тропонина T или I в сочетании с типичной динамикой электрокардиограммы (ЭКГ) или данные аутопсии;

  • инсульт - диагноз, подтвержденный при томографии головного мозга или при аутопсии.

2. Малые ССО:

  • документированные приступы стенокардии напряжения - указания в истории болезни о боли в груди, характерная динамика ЭКГ, дополнительное назначение антиангинальных препаратов;
  • документированные при ЭКГ или по данным прикроватного монитора желудочковые нарушения ритма, потребовавшие дополнительной антиаритмической терапии;
  • документированные при ЭКГ или по данным прикроватного монитора устойчивые пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий.

Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Exel 1997-2003.

Результаты

Характеристика пациентов

В табл. 2 представлена характеристика всех пациентов, включенных в исследование.

Характеристика хирургических вмешательств

Всем пациентам выполнялись различные плановые хирургические операции (табл. 3).

Из операций, учтенных в данной работе, согласно действующим рекомендациям [1, 2], 83 (7,5%) относились к исходно высокому прогнозируемому риску нефатального инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой причины (табл. 1). По поводу онкологического заболевания было проведено 267 (24,0%) операций.

Медиана срока госпитализации в нашем исследовании составила 19 дней (12-28 дня), при этом у 90,8% пациентов срок госпитализации был <26 дней; максимальный срок госпитализации - 85 сут у пациента без периоперационных ССО, но с развитием перитонита.

Характеристика кардиальных осложнений

У 224 (20,1%) пациентов за время наблюдения были выявлены различные ССО: у 74 (6,6%) больных - большие ССО, у 150 (13,5%) пациентов - малые, при этом у 150 пациентов зарегистрировано всего 188 малых ССО (табл. 4).

Всего было зарегистрировано 57 инфарктов миокарда, из них 39 нефатальных, а 18 были единственной предполагаемой причиной смерти пациентов в периоперационном периоде.

Из 17 инсультов 2 оказались фатальными. Обширное поражение головного мозга выявлено при аутопсии. Иных видимых причин смерти пациентов не найдено.

В табл. 5 представлено распределение больших ССО в зависимости от исходного расчетного риска инфаркта миокарда и смерти от кардиальной причины. Собственные результаты по риску больших ССО сравнивали с расчетным риском, согласно рекомендациям (табл. 1). Отдельно анализировали операции по поводу онкологической патологии как операции априорно более высокого риска, в том числе кардиальных осложнений [1, 2]. 

 Мы проанализировали сроки возникновения кардиальных периоперационных осложнений. Распределение больших ССО представлено на рис. 1, малых ССО - на рис. 2.

Большинство ССО были зарегистрированы в течение первых 3 суток после операции. На 10-30-е сутки всего выявлено 6 поздних послеоперационных больших ССО, из них - 1 нефатальный инфаркт миокарда (у пациента на фоне двусторонней пневмонии), 2 инсульта (один на фоне развития перитонита, другой - без видимой причины), 3 пациента умерли от сердечно-сосудистой причины (1 - на фоне пневмонии, 2 других - на фоне перитонита). На 10-30-е сутки после операции также выявлено 14 поздних малых ССО: у 12 пациентов - документированный эпизод стенокардии, у 2 пациентов - пароксизмы фибрилляции предсердий. У всех этих пациентов ССО развились на фоне пневмонии, перитонита и при выполнении повторной операции по поводу несостоятельности швов. Таким образом, 95% поздних ССО (19 пациентов из 20) развились на фоне инфекционных осложнений операции или при повторных вмешательствах.

Обсуждение

В связи с немногочисленностью исследований по оценке кардиального риска при различных внесердечных вмешательствах у нас в стране была поставлена цель определить частоту периоперационных ССО при вмешательствах, которые часто выполняются в хирургических стационарах.

Цель исследования была продиктована двумя основными причинами. Во-первых, в действующих рекомендациях по определению операционных рисков подчеркивается необходимость более детального анализа кардиального риска при различных операциях с учетом их многообразия. Зачастую невозможно сопоставить различные вмешательства по риску, требуется отдельный анализ у пациентов с различной хирургической патологией, при различных видах операции. Особенно это касается онкологических пациентов - недостаточно данных по оценке риска и подготовке пациентов перед операциями по поводу онкологии желудочно- кишечного тракта. Во-вторых, мировые рекомендации в большинстве своем основываются на работах, проведенных за рубежом, и не учитывают многих аспектов специфики нашей страны: амбулаторное ведение пациентов с сердечно-сосудистой патологией, их приверженность к терапии, часто недостаточное предоперационное обследование, возможности хирургических отделений и терапевтических служб по наблюдению пациентов после операции.

Полученные данные о частоте и характере осложнений мы сравнивали с расчетным риском, согласно мировым рекомендациям. По нашим данным общее число тяжелых ССО (инфаркт миокарда, инсульт и смерть от сердечно-сосудистой причины) достигло 6,6%.

При операциях с предполагаемым средним риском осложнений большие ССО были зарегистрированы у 6,3% пациентов, а при операциях по поводу онкологической патологии, априорно не относящихся к высокому риску, согласно мировым рекомендациям, частота больших ССО превысила 8%. Это существенно выше расчетного риска подобных операций. Полученные данные свидетельствуют о высоком риске ССО, в первую очередь при операциях по поводу онкологии желудка и кишечника. Вероятнее всего, таких пациентов следует обследовать и наблюдать в пред- и послеоперационном периоде так же, как и больных перед операциями исходно высокого кардиального риска.

При операциях исходно высокого риска (>5%) частота больших ССО достигла 10,8%. Это соответствует данным литературы, основываясь на которых, в последних мировых рекомендациях операции на поджелудочной железе и пищеводе были перенесены в группы высокого кардиального риска.

Высокий процент кардиальных осложнений в нашей когорте больных (существенно более высокий, чем по данным литературы) обусловлен, на наш взгляд, следующими причинами. Часть проанализированных операций (7,5%) были исходно высокого риска (см. табл. 1); по поводу онкологической патологии прооперировано 24% пациентов; среди пациентов, включенных в исследование, более половины были старше 65 лет, до 1/3 пациентов были старше 75 лет - независимый фактор риска ССО. Кроме того, большинство наших пациентов (85,6%) имели в анамнезе указания на сердечно- сосудистую патологию (табл. 2).

Наряду с большими ССО, которые в первую очередь анализируются при определении кардиального риска операций, значимой является и оценка малых ССО. По нашим данным, у 13,5% пациентов были зарегистрированы нефатальные кардиальные осложнения ишемического и аритмического характера (табл. 4). Нарушения ритма сердца, эпизоды ишемии миокарда дестабилизируют гемодинамику, требуют наблюдения кардиолога, продлевают срок госпитализации и повышают финансовые затраты на лечение пациента.

При анализе распределения ССО по дням с момента начала операции оказалось, что большинство осложнений приходится на первые 3 сут после операции. При отсутствии хирургических и инфекционных осложнений (несостоятельность швов, пневмония, сепсис) в более поздние сроки госпитализации ССО практически не выявлялись. До 95% кардиальных осложнений после 10 сут от операции развились на фоне инфекционных осложнений (пневмония, перитонит), а также при проведении экстренных повторных вмешательств.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о высоком риске ССО при плановых внесердечных вмешательствах, в первую очередь при онкологической хирургической патологии, который превышает прогнозируемый риск операции, по данным действующих мировых рекомендаций, что определяет необходимость более тщательного контроля таких пациентов до и после операции. Следует провести дальнейшие исследования по стратификации кардиального периоперационного риска у нас в стране, в том числе учитывающие контингент наших пациентов и особенности работы хирургических стационаров в России. 

Литература

1. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств : национальные рекомендации // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2011. No 6. Прил. 3.

2. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ESC/ESA // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2383-2431. doi: 10.1093.

3. Older P., Smith R., Courtney P., Hone R. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing // Chest. 1993. Vol. 104, N 3. P. 701-704.

4. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Guidelines: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, N 22. P. 2769-2812.

5. Poldermans D., Hoeks S.E. et al. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51. P. 1913-1924. doi: 10.1016.

6. Priebe H.J. Perioperative myocardial infarction - aetiology and prevention // Br. J. Anaesthesiology. 2005. Vol. 5. P. 19.

7. Menendez M.E., Memtsoudis S.G., Opperer M., Boettner F. et al. A nationwide analysis of risk factors for in-hospital myocardial infarction after total joint arthroplasty // Int. Orthop. 2015. Vol. 39, N 4. P. 777-786. doi: 10.1007/s00264-014-2502-z. Epub 2014 Aug 30.

8. Belmont P.J. Jr, Goodman G.P., Kusnezov N.A., Magee C. et al. Postoperative myocardial infarction and cardiac arrest following primary total knee and hip arthroplasty: rates, risk factors, and time of occurrence // J. Bone Joint Surg. Am. 2014. Vol. 96, N 24. P. 2025-2031. doi: 10.2106/JBJS.N.00153