Пищевод Барретта - предвестник неоплазии или нет?

Резюме

Актуальность. Активное привлечение внимания к проблеме пищевода Барретта (ПБ) как фактора риска развития аденокарциномы пищевода привело к избыточности в оценке изменений слизистой пищевода.

Цель - обосновать изменение подхода к стратегии эндоскопической диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПБ.

Материал и методы. С 2007 по 2015 г. при эзофагогастродуоденоскопии эндоскопами высокого разрешения, высокой четкости у 114 больных был диагностирован ПБ. У 93 (81,6%) из них использовались методы виртуальной хромоскопии, у 87 (76,3%) выполнена биопсия по 3 различным протоколам. Еще 12 пациентов наблюдали с 1995 г. без использования эндоскопов экспертного класса на основном диагностическом этапе, поэтому в основную группу они не включены.

Дизайн исследования - ретроспективное нерандомизированное с постоянным обновлением базы данных по мере накопления клинических наблюдений и включения в нее результатов динамической оценки состояния пациентов в отдаленном периоде. Уровень доказательности II. 

Результаты. Согласно данным морфологического исследования, только у 1 (1,16%) из 87 пациентов была дисплазия высокой степени и у 1 (1,16%) - аденокарцинома пищевода (обоим выполнена экстирпация пищевода). У 73 (83,9%) при морфологическом исследовании выявлена желудочная или кишечная метаплазия без дисплазии, у 11 (12,6%) - дисплазия низкой степени, у 1 (1,16%) диагноз "пищевод Барретта" не подтвержден. Эндоскопическое лечение выполнено 19 пациентам: аргоноплазменная коагуляция (17), мукозэктомия (2). Только медикаментозную терапию проводили 92 пациентам. Ни у одного пациента основной группы, как и ни у одного из 12 пациентов, наблюдавшихся с 1995 г., не было прогрессирования ПБ по длине, распространенности кишечной метаплазии или выраженности дисплазии, ни у одного пациента не развилась аденокарцинома пищевода.

Заключение. Несмотря на неуклонный рост частоты встречаемости аденокарциномы пищевода в популяции в целом, у большинства пациентов с ПБ никогда не развивается рак. Возможно, ПБ не следует считать облигатным предраковым состоянием.

Ключевые слова:пищевод Барретта, цилиндроклеточная метаплазия, кишечная метаплазия, дисплазия, аденокарцинома пищевода, эндоскопия высокого разрешения и высокой четкости, узкоспектральная эндоскопия (NBI), эндоскопия со спектральным цветовым выделением (FICE), хромоскопия, аргоноплазменная коагуляция, эндоскопическая мукозэктомия

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 21-28.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00029

Статья поступила в редакцию: 20.12.2016. Принята в печать: 19.04.2017. 

Активное привлечение внимания широкого круга российских гастроэнтерологов, эндоскопистов, хирургов, морфологов к проблеме диагностики и лечения пищевода Барретта (ПБ) как фактора риска развития аденокарциномы пищевода началось в конце 1990-х - начале 2000-х гг. и привело к избыточности в оценке имеющихся изменений слизистой пищевода целым рядом специалистов [1-5]. Это повлекло за собой появление большого количества пациентов, у которых на почве установления диагноза "пищевод Барретта" развилась канцерофобия. Следует отметить, что аналогичная ситуация возникла несколько раньше и в странах Западной Европы, поскольку активное изучение этого вопроса началось там на 20-25 лет ранее. Возможно, ни одно понятие не претерпело таких изменений в трактовке за достаточно короткий промежуток времени, как ПБ. Безусловно, говоря об эволюции термина, следует вести отсчет времени с 1970-1980-х гг., когда появился целый пул исследований по выявлению причины роста частоты возникновения аденокарциномы пищевода, а не с 1950 г., когда была опубликована классическая работа Нормана Барретта "Хронические пептические язвы пищевода и эзофагит" [6]. Не вызывает сомнения тот факт, что основным методом витальной диагностики ПБ является эндоскопическое исследование. Техническое совершенствование эндоскопов - появление приборов высокого разрешения и высокой четкости с дополнительными возможностями (оптическое и цифровое увеличение, различные методы виртуальной хромоскопии) и накопленный за достаточно длительное время опыт не только диагностики и лечения, но и наблюдения за пациентами с ПБ дали толчок к формированию современной концепции в оценке данного состояния.

Цель данной работы - обоснование изменения подхода к стратегии эндоскопической диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПБ.

Дизайн исследования - ретроспективное нерандомизированное с постоянным обновлением базы данных по мере накопления клинических наблюдений и включения в нее результатов динамической оценки состояния пациентов в отдаленном периоде. Уровень доказательности II.

Основные положения работы N.R. Barrett [6] сводятся к следующему. Пищевод может быть выстлан только многослойным плоским, но не железистым эпителием. Причиной появления цилиндрического эпителия в пищеварительной трубке выше диафрагмы является перемещение части желудка в средостение в результате врожденного укорочения пищевода. Источником серьезных кровотечений у этих больных, по мнению Барретта, являются язвы желудка. О метаплазии слизистой в этой статье речь не идет. Однако уже в 1957 г. Н. Барретт был вынужден пересмотреть свои представления и согласиться с утверждением P.R. Allison и A.S. Johnstone [7], что ранее им был описан дистальный отдел пищевода, выстланный цилиндрическим, а не плоским эпителием, как должно быть в норме, и предложил назвать это состояние "нижняя часть пищевода, покрытая цилиндрическим эпителием" [8].

Как мы уже упоминали, в России интерес к ПБ возник несколько позже, чем в Европе, что в большинстве своем определяет приводимые ниже временные рамки эволюции этого понятия. Представляет интерес тот факт, что всего лишь за четверть века оно прошло полный виток спирали, и в настоящее время мы рассматриваем эту проблему с той же точки, но на новом уровне на основе ее детальной разработки многочисленными рабочими группами по результатам многолетних мультицентровых исследований.

Так, ориентировочно в 1990-1998 гг. ПБ считали замещение слизистой пищевода желудочным эпителием с перемещением зубчатой линии вверх относительно пищеводно-желудочного перехода на 3 см. Диагноз устанавливали при эзофаго- гастродуоденоскопии, гистологическое подтверждение не требовалось (рис. 1).

Рис. 1. Пищевод Барретта в трактовке периода 1990-1998 гг. (эндофото): А - пищеводно- желудочный переход на расстоянии 38 см от резцов; Б - зубчатая линия на расстоянии 24 см от резцов; В - зубчатая линия на расстоянии 23 см от резцов; Г - зубчатая линия на расстоянии 19-22 см от резцов

  

В последующее десятилетие (1998-2010 гг.) ПБ трактовали как приобретенное состояние, являющееся осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита и проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в виде специализированной (неполной) кишечной метаплазии в пределах пищевода [9]. По протяженности замещенного сегмента выделяли ультракороткий - в пределах пищеводно-желудочного перехода, который был чрезвычайно сложен для диагностики; короткий - в пределах 3 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии; ограниченный - от 3 до 6 см; длинный сегмент - перемещение зубчатой линии относительно пищеводно-желудочного перехода более чем на 6 см вверх. Диагноз "пищевод Барретта" окончательно устанавливали при гистологическом исследовании только в тех случаях, когда в дистальном отделе пищевода вне зависимости от длины метаплазированного сегмента присутствовала специализированная неполная тонкокишечная метаплазия плоского эпителия пищевода [4], поскольку именно с этими клетками связано развитие дисплазии и аденокарциномы пищевода [10]. Если при гистологическом исследовании выявлялись только клетки фундального или кардиального типа, говорили о цилиндроклеточной метаплазии пищевода, а не о ПБ, так как эти клетки не несут в себе риска возникновения аденокарциномы пищевода.

Затем в 2010-2015 гг. в соответствии с изменившимися тенденциями в мировой гастроэнтерологии и прежде всего в эндоскопической диагностике ПБ стали считать любой тип метаплазии слизистой пищевода - и желудочную, и кишечную. В докладе А. Май (Висбаден, Германия) "Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта с неоплазией и без" на международном симпозиуме "Диагностика и лечение заболеваний пищевода" (21.06.2012, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва) было подчеркнуто, что диагноз "пищевод Барретта" устанавливает эндоскопист [11]. Гистологическая верификация бокаловидных клеток больше не является обязательным компонентом диагноза "пищевод Барретта". Важен не тип метаплазии, а наличие дисплазии, при этом степень ее выраженности определяет тактику лечения. Было подчеркнуто, что ряд авторов предлагают вообще не рассматривать метаплазию в пределах 1 см над зубчатой линией в качестве ПБ.

Таким образом, в настоящее время, как и 25 лет назад, мы вновь вернулись к эндоскопической диагностике пищевода Барретта. Биопсия требуется лишь для подтверждения и оценки выраженности диспластических изменений, по-скольку современная эндоскопическая техника - приборы высокого разрешения и высокой четкости с возможностью оптического и цифрового увеличения и применения различных технологий виртуальной хромоскопии - позволяет визуализировать признаки дисплазии согласно разработанным крите риям оценки структуры поверхности и сосудистого рисунка [12-14]. Обнаружение и классификация изменений - самые важные этапы, так как сначала все подозрительные области следует распознать и только после этого решить, необходимы ли биопсия или эндоскопическое вмешательство. Обобщение накопленного в течение достаточно длительного времени опыта не только диагностики и лечения, но и систематического наблюдения за пациентами с ПБ является определяющим фактором для формирования долговременной стратегии и выбора тактики ведения этой категории больных.

Материал и методы

Все пациенты, подвергнутые научным исследованиям и включенные в данную научную работу, дали письменное добровольное информированное согласие.

С 2007 г. по 2015 г. в исследование были включены 114 больных (77 мужчин, 37 женщин - 2,1:1) в возрасте от 18 до 80 лет, у которых при диагностической эзофагогастродуоденоскопии были выявлены изменения, характерные для ПБ. Еще 12 пациентов находились под наблюдением с 1995 г., однако в основную группу они не включены, поскольку в течение многих лет эзофагогастродуоденоскопия выполнялась им без использования эндоскопов высокого разрешения и высокой четкости, зачастую фиброоптическими эндоскопами. Однако результаты столь длительного наблюдения представляют большую ценность, так как именно они заставили нас усомниться в высоком злокачественном потенциале ПБ и задуматься о пересмотре тактических и стратегических подходов к оценке данного состояния.

Из 114 пациентов основной группы у 9 были выявлены рубцовые изменения стенки пищевода, значимо не суживающие его просвет, у 5 диагностированы пептические стриктуры пищевода I-III степени, из этого числа 2 пациентам ранее выполнена фундопликация. Всего же фундопликацию до включения в настоящее исследование перенесли 8 пациентов. Еще 13 больным фундопликацию выполнили в процессе эндоскопического наблюдения или лечения ПБ. У 2 из них перед созданием фундопликационной манжетки неоднократно проводили сеансы эндоскопического бужирования пептической стриктуры III степени.

У всех 114 пациентов основной группы эзофагогастродуоденоскопию выполняяли эндоскопами высокого разрешения, высокой четкости фирм "Olympus" и "Fujifilm". У 93 (81,6%) из них для более точной визуализации границы плоского и железистого эпителия и детекции участков метаплазии и дисплазии использовались методы виртуальной хромоскопии (83 - узкоспектральная эндоскопия; narrow band imaging - NBI), 10 - эндоскопия со спектральным цветовым выделением (fuji intelligent color enhancement - FICE) (рис. 2).

Дополнительно у 27 пациентов применили м тод усиления визуализации структуры слизистой путем инстилляции 1,5% раствора уксусной кис- лоты, у 21 - эндоскопию с увеличением, у 4 пациентов - витальную хромоскопию 1% раствором Люголя (рис. 3).

Рис. 4. Варианты морфологических изменений при пищеводе Барретта: А - тонкокишечная метаплазия (неполный тип), окр. альциановым синим х200; Б -низкая степень дисплазии эпителия желез, окр. гематоксилином и эозином х200; В - высокая степень дисплазии эпителия желез, окр. гематоксилином и эозином х200; Г - диффузный рост аденокарциномы, окр. гематоксилином и эозином х200 

Биопсия из замещенного цилиндрическим эпителием сегмента слизистой оболочки была выполнена у 87 (76,3%) пациентов. Забор материала для гистологического исследования в соответствии с последовательным изменением концепции оценки ПБ осуществлялся следующим образом:

1-й этап - с 2007 г. по 2011 г. - из 4 точек через каждые 2 см и на протяжении каждого сантиметра по длине сегмента изо всех видимых патологически измененных участков слизистой оболочки (сиэтлский протокол) [15] - 42 пациента;

2-й этап - с 2012 г. по 2014 г. - прицельная биопсия из участков с выраженной виллезной структурой - 34 больных;

3-й этап - 2015 г. - только при визуальных признаках дисплазии эпителия или подозрении на нее - 11 больных.

Такой подход был возможен благодаря накоплению опыта по интерпретации эндоскопических изображений, полученных при применении методов спектрального выделения (в основном NBI),  магнификации и инстилляции уксусной кислоты, и сопоставлению этих данных с результатами гистологического исследования биоптатов. Особенности сосудистого рисунка и рельефа слизистой постепенно позволили определить участки для прицельной биопсии вместо выполнения большого количества случайных биопсий. Однако следует подчеркнуть, что такая тактика правомочна лишь в руках экспертов и может осуществляться только при наличии высококачественного эндоскопического оборудования. В противном случае следует придерживаться сиэтлского протокола.

Эндоскопическое лечение было предпринято у 19 пациентов с ПБ. 17 из них с 2010 по 2013 г. выполняли аргоноплазменную коагуляцию (АПК) замещенной слизистой, количество сеансов варьировало от 1 до 14, лечение проводили в 1 (14 пациентов) или в 2 (3 пациента) этапа. Использовали следующие режимы АПК: мощность 40-50 Вт, скорость потока аргона - 0,3-0,5 л/мин, сеансы проводили через 2-3 нед. на фоне постоянной антисекреторной терапии. Затем после изменения подходов к определению показаний к лечению пациентов с ПБ, по данным мультицентровых зарубежных исследований, АПК при отсутствии дисплазии эпителия даже при наличии кишечной метаплазии не выполняли.

В 2015 г. у 2 пациентов с выявленной при биопсии дисплазией эпителия легкой степени был применен метод эндоскопической резекции слизистой с помощью устройства Duette (COOK). У одного из них выполнена циркулярная резекция слизистой дистальной трети пищевода на протяжении 2 см, у другого - полуциркулярная мукозэктомия. Для профилактики развития рубцовой стриктуры пищевода в подслизистый слой введено 8 мг дексаметазона.

Результаты

Из 114 пациентов, у которых при эндоскопическом исследовании были выявлены признаки ПБ, у 85 замещенный сегмент слизистой пищевода имел вид "языков пламени", у 15 он был циркулярным, в 14 наблюдениях отмечены как циркулярный сегмент, так и "языки" метаплазии. Островки цилиндроклеточной метаплазии также присутствовали у ряда пациентов, однако при определении общей длины замещенного сегмента их в расчет не принимали, согласно пражским критериям C&M (2005 г.) [16]. В наших наблюдениях общая протяженность замещенного сегмента слизистой пищевода варьировала от 0,5 до 19 см. С 2013 г. пациентов, у которых длина замещенного сегмента слизистой не превышала 1 см от верхней границы желудочных складок, в исследование не включали.

Результаты гистологического исследования у 87 пациентов оказались следующими: у 1 пациента морфологических данных за ПБ не было, эпителий только желудочного типа выявлен у 38, кишечная метаплазия без дисплазии - у 35, дисплазия низкой степени - у 11, дисплазия высокой степени - у 1, аденокарцинома на фоне дисплазии низкой и высокой степени - у 1 больного (рис. 4). Таким образом, у подавляющего большинства пациентов (73 - 83,9%) не отмечено никаких морфологических изменений, которые могли бы рассматриваться как облигатный предрак, у 11 (12,6%) имеющиеся изменения на фоне лечения могли подвергнуться обратному развитию. Только у 1 (1,16%) больного с дисплазией высокой степени вероятность развития аденокарциномы пищевода была реальной, и еще у 1 (1,16%) пациента к моменту включения в исследование уже была аденокарцинома пищевода, поэтому длительность этапа ее трансформации из дисплазии низкой степени нам неизвестна. У 1 (1,16%) пациента диагноз "пищевод Барретта" был отвергнут.

Пациентам с дисплазией высокой степени (1) и с первично выявленной аденокарциномой на фоне дисплазии легкой и тяжелой степени (1) выполнили экстирпацию пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой. После исключения из дальнейшего рассмотрения этих наблюдений и пациента, у которого морфологических данных за ПБ не выявлено, основная группа составила 111 пациентов.

С целью эрадикации замещенного сегмента слизистой 17 (15,3%) из 111 пациентов выполнили АПК. Из них ультракороткий сегмент ПБ (до 1 см) был диагностирован у 1, короткий сегмент (до 3 см) - у 10, длинный сегмент (>3 см) - у 6. Результаты гистологического исследования были следующими: кардиальный тип цилиндроклеточной метаплазии - 3, кишечная метаплазия без дисплазии - 8, дисплазия легкой степени - 6 наблюдений.

У пациента с ультракоротким сегментом ПБ полное восстановление плоского эпителия было достигнуто за 4 сеанса АПК, при коротком сегменте понадобилось от 2 до 5 сеансов, при длинном сегменте только 1 пациенту выполнили 3 сеанса АПК, остальным потребовалось от 8 до 14 сеансов. Эндоскопическое лечение проводили на фоне непрерывной 3-компонентной медикаментозной терапии, включавшей ингибиторы протонной помпы, прокинетики и антациды или альгинаты. В результате у 7 пациентов достигнут полный регресс метаплазии (замещение метаплазированного эпителия плоским), отмечены незначительные рубцовые изменения стенки пищевода. У 9 пациентов произошло замещение метаплазированного эпителия плоским с минимальными проявлениями цилиндроклеточной метаплазии без кишечной метаплазии с незначительными рубцовыми изменениями стенки пищевода. У 1 пациента после 2 сеансов АПК на фоне отмены антисекреторной терапии отмечен рецидив ПБ. После завершения 12-недельного курса назначена поддерживающая консервативная терапия в минимально эффективной дозе для постоянного приема. При контрольной биопсии цилиндроклеточная, кишечная метаплазия и дисплазия не обнаружены.

У 2 (1,8%) пациентов с коротким сегментом ПБ после выявления в биоптатах дисплазии низкой степени была выполнена циркулярная (1) и полуциркулярная (1) мукозэктомия с помощью устройства Duette (COOK), что позволило полностью удалить метаплазированный сегмент слизистой. В первом случае гистологическое исследование удаленных фрагментов выявило полную тонкокишечную метаплазию с большим количеством бокаловидных клеток, наличием клеток Панета и отсутствием муцина в цилиндрических клетках без признаков дисплазии. Во втором наблюдении значительные артифициальные изменения, обусловленные термическим воздействием при отсечении, не позволили дать морфологическую характеристику структуры резецированного фрагмента. Однако при контрольном эндоскопическом исследовании с забором материала для гистологического исследования признаков кишечной метаплазии и дисплазии не выявлено. Обоим пациентам после эпителизации дефектов выполнена фундопликация по методике, разработанной в ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского".

Несмотря на введение дексаметазона в подслизистой слой, у пациента после циркулярной мукозэктомии и последующей лапароскопической фундопикации развилась рубцовая стриктура пищевода II степени, что потребовало 2 сеансов эндоскопического бужирования.

Оставшимся 92 (82,9%) пациентам основной группы проводили только 3-компонентную медикаментозную терапию в течение 8-12 нед с последующим переходом к поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в минимально эффективной дозе в постоянном режиме или режиме "по требованию" при возникновении изжоги. В течение последних 2 лет у пациентов с отсутствием клинических симптомов гастроэзофагеального рефлюкса от проведения медикаментозной терапии вообще отказались. В результате медикаментозного лечения отмечено частичное восстановление плоского эпителия среди метаплазированного у 8 пациентов, исчезновение фокусов дисплазии низкой степени, слабые признаки кишечной метаплазии - у 6, исчезновение кишечной метаплазии либо статус-кво - у 78 больных. Следует подчеркнуть, что ни у одного пациента основной группы и ни у одного из 12 пациентов, наблюдавшихся нами с 1995 г. и не включенных в основную группу, за время наблюдения не отмечено прогрессирования ПБ ни по длине метаплазированного сегмента, ни по распространенности кишечной метаплазии или выраженности дисплазии, и тем более ни у одного пациента не развилась аденокарцинома пищевода.

Обсуждение

Большой опыт в эндоскопической диагностике заболеваний пищевода в сочетании с техническим совершенствованием эндоскопов - появлением приборов высокого разрешения и высокой четкости с различными дополнительными возможностями - основа правильной диагностики ПБ. Однако, на наш взгляд, невозможно добиться адекватной интерпретации полученных данных повсеместно и не нужно к этому стремиться. Для этого должны существовать экспертные учреждения, оснащенные самым современным эндоскопическим оборудованием.

Постоянное изменение трактовки понятия "пищевод Барретта" и "золотых стандартов" его диагностики на протяжении последних 25 лет говорят не в пользу чрезвычайной опасности этого состояния. На основании многолетних наблюдений за больными с ПБ мы не получили данных, свидетельствующих о неуклонной прогрессии данного заболевания. Не отмечено ухудшения клинической и эндоскопической картины, значимых изменений в форме метаплазии, таких как переход желудочной в неполную кишечную, и появления или нарастания степени дисплазии.

По нашему убеждению, включение всех типов метаплазии (желудочной, кардиальной, кишечной) в термин "пищевод Барретта" в соответствии с последними мировыми тенденциями чрезвычайно затрудняет вычленение из общей массы тех пациентов, которые действительно нуждаются в более пристальном наблюдении. Считаем, что более целесообразно и рационально выделять цилиндроклеточную и неполную кишечную метаплазию, т.е. собственно ПБ, а также дисплазию в сегменте ПБ независимо от типа метаплазии. Именно две последние категории пациентов следует относить к группам риска, причем пациенты с дисплазией заслуживают наибольшего внимания. 

Поскольку дисплазия низкой степени часто подвергается обратному развитию на фоне медикаментозной терапии, биопсию нужно брать после лечения сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Для выявления истинной дисплазии требуется опытный морфолог, а лучше - 2 независимых специалиста.

ПБ - одно из осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Лечение (консервативное или хирургическое) в первую очередь должно быть направлено на устранение симптомов рефлюкс-эзофагита. Если же клинических проявлений заболевания нет, медикаментозное лечение можно вообще не проводить, поскольку обратного развития метаплазированного эпителия в подавляющем большинстве случаев не происходит ни при длительном приеме ингибиторов протонной помпы в сочетании с прокинетиками и антацидами или альгинатами либо без них, ни после хирургического восстановления запирательного механизма кардии путем фундопликации.

О возможности эндоскопического лечения целесообразно говорить лишь при появлении участков дисплазии эпителия, которая доказана морфологически после проведения полноценного курса терапии и уменьшения проявлений рефлюкс-эзофагита и связанных с ним артефактов. Его варианты варьируют в зависимости от тяжести дисплазии и возможностей клиники.

Заключение

Итак, опасен ли ПБ? Многочисленные исследования показывают, что по отношению к популяции в целом не опасен. Несмотря на неуклонный рост частоты встречаемости аденокарциномы пищевода в последние годы, у большинства пациентов с ПБ рак не развивается. Это позволяет разрабатывать и внедрять различные программы длительного наблюдения за этой категорией больных, а не решать вопрос однозначно в пользу немедленного обширного хирургического вмешательства. Исходя из этого целесообразно снижать накал страстей в медицинском сообществе по отношению к ПБ и, возможно, не следует считать ПБ облигатным предраковым состоянием. Не вызывает сомнения, что необходимо изменить подход к стратегии эндоскопической диагностики, лечения и долговременного наблюдения пациентов с ПБ. 

Литература

1. Белова Г.В. Методологические аспекты диагностики, мониторинга и лечения пациентов с пищеводом Барретта : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 254 с.

2. Белова Г.В., Мельченко Д.С., Решетова Н.В., Франк Г.А. и др. Пищевод Барретта: эндоскопические и иммуноморфологические параллели // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010. Вып. No 10. С. 46-50.

3. Давыдов М.И., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Стилиди И.С. и др. Современные возможности диагностики и лечения пищевода Барретта // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2003. Т. 14, вып. 1. С. 61-67.

4. Зайратьянц О.В., Маев И.В., Смольянникова В.А., Мовтаева П.Р. Патологическая анатомия пищевода Барретта // Арх. пат. 2011. No 3. С. 21-26.

5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Барретта : монография : в 2 т. М. : Шико, 2011. 624 с.

6. Barrett N.R. Chronic peptic ulcerz of the esophagus and esophagitis // Br. J. Surg. 1950. Vol. 38, N 150. P. 175-182.

7. Allison P.R., Johnstone A.S. The oesophagus lined with gastric mucous membrane // Thorax. 1953. Vol. 8, N. 2. P. 87-101.

8. Barrett N. R. The lower esophagus lined by columnar epithelium // Surgery. 1957. Vol. 41, N 6. P. 881-894.

9. Stein H., Siewert J. Barrett’s esophagus: pathogenesis, epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration, and surgical management // Dysphagia. 1993. Vol. 8, N 3. P. 276-288.

10. Koppert L., Wijnhoven B., van Dekken H., Tilanus H., et al. The molecular biology of esophageal adenocarcinoma // J. Surg. On- col. 2005. Vol. 92, N 3. P. 169-190.

11. Май А. Эндоскопическая диагностика и лечение пищевода Барретта с неоплазией и без // Эндоскопия. 2012. No 4. С. 11-16.

12. Пирогов С.С. Эндоскопические методики в уточняющей диагностике и лечении больных с пищеводом Барретта : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 31 с.

13. Чистяков С.С, Пирогов С.С., Кувшинов Ю.П. Опухоли пищеварительного тракта : учебное пособие. М. : МИА, 2011. 200 с.

14. Davydov М., Delektorskaya V.V., Kuvshinov Y.P., Lisovsky M. et al. Superficial and early cancers of the esophagus // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2014. Vol. 1325. P. 159-169. doi: 10.1111/nyas. 12527.

15. Levine D.S., Blount P.L., Rudolph R.E. et al. Safety of a systematic endoscopic biopsy protocol in patients with Barrett’s esophagus // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 1152- 1157.

16. Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus: the Prague C & M criteria // Gastroenterology. 2006. Vol. 131, N 5. P. 1392-1399. 

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»