Результаты задней сепарационной пластики у пациентов со срединными вентральными грыжами

В статье проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов задней сепарационной пластики у пациентов со срединными вентральными грыжами. Детально описываются технические особенности этого способа хирургического вмешательства. Приводятся положительные результаты внедрения методики в клиническую практику. 

Формирование послеоперационных вентральных грыж является довольно частым осложнением абдоминальных операций и наблюдается в 2-25% случаев [1-3]. Наличие гигантской послеоперационной вентральной грыжи сопровождается расстройством деятельности внутренних органов с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, дискомфортом в проекции грыжи и значительным снижением качества жизни пациента. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж сопровождается длительным периодом реабилитации, выраженным болевым синдромом, высоким процентом местных раневых осложнений и частыми рецидивами. В настоящее время результаты лечения послеоперационных вентральных грыж не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов. По данным зарубежной литературы, частота возникновения рецидивов при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж составляет 25-54% после натяжной пластики и до 32% при использовании сетчатого имплантата [4-7, 9-11].

Вариантом оперативного лечения пациентов с послеоперационной вентральной грыжей с шириной дефекта >10 см является задняя сепарационная пластика. Этот способ подробно описан Y.W. Novitsky и соавт. Доклад о применении этого вида пластики был представлен ими на 4-й Совместной встрече Американского и Европейского обществ по лечению грыж (4th Joint Hernia Meeting of the American Hernia Society and European Hernia Society) в 2012 г. В 2016 г. авторы сообщили о ретроспективном анализе лечения 428 пациентов с периодом наблюдения до 8 лет [8]. При этом осложнения со стороны раны (гематома, серома, расхождение краев послеоперационной раны) наблюдались в 5,5% случаев, пневмония - в 1,4%, инфаркт миокарда - в 1,2%, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - в 6,3%, инфекции мочевыводящих путей - в 6,8%. Рецидив грыжи зафиксирован у 13 пациентов и составил 3,7%. Необходимо отметить, что в отечественной литературе нами не найдены работы, в которых бы оценивались отдаленные результаты и качество жизни пациентов после данной техники оперативного лечения вентральных грыж.

С января 2014 г. по январь 2017 г. на базе герниологического центра Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы 51 пациенту с послеоперационными вентральными грыжами выполнены грыжесечение и задняя сепарационная пластика передней брюшной стенки с пересечением поперечных мышц живота. При проведении исследования мы учитывали следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующую патологию и количество предыдущих операций на органах брюшной полости. Отдельно учитывали вмешательства по поводу грыж и раневые инфекции. Проводили оценку риска возникновения ТЭЛА по шкале Caprini. Данные, полученные во время операции, включали размеры дефекта, тип сетчатого имплантата и метод его фиксации, наличие или отсутствие дренажей. Кроме того, учитывали длительность операции, операционно-анестезиологический риск и величину внутрибрюшного давления до и после операции. В послеоперационном периоде отмечали необходимость лечения пациентов в условиях реанимации, сроки дренирования, наличие ранних осложнений и длительность госпитализации. На 4-5-е сутки после операции оценивали результаты ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томограммы (МСКТ) брюшной полости. Послеоперационная оценка результатов лечения включала осмотр через 2 нед, 3 и 6 мес, 1 год и затем ежегодно. При этом через 3 мес, 1 год и далее ежегодно всем пациентам выполняли МСКТ брюшной полости. Качество жизни больных оце- нивали с использованием опросников MOS SF-36 и EuraHS Quality оf Life score.

Задняя сепарационная пластика передней брюшной стенки имеет следующие технические особенности. Операцию выполняют в положении пациента на спине под эндотрахеальным наркозом. При проведении лапаротомии осуществляется адгезиолизис в необходимом объеме. Далее, отступя от края на 5-10 мм, вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы живота. В области соединения переднего и заднего листков апоневроза проходят ветви торакоабдоминальных нервов, которые необходимо сохранить. На 5 мм медиальнее этого перехода задний листок влагалища вскрывают над поперечной мышцей. Лучше это делать в верхней трети живота, где мышца более выражена и ближе подходит к средней линии. Волокна поперечной мышцы отделяют от поперечной фасции и пересекают. Таким образом попадают в пространство между поперечной мышцей и поперечной фасцией. Диссекцию проводят вверх до реберной дуги и грудины, вниз - до ретциевого пространства и куперовых связок. Только после подобной мобилизации с обеих сторон можно сшивать задние листки влагалищ прямых мышц живота без натяжения. Затем позади прямых мышц живота помещают сетчатый имплантат, который фиксируют трансдермально в 6 точках с помощью монофиламентной нити с длительным сроком рассасывания. На сетчатый имплантат устанавливают дренажи, после чего ушивают апоневроз монофиламентной нитью с длительным сроком рассасывания непрерывным швом по методике Small byte.

При анализе поздних осложнений выявлено, что на 7-е и на 14-е сутки после выписки повторная госпитализация по поводу инфицированной гематомы потребовалась 2 пациентам. Им вскрыты и дренированы гематомы. Кроме того, на 14-е сутки госпитализирован пациент с пневмонией и серомой послеоперационной раны, которому проводили пункции жидкостного образования. Гипестезия передней брюшной стенки наблюдалась у 3 (5,9%) пациентов. Рецидив грыжи отмечен у 1 (2,0%) пациента через 6 мес после операции.

Изучение динамики показателей качества жизни в разные периоды обнаружило, что в послеоперационном периоде качество жизни выше, чем до операции, причем наибольшая динамика роста отмечается в период от 3 мес до 1 года. Стоит отметить, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значимо не сказалось на динамике показателей качества жизни в отдаленном периоде. Ряд физически малоактивных до операции пациентов и после вмешательства остаются малоактивными и хуже справляются с повседневной физической нагрузкой. При этом на психологический компонент здоровья проведенное лечение оказывает выраженное положительное влияние. В то же время показатели социального функционирования приближаются к популяционным значениям.

 Заключение

Таким образом, после выполнения задней сепарационной пластики при лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и тяжелой сопутствующей патологией отмечены достаточно редкое развитие раневых осложнений, низкий процент рецидива грыж и улучшение качества жизни в отдаленном периоде. Это позволяет рекомендовать выполнение задней сепарационной пластики для лечения данной категории пациентов.