Оценка эффективности средств профилактики послеоперационного адгезиогенеза брюшины в эксперименте

Цель - оценить эффективность средств профилактики послеоперационного адгезиогенеза брюшины.

Материал и методы. Работа выполнена на 80 половозрелых крысах линии Вистар. На первом этапе моделировали спаечный процесс асептическим травматическим способом. Спустя 21 сут проводили релапаротомию и оценивали морфологические изменения поврежденной брюшины, по результатам которой все животные были поделены на 2 группы. 1-ю (n=69) составили животные, у которых развился спаечный процесс, во 2-ю группу (n=11) вошли крысы без спаек. Животным этой группы повторно проводили десерозирование брюшины, в то время как животным 1-й группы выполняли тотальный адгезиолизис. По способу применяемых средств профилактики спаек, в соответствии с планом рандомизации, животные 1-й группы были поделены на 3 равные подгруппы. В первой подгруппе (контрольной) по завершению операции интраперитонеально вводили 0,9% NaCL, во второй подгруппе - 4% икодекстрин, в третьей - между десерозированными листками брюшины помещали мембрану КолГАРА. Через 3 нед выполняли релапаротомию и оценивали морфологические изменения брюшины с использованием визуально-описательного метода. Показатели распространенности адгезиогенеза, деформация органов брюшной полости и выраженность конкретных видов спаек оценивали в соответствии классификацией Diamond и соавт. (1987).

Результаты. Развитие послеоперационного спаечного процесса у лабораторных животных характеризуется неоднородным распределением. У 11 (14%) лабораторных животных уровень физиологических резервов организма способствовал естественному адгезиолизису десерозированных участков брюшины и регенерации поврежденного мезотелия, что было продемонстрировано в двух сериях эксперимента. Достоверное снижение (p<0,01) случаев распространенности и выраженности спаечного процесса достигнуто в группах животных с использованием противоспаечных средств по сравнению с контрольной группой.

Заключение. Использование барьерной противоспаечной мембраны КолГАРА и 4% раствора икодекстрина хотя и дало приблизительно одинаковый эффект в общем снижении случаев спайкообразования, имело принципиальное отличие по характеру распространенности и выраженности морфологических изменений брюшины. 

Тайна патофизиологических основ послеоперационного спаечного процесса брюшины, знание которых ограничивалось патологическим склеиванием соседних органов, побуждало исследователей к эмпирическому поиску средств профилактики. Однако, спустя столетие, добившись существенных результатов в понимании патогенеза спаечного процесса, в поиске средств его профилактики, мы и сегодня считаем, проблема послеоперационного адгезиогенеза брюшины остается нерешенной, о чем свидетельствуют распространенность данного осложнения и ежегодные затраты системы здравоохранения разных стран на его лечение [1-5].

Изучение развития спаек у людей представляется трудной задачей, сложность которой обусловлена отсутствием точных неинвазивных диагностических методов исследования брюшины, стоимостью существующих методов и невозможностью использования инвазивных методик для оценки распространенности послеоперационного спаечного процесса по этическим соображениям [6]. Поэтому лучшим способом изучения влияния интраоперационной травмы на брюшину является эксперимент. Для оптимальной экспериментальной модели спаечного процесса было использовано большое число лабораторных животных разных видов и предложено множество методик моделирования спаек, и каждая из них обладает определенными преимуществами и недостатками [7].

Цель настоящей работы - оценка эффективности средств профилактики послеоперационного спаечного процесса у лабораторных животных.

Материал и методы

Дизайн исследования. Для достижения поставленной цели было проведено экспериментальное проспективное рандомизированное контролируемое слепое исследование на лабораторных животных.

Объектом исследования были половозрелые крысы линии Вистар обоих полов массой 200-250 г; общее количество - 80 животных. Для исследования отбирали животных без внешних признаков заболевания, прошедших карантин, их содержали в одинаковых стандартных лабораторных условиях Центральной научно-исследовательской лаборатории Южно-Уральского государственного медицинского университета (при комнатной температуре 21±2 °С, с влажностью 55±10%, 12:12-часовом световом, питьевом и пищевом режимах).

На втором этапе: при аутопсии в 1-й подгруппе лабораторных животных (n=23) (Ме=8,00 [5,00; 8,00]) спаечный процесс в области моделирования развился у всех животных и был представлен спаечными сращениями в виде формирования конгломератов, состоящих из тонкой кишки и сальника, фиксированных к вентральной стенке в месте расположения сетчатого эндопротеза (n=13) (рис. 1). Слепая кишка была деформирована, подвздута, ее поверхность была геморрагически изменена и вместе с сальником плотно фиксирована к краям эндо- протеза и узловым швам, с помощью которых сетка прикреплялась к париетальной брюшине. У других животных (n=5) послеоперационный адгезиогенез был представлен шнуровидными и плоскостными спайками от сетчатого эндопротеза к слепой кишке. Лишь в оставшихся случаях (n=4) патологические изменения были представлены изолированной фиксацией сальника к проленовой сетке.

При ревизии брюшной полости у 13 животных спаечный процесс был ограничен и не распространялся за пределы области предшествующего оперативного вмешательства. В 7 случаях спаечным процессом были охвачены смежные анатомические области с вовлечением в процесс толстой и тонкой кишок, занимающим более половины пространства брюшной полости. Более того, массивный распространенный спаечный конгломерат с вовлечением паренхиматозных органов и сальника отмечался у 3 лабораторных животных. Спаечные сращения тяжело поддавались ручному разделению тупым способом с формированием глубоких десерозированных участков висцеральной брюшины, сопровождающихся обильным капиллярным кровотечением. В 5 случаях соседние органы удалось разделить только с разрывом стенки слепой кишки. Адгезиолизис в случаях с изолированной фиксацией сальника к сетчатому эндопротезу, а также разделение шнуровидных и плоскостных спаек проводили тупым способом, они сопровождались меньшей технической трудностью и степенью травматизации брюшины.

Степень зрелости спаек варьировала от аваскуляризованных плоскостных (n=3), сращений слепой кишки с вентральной стенкой (n=8) до обильно васкуляризованных шнуровидной спайки (n=1) и сращений слепой кишки с вентральной стенкой (n=2). Спаечный процесс ограничивался областью предшествующего оперативного вмешательства лишь в 3 случаях, у 11 животных он распространялся на соседние тонкую и толстую кишки, ранее не подвергавшиеся интраоперационной травме. Спаечные сращения слепой кишкик вентральной стенке, интимная фиксация сальника к проленовой сетке, а также шнуровидные и плоскостные спайки поддавались разделению тупым способом. Сальник был вовлечен в патологический процесс у 10 животных. В 4 случаях между слепой кишкой и эндопротезом образовался абсцесс. Степень ремезотелизации поврежденных участков в среднем составила 45%.

В экспериментальных условиях, при равной степени травматизации брюшины, развитие послеоперационного спаечного процесса характеризуется неоднородным распределением среди лабораторных животных. Животным, у которых не удалось добиться развития спаечного процесса на первом этапе (n=11), повторно было проведено десерозирование брющины, и они составили 4-ю экспериментальную группу. По результатам аутопсии этих животных спаечных сращений выявить также не удалось, и поврежденные участки брюшины были полностью ремезотелизированы.

Использование для профилактики адгезиогенеза барьерной противоспаечной мембраны КолГАРА и 4% раствора икодекстрина [11] хотя и имело приблизительно одинаковый эффект в общем снижение случаев спайкообразования, принципиально отличалось по характеру, распространенности и выраженности морфологических изменений брюшины. Вероятность возникновения ожидаемых различий предполагалась на стадии планирования эксперимента. Так как профилактическое действие противоспаечной мембраны основано на разобщение десерозированных смежных областей брюшины, положительного результата удалось достигнуть только в области применения, тогда как в соседних анатомических областях брюшной полости уровень развития спаечного процесса был сопоставим с таковым контрольной группы. В 3-й подгруппе действие 4% икодекстрина было обусловлено равномерным распределением по всей брюшной полости, поэтому на одинаковую частоту снижения случаев спаечного процесса в сравнение с группой КолГАРА приходилось снижение распространенности и выраженности адгезиогенеза за пределами области предшествующего травматического повреждения в сравнении с первыми двумя подгруппами.

Учитывая частоту случаев вовлечения в спаечный процесс органов, не подвергавшихся предшествующей механической травме и расположенных в соседних анатомических областях брюшной полости, данный факт имеет важное профилактическое значение. Принимая во внимание распространенность случаев вовлечения послеоперационного рубца и сальника в спаечный процесс, являющийся непосредственной причиной спаечной болезни брюшины в форме острой кишечной непроходимости, установленной по результатам многих исследований [12], использование барьерных противоспаечных средств имеет свою специфическую область применения.

Протокол исследования соответствует этическим принципам и нормам проведения биомедицинских исследований с участием животных, одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО "Южно-Уральского государственного медицинского ууниверситета" (протокол заседания No 11 от 13.11.2015).