Первый опыт использования большой подкожной вены, выделенной эндоскопическим методом, при операциях аортокоронарного шунтирования

Резюме

Актуальность. Несмотря на все большую популярность концепции полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, большая подкожная вена (БПВ) по-прежнему остается одним из самых доступных и часто используемых аутотрансплантатов.

Цель работы - оценить результаты первого опыта выделения БПВ эндоскопическим методом для аортокоронарного шунтирования.

Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором принимали участие 60 пациентов (заранее дали свое согласие на участие). Пациенты были разделены на 2 равные группы: в 1-й группе БПВ выделяли традиционным (открытым) способом, во 2-й группе вену выделяли эндоскопическим способом.

Результаты. Во 2-й группе общее время, включающее выделение вены, ее обработку и ушивание раны, было меньше, чем в 1-й группе. Это обусловлено тем, что при эндоскопическом выделении гораздо меньше времени затрачивается на ушивание раны, поскольку средняя длина разреза в этом случае в 5-6 раз меньше. Количество пациентов с послеоперационными осложнениями в 1-й группе составило 14 (46,2%) пациентов, тогда как во 2-й группе - 8 (16,4%) пациентов.

Вывод. Преимущество эндоскопического выделения вены состоит в уменьшении интенсивности боли в послеоперационном периоде, что благоприятно влияет на раннюю активизацию пациентов и сокращает сроки их госпитализации.

Ключевые слова:ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, большая подкожная вена

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 49-56.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00033

Статья поступила в редакцию: 23.01.2017. Принята в печать: 19.04.2017. 

В настоящее время коронарное шунтирование является наиболее часто выполняемой операцией на сердце [1-4]. Несмотря на все большую популярность концепции полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, большая подкожная вена (БПВ) по-прежнему остается одним из самых доступных и часто используемых аутотрансплантатов [2, 5-8]. В России при выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ) в 89,7% случаях применяются аутовенозные кондуиты [1]. Традиционное (открытое) выделение вены предполагает выполнение непрерывного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки по всей длине выделяемой вены. При необходимости получения нескольких шунтов возникают раны большой протяженности (нередко от лодыжки до паха). Длинный разрез и большая площадь раневой поверхности представляют серьезную травму для пациента. Очевидно, что протяженный разрез в раннем послеоперационном периоде способствует развитию интенсивного болевого синдрома, а большая раневая поверхность увеличивает риск развития инфекционных и неинфекционных раневых осложнений [3]. Выраженные послеоперационные боли после традиционного выделения вены затрудняют раннюю мобилизацию пациентов [9], а появление раневых осложнений может потребовать дополнительных вмешательств как на этапе стационарного лечения, так и после выписки. Это удлиняет сроки пребывания в стационаре, требует повторных госпитализаций, увеличивает прямые и непрямые экономические затраты на лечение и реабилитацию пациентов [2]. Немаловажное значение для пациента имеют также внешний вид оперированной ноги и послеоперационное качество жизни. После заживления раны на ноге нередко формируется грубый рубец, доставляющий эстетические и функциональные неудобства.

Впервые об успешном эндоскопическом выделении БПВ у человека сообщили Lumsden и соавт. в 1996 г. [10]. Технология была разработана как минимально инвазивная альтернатива традиционному (открытому) методу. Применение эндоскопического метода позволило добиться минимальной длины кожного разреза при максимальной величине "кожного мостика": через кожный разрез длиной 3 см можно выделить БПВ на всем протяжении. При этом обработка вены происходила под постоянным визуальным контролем на экране монитора. Благодаря внедрению эндоскопического метода частота раневых инфекций в области выделения БПВ уменьшилась с 24,6 до 4,3% (р=0,0006) [11]. Не менее значимым оказалось позитивное влияние метода на развитие неинфекционных раневых осложнений (гематома, серома, расхождение краев раны, некроз кожи, раневое отделяемое). Их частота уменьшилась с 13 до 4% [отношение шансов (ОШ) - 0,24, доверительный интервал (ДИ) - 0,16-0,38] [12, 13]. Эндоскопическое выделение вены позволило также уменьшить интенсивность послеоперационных болей, сократить количество послеоперационных невралгий и привело к большей удовлетворенности пациентов операцией. При этом эндоскопический метод не приводил к статистически значимому увеличению частоты инфарктов миокарда, а также реинтервенций по поводу ишемии или возврата стенокардии [2]. При оценке экономической эффективности эндоскопического выделения вены было выявлено, что данный метод, несмотря на увеличение интраоперационных расходов (стоимость оборудования, одноразовых эндоскопических систем), в целом приводит к более эффективному расходованию средств за счет уменьшения скрытых расходов (повторные госпитализации, амбулаторное долечивание и перевязки после выписки, необходимость социального обслуживания, качество жизни). Благодаря значительному улучшению качества жизни эндоскопический метод позволяет оптимизировать финансовые затраты не только каждого конкретного пациента, но и всей системы здравоохранения [14].

Материал и методы

С целью оценки первых результатов выделения БПВ эндоскопическим методом для дальнейшего использования в качестве кондуита при опера- циях АКШ в нашем центре было проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором принимали участие 60 пациентов. Они заранее дали свое согласие на участие. Пациенты были разделены на 2 равные группы: в 1-й группе БПВ выделяли традиционным (открытым) способом, во 2-й группе - эндоскопическим способом. Средний возраст пациентов во 2-й группе составил 62±3,1 лет, в 1-й группе - 61±3,7 лет. Пациенты были сопоставимы по демографическим характе- ристикам и сопутствующей патологии (табл. 1).

Согласно принятой в нашей клинике тактике выполнения АКШ, при шунтировании ветвей левой коронарной артерии мы стараемся использовать внутригрудные артерии, применяя различную технику. БПВ в основном используем для шунтирования системы правой коронарной артерии.

Критерии включения: все пациенты, которым планировалось проведение АКШ с использованием БПВ.

Критерии исключения: пациенты, нуждающиеся в экстренном АКШ, с нестабильной гемодинамикой, дистальное поражение коронарного русла, варикозная болезнь нижних конечностей, возраст старше 65 лет, диаметр коронарной артерии <2 мм.

Для эндоскопического выделения венозного кондуита использовалb системe Karl Storz. Предоперационная подготовка не отличалась в обеих группах. Для профилактики инфекционных осложнений все пациенты получали антибиотик цефазолин 1 г внутривенно за 30 мин до разреза кожи и после операции в течение 3 сут (3 раза в день по 1 г). Эндоскопическое выделение вены начинали с выполнения разреза длиной около 3 см в проек- ции БПВ в нижней трети голени с медиальной стороны. Ствол БПВ визуализировали в мягких тканях и выделяли на некотором расстоянии в верхнем и нижнем направлении без увеличения разреза. Далее устанавливали специальный порт с конусовидным наконечником. Форма наконечника позволяла безопасно продвигать эндоскоп вдоль ствола БПВ с отделением подкожной клетчатки под визуальным контролем на видеомониторе, чтобы не допустить чрезмерного давления непосредственно на стенку вены и отрыва коллатералей. Уровень выделения вены захватывает среднюю, верхнюю треть голени и нижнюю треть бедра при необходимости. После продвижения эндоскопа между отслоенной клетчаткой и стволом БПВ в зоне разреза на последнюю надевали крючок, который позволяет выделить вену от окружающих тканей по нижней и боковым поверхностям под видеоконтролем, притоки вены клипировали специальным клипатором, после чего подвергали их предварительной коагуляции, а затем пересекали на расстоянии 2-3 мм от основного ствола. Второй кожный разрез размером около 2 см осуществляли в зависимости от длины выделенной вены в верхней трети голени или в нижней трети бедра с медиальной стороны в проекции ствола БПВ, ориентиром служило положение эндоскопа в подкожной клетчатке. При необходимости выделения вены для многососудистого шунтирования эндоскоп можно было переместить во второй кожный разрез и далее выделять из данного доступа, в таком случае на нижней конечности выполняли 3 разреза. Третий разрез необходим для безопасного пересечения ствола БПВ и лигирования ее проксимального участка. Аналогично ствол БПВ пересекали, лигировали дистально и извлекали из раны. После выделения оценивали диаметр и длину вены и готовили аутовенозный графт: повторное клипирование отсеченных притоков, если необходимо - восстановление целостности стенки вены. Послеоперационные раны ушивали внутрикожным швом нитью Monocryle 3/0 с дренированием тоннеля в течение 1-х суток и компрессией оперированной нижней конечности.

Методика традиционного открытого выделения БПВ общепризнана и стандартна. Выделение вены начинается на несколько сантиметров выше уровня медиального надмыщелка. В этом месте в большинстве случаев расположение вены определяется визуально. Разрез ориентируется в продольном направлении над стволом БПВ. Длина разреза определяется в зависимости от необходимого количества аутовенозных графтов, как правило, при необходимости одного аутовенозного графта длина разреза ограничивается 2/3 длины голенипри двух и более графтах - разрез затрагивает всю длину голени, пересекает коленный сустав и продолжается на бедро. Целостность тканей восстанавливается непрерывным швом нитью Vicryl 3/0 и внутрикожным рассасывающим материалом Monocryle 3/0.

Ведение послеоперационного периода не отличалось в обеих группах. Все пациенты со 2-х суток использовали компрессионный трикотаж на нижние конечности. В послеоперационном периоде осмотр и опрос пациентов проводили на 6-7-е сутки после операции. Анализировали полученные осложнения со стороны нижней конечности. В качестве оценки боли нижней конечности после выделения вены была выбрана цифровая рейтинговая шкала от 0 (нет боли) до 10 (самая высокая степень боли). Каждому пациенту предлагалось самостоятельно оценить степень боли в нижней конечности после выделения вены. Для выявления послеоперационного отека нижней конечности измеряли окружность на 3 уровнях: область голеностопного сустава - выше медиального надмыщелка на 1 см; область голени - на границе верхней и средней трети; область бедра - на середине бедра.

Для обработки полученных данных использовали программу Statistica 6.0. Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. Нормально распределенные количественные показатели представлены в виде M±Std.Dev, а качественные - в процентах. Значимость различия оценивали параметрическими методами с использова- нием парного t-критерия Стьюдента. Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости p<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ способов выделения вены показал, что, хотя этап непосредственного выделения БПВ занимал больше времени во 2-й группе, общее время, включающее выделение вены, ее обработку и ушивание раны, было меньше, чем в 1-й группе (табл. 2). Это обусловлено тем, что в группе эндоскопического выделения гораздо меньше времени затрачивается на ушивание раны, поскольку средняя длина разреза в этом случае в 5-6 раз меньше, чем во 1-й группе. Большая длина выделенной вены в 1-й группе была обусловлена тем, что 9 (30,0%) пациентам выделяли вены для создания двух и более аортокоронарных шунтов, тогда как во 2-й группе в большинстве случаев выделение осуществлялось с целью создания одного изолированного аутовенозного графта.

Количество пациентов с послеоперационными осложнениями в 1-й группе составило - 14 (46,2%), тогда как во 2-й группе, p<0,03 (табл. 3).

В 1-й группе из осложнений преобладали нарушения лимфооттока с развитием отека нижней трети голени и голеностопного сустава - 3 (3,9%) пациента и нарушения чувствительности в области послеоперационного шва на нижней конечности - 4 (13,2%) пациента. Тогда как во 2-й группе ранний лимфатический отек был выявлен у 2 (6,6%) пациентов, нарушения чувствительности области шва также у 2 (6,6%) пациентов. Отсутствие послеоперационной боли (0 баллов) было выше у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы (42,9 и 21,2%, p<0,05). Оценка данных динамики изменения окружности нижней конечности до и после манипуляции показала достоверное различие в 1-й группе на уровне голеностопного сустава. До операции размер окружности на уровне лодыжечной области составил 23,5±2,3 см, после операции - 25,9±2,1 см (p<0,001). По результатам нашего анализа во 2-й группе динамика изменения окружности оперированной нижней конечности была несущественной и не имела статистической значимости.

Обсуждение

В последние десятилетия ХХ в. частота раневых осложнений после традиционного выделения вены достигла критически высокого уровня - 28-42% [15, 16]. Были описаны случаи весьма драматичного развития местной инфекции, потребовавшей ампутации нижней конечности [17]. Снижение показателей раневых осложнений в области выделения БПВ было достигнуто благодаря разработке и внедрению новых малотравматичных способов получения БПВ. К их числу следует отнести технику "кожных мостиков" и эндоскопический метод. В 2005 г. Международным обществом минимально инвазивной кардиоторакальной хирургии был проведен метаанализ всех существующих на тот момент публикаций рандомизированных и нерандомизированных исследований. Были сформулированы рекомендации, в соответствии с которыми эндоскопический забор вены должен был стать стандартом лечения для пациентов с АКШ (класс I, уровень B) [18]. Ряд очевидных преимуществ эндоскопического метода способствовал его широкому распространению. Пик интереса к новому методу в США и Европе пришелся на конец 1990-х - середину 2000-х гг. В настоящее время лидером по количеству выполняемых эндоскопических выде- лений БПВ являются США, где частота использования метода достигает 70% [19]. В Европе сформировалось более сдержанное отношение к методу. Эндоскопическое выделение сосудов обозначено в списке оперативных вмешательств большинства клиник, однако только 1/3 из них применяет этот метод рутинно [3].

 С момента внедрения метода в практическую кардиохирургию прошло уже более 15 лет, однако эндоскопическое выделение БПВ продолжает оставаться предметом непрекращающихся дискуссий. Вплоть до настоящего момента продолжаются споры о главном - о влиянии метода на качество получаемых шунтов и их функционирование в отдаленном периоде. Отсутствие вредного влияния эндоскопического метода на качество получаемой вены было показано во многих исследованиях. Морфологическая целостность эндотелия вен после эндоскопического выделения была доказана при световой и электронной микроскопии [20-24]. Поводом для бурного обсуждения безопасности эндоскопического выделения вены стала публикация Lopes и соавт. (2009) [25], в которой впервые был сделан вывод о том, что эндоскопическое выделение вены независимо ассоциируется с нарушением проходимости шунтов и неблагоприятными клиническими исходами. Частота ангиографически подтвержденных окклюзий в эндоскопически выделенных шунтах через 12-18 мес составила 42,6% вместо 33,8% при традиционном методе (p<0,001). Через 3 года наблюдений в эндоскопической группе была выявлена более высокая частота инфарктов миокарда, повторных реваскуляризаций и летальных исходов. Худшие показатели годичной выживаемости эндоскопически выделенных шунтов были выявлены и в исследовании ROOBY (Randomized On/Off Bypass): в группе эндоскопического выделения проходимы были 74,5% шунтов, в группе традиционного выделения - 85,2% (p<0,0001). Это обстоятельство сопровождалось увеличением частоты повторных реваскуляризаций в эндоскопической группе (6,7% вместо 3,4%, p<0,05). Однако между группами отсутствовала разница в показателях летальности и частоты инфаркта миокарда [26].

Следует отметить, что оба исследования представляли собой субанализы других исследований и изначально не были предназначены для сравнения эндоскопического и открытого методов. В исследованиях существовало много серьезных ограничений: не было рандомизации по способу выделения вены, анализ носил ретроспективный характер, отсутствовала информация о состоянии шунтируемого сосуда, используемых устройствах и опыте хирургов, анализируемые данные были получены в период внедрения метода [9, 27]. Последние крупные исследования по сравнению отдаленных результатов эндоскопического и традиционного способов выделения вены не выявили разницы в таких косвенных показателях функционирования шунтов, как летальность, частота послеоперационных инфарктов миокарда и возврат стенокардии [19, 28-30]. Во всех этих публикациях были сделаны выводы об отсутствии вредного влияния эндоскопической препаровки на отдаленные результаты операции коронарного шунтирования.

Наиболее весомой работой, опровергающей результаты Lopes и соавт. (2009), стало мультицентровое (934 центра США) исследование, предпринятое Williams и соавт. (2012) [19]. Его целью стала оценка отдаленных результатов у 235 394 пациентов через 3 года после коронарного шунтирования с эндоскопическим выделением БПВ. Между эндоскопической и традиционной группами отсутствовала значимая разница в показателях летальности [13,2% (12 429 событий) и 13,4% (13 096 событий)] и комбинированном показателе неблагоприятных сердечных событий, таких как смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация [19,5% (18 419 событий) и 19,7% (19 232 событий)].

С позиций доказательной медицины очевидно позитивное влияние эндоскопического метода на снижение количества инфекционных и неинфекционных раневых осложнений в области выделения вены, уменьшение послеоперационных болей, удовлетворенность пациента операцией. Уменьшение частоты раневых осложнений закономерно приводит к сокращению количества амбулаторных перевязок и повторных госпитализаций. Все это улучшает качество жизни пациентов и имеет благоприятное экономическое значение.

Выводы

1. При эндоскопическом способе выделения вены выявлена более низкая частота развития послеоперационных раневых осложнений со стороны нижней конечности по сравнению с открытым способом выделения вены.

2. Преимущество эндоскопического выделения вены состоит в уменьшении интенсивности боли в послеоперационном периоде, что благоприятно влияет на раннюю активизацию пациентов и сокращает сроки их госпитализации.

3. Для однозначного ответа на вопрос о влиянии эндоскопического метода выделения БПВ на отдаленные результаты АКШ необходимы крупные рандомизированные проспективные исследования с обязательным ангиографическим контролем и максимальным учетом всех факторов, влияющих на функционирование шунтов.

Данная работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации МК-3296.2017. 

  

  

Литература

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2010. М. : НЦССХ, 2011. 192 c.

2. Cheng D., Allen K., Cohn W. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis of randomized trials and controlled trials // Innovations. 2005. Vol. 1, N 2. P. 61-74.

3. Suttner C., Assman A., Boeken U. et al. Endoskopische Saphenektomie in der Koronarchirurgie // Z. Herz Thorax Gefabchir. 2011. Bd 25. S. 122-128.

4. Шнейдер Ю.А., Антипов Г.Н., Исаян М.В. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной митральной недостаточностью // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2016. Т. 9, No 5. С. 29-41.

5. Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Буторин С.П. Венозные трансплантаты и их состоятельность в ближайшем и отдаленном периодах после аортокоронарного шунтирования // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013. Т. 14, No 5. С. 38-47.

6. Tatoulis J., Wynne R., Skillington P.D., Buxton B.F. Total arterial revascularization: a superior strategy for diabetic patients who require coronary surgery // Ann. Thorac. Surg. 2016 Jun 30. pii: S0003-4975(16)30557-4. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.062.

7. Perrotti A., Spina A., Dorigo E. et al. Exclusive bilateral internal thoracic artery grafts for myocardial revascularization requiring four anastomoses or more: outcomes from a single center experience // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016 Jul 1. doi: 10.1055/ s-0036-1584688.

8. Locker C., Schaff H.V., Daly R.C. Multiple arterial grafts improve survival with coronary artery bypass graft surgery versus conventional coronary artery bypass grafting compared with percutaneous coronary interventions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 152, N 2. P. 369-379.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.03.089.

9. Bleiziffer S., Deutsch M.-A., Lange R. Minimal-invasive Venenentnahme als Standardverfahren in der Bypasschirurgie // Z. Herz Thorax Gefabchir. 2011. Bd 25. S. 129-131.

10. Lumsden A.B., Eaves F.F. 3rd, Ofenloch J.C., Jordan W.D. Subcutaneous, video-assisted saphenous vein harvest: report of the first 30 cases // Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 4, N 6. P. 771-776.

11. Kiaii B., Moon B.C., Massel D. et al. A prospective random- ized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the saphenous vein in coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. Vol. 123, N 2. P. 204-212.

12. Athanasiou T., Aziz O., Al-Ruzzeh S. et al. Are wound healing disturbances and length of hospital stay reduced with minimally invasive vein harvest? A meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. Vol. 26. P. 1015-1026.

13. Shneider Y.A., Antipov G.N., Belov V.A. et al. Mediastini- tis after cardiac surgery: clinical features, classification and treatment // New Armenian Med. J. 2015. Vol. 9, N 1. P. 45-53.

14. Rao C., Azi zO., Deeba S. et al. Is minimally invasive harvesting of the great saphenous vein for coronary artery bypass surgery a cost-effective technique? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 135, N 4. P. 809-815.

15. Mullen J.C., Bentley M.J., Mong K. et al. Reduction of leg wound infections following coronary artery surgery // Can. J. Cardiol. 1999. Vol. 151, N 1. P. 65-68.

16. Taylor G.D., Buchanan-Chell M., Kirkland T. et al. Reduction in surgical wound infection rates associated with reporting data to surgeons // Can. J. Infect. Dis. 1994. Vol. 5. P. 263-267.

17. Lee K.S., Reinstein L. Lower limb amputation of the donor site extremity after coronary bypass graft surgery // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1986. Vol. 67. P. 564-565.

18. Allen K., Cheng D., Cohn W. et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a consensus statement of the international society of minimally invasive cardio-thoracic surgery (ISMICS) 2005 // Innovations. 2005. Vol. 1, N 2. P. 51-60.

19. Williams J.B., Peterson E.D., Brennan J.M. et al. Association between endoscopic vs open vein-graft harvesting and mortality, wound complications, and cardiovascular events in patients undergoing CABG surgery // JAMA. 2012. Vol. 308, N 5. P. 475-484.

20. Fabricius A.M., Diegeler A., Doll N. et al. Minimally invasive saphenous vein harvesting techniques: morphology and postoperative outcome // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 473-478.

21. Griffith G.L., Allen K.B., Waller B.F. et al. Endoscopic and traditional saphenous vein harvest: a histologic comparison // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 520-523.

22. Kiaii B., Moon B.C., Massel D. et al. A prospective randomized trial of endoscopic versus conventional harvesting of the saphenous vein in coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. Vol. 123, N 2. P. 204-212.

23. Suttner C., Assman A., Boeken U. et al. Endoskopische Saphenektomie in der Koronarchirurgie // Z. Herz Thorax Gefabchir. 2011. Bd 25. S. 122-128.

24. Левичева Е.Н., Логинова И.Ю., Окунева Г.Н. и др. Сравнительная характеристика качества жизни и физического статуса больных ишемической болезнью и аортальными пороками // Кардиология. 2009. Т. 49, No 4. С. 4-8.

25. Lopes R.D., Hafley G.E., Allen K.B. et al. Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 235-244.

26. Zenati M.A., Shroyer A.L., Collins J.F. et al. Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/Off Bypass) Trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141, N 2. P. 338-344.

27. Cheng D., Martin J., Ferdinand F.D. et al. Endoscopic veingraft harvesting: balancing the risk and benefits // Innovations. 2010. Vol. 5, N 2. P. 70-73.

28. Dacey L.J., Braxton J.H., Kramer J.R.S. et al. Long-term outcomes of endoscopic vein harvesting after coronary artery bypass grafting // Circulation. 2011. Vol. 123. P. 147-153.

29. Deppe A.-C., Liakopoulus O.J., Choi Y.-H. et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27 789 patients // J. Surg. Res. 2013. Vol. 180. P. 114-124.

30. Kirmani B.H., Barnard J.B., Mourad F. et al. Mid-term outcomes for endoscopic versus open vein harvest: a case control study // J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 5, N 44. URL: http://www.cardiotho-racicsurgery.org/content/5/1/44 (дата обращения: 04.08.2012). 

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»