Комплексный подход к терапии нейропатического болевого синдрома, возникшего после остеосинтеза таранной кости (клиническое наблюдение)

Каждый пациент, перенесший хирургическое вмешательство, испытывает послеоперационную боль, интенсивность которой варьирует от слабой до нестерпимой. В настоящее время широкое внедрение в клиническую практику мультимодального подхода к послеоперационному обезболиванию, одновременное применение анальгетиков с различным механизмом действия, методик регионарной аналгезии, позволило снизить дозы препаратов, уменьшить частоту развития побочных эффектов и усилить аналгетическую эффективность.

Пациент Г., 30 лет, пострадавший в дорожно- транспортном происшествии (водитель мотоцикла), находился на лечении в отделении сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с диагнозом: сочетанная травма (27 баллов по шкале ISS), закрытая травма груди, правосторонний гемопневмоторакс, закрытая травма живота, разрыв брыжейки тонкой, слепой, восходящего отдела ободочной и сигмовидной кишок, забрюшинная гематома, гемоперитонеум, закрытый перелом правой плечевой кости в верхней трети со смещением (12В3), множественные переломы костей таза, многооскольчатый перелом тела правой подвздошной кости, перелом боковой массы крестца справа, седалищной кости справа, обеих лонных костей, закрытый двухколонный перелом стенок правой вертлужной впадины, закрытый перелом правой бедренной кости (32В2), закрытый перелом правой таранной кости II типа по классификации Hawkins, перелом правой кубовидной кости, ушибленные раны головы, правой голени и правой стопы, ушибы, ссадины головы, туловища, конечностей.

За время нахождения пациента в отделении реанимации ему поэтапно были выполнены следующие оперативные вмешательства: наложение аппарата наружной фиксации на кости таза, остеосинтез правых плечевой и бедренной костей штифтами, фиксация перелома крестца и крестцово-подвздошного сочленения справа канюлированными винтами. После перевода в отделение сочетанной и множественной травмы, спустя 28 сут с момента травмы, было выполнено последнее по времени хирургическое вмешательство - остеосинтез правой таранной кости винтами. Данное оперативное вмешательство выполнялось под спинномозговой анестезией и сопровождалось наложением жгута на нижнюю треть правой голени в течение 1,5 ч. Остеосинтез выполняли через 2 доступа: антеромедиальный и антеролатеральный. Кроме того, выполняли разрез в проекции кубовидной кости правой стопы для репозиции отломков последней. Длительность операции составила 3 ч в связи с техническими сложностями, обусловленными большим сроком после травмы, и трудностью репозиции отломков. Отломки фиксировали с медиальной стороны таранной кости винтами, с латеральной - пластиной (рис. 1).

В 1-е сутки после операции у пациента возникла нестерпимая боль в правой стопе и нижней трети латеральной поверхности голени (рис. 2), которая не купировалась приемом нестероидных противовоспалительных и наркотических анальгетиков.

Для определения тактики лечения болевого синдрома на консультацию был приглашен специалист сектора изучения проблем профилактики и лечения острых и хронических болевых синдромов отделения анестезиологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. На момент осмотра (3-и сутки после остеосинтеза таранной кости) пациент жаловался на нестерпимую жгучую боль, которая распространялась по тыльной поверхности и всем пальцам правой стопы, латеральной поверхности нижней трети правой голени. Максимальная интенсивность боли по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 см соответствовало отсутствию боли, а 10 см - нестерпимой боли, минимальная - 3 см, составляла 10 см.

У больного отмечалась выраженная кожная аллодиния: не только незначительное прикосновение к больной ноге, но и малейшее колебание воздуха (например, при открытии двери в палату) вызывало у него приступ нестерпимой жгучей боли. В связи с этим пациент не мог не только двигать стопой, но даже накрыть ее одеялом. Боль усиливалась ночью, и пациент практически не спал. В качестве анальгетиков, помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, больной подкожно получал инъекции трамадола, однако это не приводило к значимому снижению боли. Со слов пациента, после введения трамадола боль уменьшалась только на 10% от исходного уровня. Интенсивный нейропатический болевой синдром у пациента значительно ограничивал его активность и затруднял реабилитацию.

Для лечения болевого синдрома решено было использовать антиконвульсанты, которые, как известно, являются препаратами первой линии для лечения нейропатической боли [1, 2]. Пациенту был назначен прегабалин по схеме: 150 мг однократно на ночь в течение 3 сут, затем 150 мг 2 раза в сутки. При увеличении интенсивности болевого синдрома пациенту вводили 10 мг морфина подкожно по требованию.

Через 15 мин болевой синдром был полностью купирован и измученный болью пациент уснул прямо в предоперационной, где выполняли блокаду. Затем при помощи эластомерной помпы была налажена инфузия 0,2% раствора ропивакаина с постепенно нарастающей скоростью от 4 до 10 мл/ч. Однако через 3 ч после начала инфузии интенсивность болевого синдрома начала увеличиваться, а через 5 ч достигла 7 см по ВАШ. В связи с малой эффективностью 0,2% раствора ропивакаина было принято решение перейти к болюсному введению раствора местного анестетика более высокой концентрации. В течение 3 последующих суток периневрально через катетер дважды в сутки вводили 10 мл раствора бупивакаина (5 мг/мл) с адреналином (5 мкг/мл) и дексаметазоном (8 мг). В течение 3 сут интенсивность болевого синдрома на фоне продленной блокады седалищного нерва не превышала 3 см по ВАШ. На 4-е сутки после процедуры периневральный катетер был удален.

Через 2 нед после начала приема прегабалина из-за отсутствия дальнейшей положительной динамики решено было нарастить дозу с 300 мг до максимально рекомендованной - 600 мг/сут. Через 2 нед после повышения дозы интенсивность болевого синдрома значительно снизилась - до 2 см в покое и 4-5 см по ВАШ при движении. К этому сроку пациент начал ходить с полной опорой на обе нижние конечности и дополнительной опорой на костыли. Отмечалось ограничение тыльного и подошвенного сгибания в правом голеностопном суставе, практически исчезли явления кожной аллодинии, нормализовался сон. Значимых побочных эффектов у пациента при приеме прегабалина в дозировке 600 мг не было, отмечалось лишь ощущение небольшой сухости во рту. В связи с отсутствием показаний к дальнейшему лечению в отделении сочетанной и множественной травмы пациент был выписан из стационара для дальнейшей реабилитации.

Через 4 мес после выписки из стационара пациент самостоятельно обратился в сектор изучения проблем профилактики и лечения острых и хронических болевых синдромов отделения анестезиологии для решения вопроса об отмене прегабалина, который он продолжал принимать в дозировке 600 мг/сут. Интенсивность боли составляла 1 см в покое и 4 см при движении по ВАШ, что было относительно комфортно для пациента. Учитывая длительный ежедневный прием высоких доз дорогостоящего препарата, больной самостоятельно решил уменьшить дозировку прегабалина с возможной последующей отменой. Однако, с его слов, при попытке постепенного уменьшения дозы интенсивность болевого синдрома значительно возрастала. Учитывая невозможность отмены антиконвульсантов, было решено выполнить импульсное радиочастотное воздействие на седалищный нерв, что могло бы способствовать уменьшению боли и возможному уменьшению дозы или отмене прегабалина [5, 6]. При помощи радиочастотного генератора Cosman G4 проведено 2 цикла импульсного радиочастотного воздействия на правый седалищный нерв в подколенной области проксимальнее места его бифуркации с параметрами: 42°, 2 Гц 20 мс; импеданс - 200-300 Ом, 240 с (рис. 5).

Согласно данным литературы, тактика лечения повреждения периферического нерва состоит в следующем. При интраоперационном пересечении нерва необходимо немедленно восстановить его целостность путем сшивания "конец-в-конец". Если клиническая картина повреждения периферического нерва развивается уже после оперативного вмешательства, при отсутствии данных о сдавлении нерва гематомой или лигатурой начинают консер- вативную терапию, которая включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов, антиконвульсантов или антидепрессантов, опиоидных анальгетиков и периневральное введение местных анестетиков и кортикостероидов [13]. При неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 мес необходимо рассмотреть вопрос о возможном хирургическом лечении (невролиз) [7, 13]. По данным ряда авторов, введение кортикостероидов в область заинтересованного периферического нерва приводит к снижению интенсивности нейропатической боли, но эффект этот кратковременный и продолжается от нескольких дней до 2 нед [6, 14, 15]. Увеличение длительности и усиление аналгетического эффекта до нескольких месяцев может быть достигнуто путем применения импульсного радиочастотного воздействия на периферические нервы, что является следствием нейромодулирующего эффекта и, возможно, минимальной абляции нервных волокон [6, 14-16].

Литература

3. Tremont-Lukats I.W., Challapalli V., McNicol E.D., Lau J., et al. Systemic administration of local anesthetics to relieve neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2005; 101 (6): 1738-49.

6. Todorov L. Pulsed radiofrequency of the sural nerve for the treatment of chronic ankle pain. Pain Physician. 2011; 14 (3): 301-4.

16. Chua N.H., Vissers K.C., Sluijter M.E. Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain management: mechanisms and potential indications - a review. Acta Neurochir (Wien). 2011; 153 (4): 763-71.