Отдаленные результаты после анатомической трансплантации сердца

Резюме

В статье приведен анализ основных событий 18-летнего наблюдения за пациентом с постинфарктной дисфункцией миокарда и ишемической кардиомиопатией после выполнения оригинальной операции анатомической трансплантации сердца на 6 анастомозах. Особое внимание обращено на исходно тяжелую дислипидемию, прогрессирующую на фоне активной иммуносупрессивной терапии, и опасность окклюзирования коронарных сосудов трансплантата. На протяжении всего периода наблюдения пациенту проводили сеансы плазмафереза (3-4 раза в год), коронарографии для предупреждения жизнеугрожающих дисфункций транс- плантата и биопсии с электронно-гистологическим контролем. В дискуссии авторы анализируют необходимость персонализированной диагностики для выбора эффективной тактики лечения таких пациентов и обращают внимание на онкологические проблемы, которые наряду с посттрансплантационной кардиомиопатией являются основными факторами послеоперационной летальности в отдаленном периоде после ортотопической трансплантации сердца. 

Ключевые слова:посттрансплантационная кардиомиопатия, анатомическая трансплантация сердца, плазмаферез после трансплантации сердца, онкозаболевания у трансплант-пациентов, иммуносупрессорная терапия

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 3. С. 60-64.

Статья поступила в редакцию: 11.05.2017. Принята в печать: 15.06.2017. 

Трансплантация сердца (ТС) сегодня является радикальным и эффективным методом лечения пациентов, находящихся в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности в результате прогрессирования ишемической и некоронарогенной кардиомиопатии. Более 50% пациентов переживают 10-летний период после операции, практически возвращаясь к нормальному образу жизни и физической активности [1]. Две основные проблемы стоят на пути такого беспроблемного отдаленного периода: посттрансплантационная кардиомиопатия и онкологические заболевания [2-7]. В основе первой причины лежит дисфункция трансплантата, обусловленная полиэтиологичными факторами (длительность ишемии пересаженного сердца, особенности техники трансплантации, воздействие кардиотоников, дислипидемия, повторные реакции отторжения и интенсивность иммуносупрессии). Выраженность необходимой иммуносупрессии и вызываемое ей состояние иммунодефицита в свою очередь определяют риск возникновения злокачественных новообразований, существенно ухудшающих статистику отдаленных результатов [3, 4, 8]. Предупреждение, равно как и ранняя диагностика таких патологических состояний - основа улучшения эффективности операции.

В настоящей статье мы приводим свой клинический опыт отдаленного послеоперационного мониторирования пациента после анатомической ТС, представляющей сегодня наиболее физиологическую методику техники пересадки сердца.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 1944 г.р., наблюдался в ФГБНУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России с 1996 по 2014 г. с диагнозом "состояние после анатомической трансплантации сердца в 1996 г. (по поводу постинфарктной ишемической кардиомиопатии)".

С 1993 г. страдал ишемической болезнью сердца. В 1996 г. поступил в ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" с диагнозом постинфарктная (множественные инфаркты миокарда) ишемическая кардиомиопатия (фракция выброса, ФВ, - 16%), непрерывно-рецидивирующие частые желудочковые тахиаритмии, требовавшие электроимпульсной терапии (ЭИТ) в условиях кардиореанимации. В связи с критическим состоянием пациента, а также рефрактерностью к проводимой массивной кардиальной, антиангинальной и антиаритмической терапии, по жизненными показаниям 30 апреля 1996 г. выполнена анатомическая ТС (консервирующий раствор "Консол"; хирург - профессор С.Л. Дземешкевич) (рис. 1). Совпадение пары "донор-реципиент" по гистосовместимости не было оптимальным: донор - A(II); A 1,2; B 12, 41; DR B1:7,7; реципиент - A(II); A 28; B 5,21; DR B1:5,6. На протяжении всего периода наблюдения использовался стандартный 3-компонентный режим иммуносупрессорной терапии (сандимун-неорал, азатиоприн, метипред), принятый в РНЦХ с 1990 г., с постоянным мониторированием концентрации циклоспорина в крови, общего и биохимического анализов крови, ежегодной эндомиокардиальной биопсии правого желудочка. В раннем послеоперационном периоде отмечались клинические признаки дыхательной недостаточности на фоне цитомегаловирусной пневмонии, требовавшие длительного пребывания в условиях кардиореанимации. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. С 1996 по 2014 г. пациенту ежегодно проводили селективную коронароангиографию (с 2008 г. - 1 раз в 6 мес) и эндомиокардиальную биопсию правого желудочка с морфологическим и вирусологическим исследованием (рис. 1, 2).

Рис. 2. Электронная микроскопия биоптата правого желудочка через 17 лет после анатомической трансплантации сердца: А - апоптоз в донорском сердце - результат нарушения микроциркуляции и хронической ишемии (?); Б - маргинация хроматина в ядре: накопление мелких просветленных митохондрий, лишенных межмитохондриальных контактов 

В связи с исходно повышенными величинами общего холестерина (7,9-10,2 ммоль/л) в течение всего срока наблюдения 3-4 раза в год проводили сеансы плазмафереза (1, 2), несмотря на непрерывную медикаментозную терапию статинами (с 1996 по 2010 г. - флувастатин, 40-80 мг/сут, с 2010 по 2014 г. - аторвастатин 20-40 мг/сут). После сеансов плазмафереза общий уровень холестерина снижался до 5,1-4,4 ммоль/л. Ежегодно пациенту выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию сердца (КТ), сцинтиграфию миокарда в покое в сочетании с нагрузкой для выявления скрытой ишемии миокарда (рис. 3). В 2008 г., через 12 лет после операции, в связи с гемодинамически значимым поражением огибающей артерии выполнена ее баллонная ангиопластика, в 2011 г., через 15 лет после операции, - эффективная баллонная ангиопластика правой коронарной артерии (70-процентный стеноз).

На протяжении всего периода наблюдения не отмечено выраженных реакций отторжения трансплантированного сердца; повышения интенсивности иммуносупрессии, тем более пульс-терапии, не требовалось. ФВ через 17 лет после операции составляла 69% при наличии признаков очагового поражения миокарда в базальных отделах задней стенки левого желудочка (ЛЖ). Несмотря на относительное морфологическое и функциональное благополучие пересаженного миокарда, возникли серьезные проблемы онкологического характера.

В апреле 2011 г. впервые была диагностировано злокачественное образование левой почки; в связи с этим выполнена левосторонняя геминефрэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. С августа 2013 г. по март 2014 г. отмечалось постепенное снижение уровня гемоглобина крови (с 122 до 87 г/л) с признаками железодефицитной анемии. По данным колоноскопии выявлена опухоль слепой кишки с распространением на баугиниеву заслонку. По данным морфологического исследования диагностирована аденокарцинома. 2 июля 2014 г. пациенту выполнена правосторонняя гемиколэктомия. На 2-е сутки развилась двусторонняя пневмония с прогрессирующим развитием полиорганной не- достаточности. 8 июля 2014 г. констатирована смерть пациента.

Обсуждение

Продолжительность и качество послеоперационного этапа у трансплант-пациентов определяется многими факторами, но лидирующим патологическим органом-мишенью является донорское сердце. Несмотря на усовершенствование совре- менной иммуносупрессивной, гиполипидемической и кардиальной терапии, посттрансплантационная кардиомиопатия остается основной клинической проблемой (рис. 4). На наш взгляд, это понятие более точно описывает те процессы, которые развиваются в донорском сердце уже с момента его эксплантации и консервации, и васкулопатия среди них является важной, но далеко не единственной причиной [5, 6, 9-11, 12].

Своевременное и ежегодное проведение сеансов обменного плазмафереза, которое мы впервые в мире стали делать регулярно у пациентов после пересадки сердца, позволяет, по нашему мнению (которое нуждается в дополнительной оценке), предупредить васкулиты мелких мышечных артерий и уменьшить риск окклюзии крупных субэндокардиальных сосудов. В основе первого предположения - удаление циркулирующих иммунных комплексов, играющих важную роль в гуморальном отторжении трансплантата [8], в основе второго - контроль уровня липидемии. Настоящее 18-летнее наблюдение за пациентом крайне высокого риска (несовпадение иммунного статуса "донор-реципиент" и чрезвычайно высокая исходная гиперлипидемия), где благодаря именно плазмаферезу удалось сохранить донорское сердце, убедительно подтверждает нашу концепцию.

Проведение селективной коронароангиографии c последующей баллонной ангиопластикой необходимо, причем значение этого исследования возрастает по мере увеличения продолжительности жизни реципиента, в то время как потребность в диагностической биопсии практически снижается из-за отсутствия кризов отторжения.

Результаты ультраструктурной оценки миокарда донорского сердца через два десятилетия после анатомической пересадки уникальны в мировой научной литературе по трансплантологии. Во-первых, у нашего пациента ни разу не отме- чено морфологических признаков острой реакции отторжения. Во-вторых, полученные данные убедительно подтверждают нашу концепцию о посттрансплантационной кардиомиопатии пересаженного сердца, высказанную более 15 лет назад [4]: прогрессируют процессы редукции микроциркуляторного русла в сердце донора, увеличивается количество диффузно расположенной фиброзной ткани и участков локального фиброза (возможно в местах иммунной инфильтрации при обострении реакции несовместимости). На этом фоне нарушенной микроциркуляции отчетливо проявляется развернутая фаза апоптоза кардиомиоцитов. Такая запрограммированная гибель сократительных элементов миокарда - прямой путь к развитию его дисфункции, что у нашего пациента прежде всего проявлялось в нарушениях фазы диастолы.

Онкологические проблемы сопровождают иммуносупрессию и могут быть нивелированы лишь в том случае, если с помощью генно-молекулярных методов удастся добиться иммунологической толерантности к донорскому органу со стороны иммунной системы реципиента. Сегодня клиническое решение этой проблемы находится в зоне научной фантастики. Поэтому наши рекомендации исходя из почти 30-летнего опыта наблюдений за реципиентами с пересаженным сердцем заключается в следующем: начиная с 3-5-го года после ТС наряду с коронарографией и биопсией миокарда все трансплант-пациенты должны проходить ежегод- ный полноценный онкологический скрининг. Раннее выявление опухоли любой локализации приводит к ее своевременной терапии.

Таким образом, мы уверены, что современный персонализированный протокол обследования и лечения у пациентов после анатомической ТС, включающий ежегодный обменный плазмаферез, коронароангиографию с баллонной ангиопластикой, гистоультраструктурный и вирусологический анализ эндомиокардиальной биопсии правого желудочка, является прогностически значимой задачей и фактором, влияющими на прогноз выживаемости.

Дальнейший опыт и клинико-диагностическая работа в этом направлении, без сомнения, помогут разработать эффективные алгоритмы мониториро- вания у данной категории пациентов с целью улучшения прогноза выживаемости. 

Литература

1. Lund L.H., Edwards L.B., Dipchand A.I. et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-third adult heart transplant report - 2016; focus theme: primary diagnostic indications for transplant // J. Heart Lung Transplant. 2016. Vol. 35. P. 1158-1169.

2. Khush K.K. Personalized treatment in heart transplantation // Curr. Opin. Organ. Transplant. 2017. Vol. 22, N 3. P. 215-220.

3. Lim J.Y., Jung S.H., Kim M.S., Park J.J. et al. Cardiac allograft vasculopathy after heart transplantation: Is it really ominous? // Clin. Transplant. 2017. Vol. 31, N 2.

4. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Дисфункции миокарда и сердечная хирургия. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Фролова Ю.В., Воронина Т.С., Дземешкевич С.Л. Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца и системный атеросклероз - сходства и различия. Атеросклероз и дислипидемии. 2014. No 3. С. 16-20.

6. Дземешкевич С.Л., Цыпленкова В.Г., Фролова Ю.В., Кузина С.В. и др. Проблемы второго десятилетия после ортотопической трансплантации сердца: ультраструктурная организация микроциркуляторного русла донорского миокарда // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2012. Т. 5, No 1. С. 64-66.

7. Bosseau C., Lelong B., Pattier S., Trochu J.N. et al. Heart transplantation in selected patients aged 60 years and older: a two-decade retrospective and multicentre analysis // Eur. J. Cardiotho- rac. Surg. 2017. Vol. 51, N 5. P. 893-901.

8. Куприянова А.Г. Иммуноморфологические признаки отторжения гуморального типа в разные периоды после аллотрансплантации сердца : дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 217 с.

9. Kirklin J.K., Naftel D.C., Pagani F.D., Kormos R.L. et al. Long-term mechanical circulatory support (destination therapy): on track to compete with heart transplantation? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 144, N 3. P. 584-603.

10. Mulloy D.P., Bhamidipati C.M., Stone M.L., Ailawadi G. et al. Orthotopic heart transplant versus left ventricular assist device: a national comparison of cost and survival // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145, N 2. P. 566-573.

11. Jaquiss R. Not so bad... but not as good as we would like // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 150, N 6. P. 1463-1464.

12. Фролова Ю.В., Воронина Т.С., Федоров Д.Н., Каабак М.М. и др. Злокачественные новообразования в отдаленном периоде после ортотопической трансплантации сердца // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровс- кого. 2016. No 1. С. 6-10.