Американской ассоциации торакальных хирургов (AATS) - 100 лет (избранные комментарии)

Резюме

В Бостоне (США) состоялся юбилейный, 100-й по счету, конгресс одного из самых эффективных и представительных хирургических сообществ - Американской ассоциации торакальных хирургов. В настоящей статье авторы дают краткую информацию о наиболее запомнившихся докладах и некоторые выводы об основных путях развития современной сердечной хирургии. 

Ключевые слова:AATS - Американская ассоциация торакальных хирургов, 100-летний юбилей, прогресс сердечной хирургии

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 3. С. 90-92.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00050

Статья поступила в редакцию: 20.05.2017. Принята в печать: 15.06.2017. 

С29 апреля по 3 мая 2017 г. в Бостоне (США) состоялся исторический конгресс самого авторитетного международного хирургического сообщества - Американской ассоциации торакальных хирургов (AATS). Историчность этого события - во времени, потому что организация отмечает свое 100-летие, и в смысле, потому что даже вопрос "в пути или на распутье" перед нашей хирургией не вставал: будучи практической специальностью - более того, искусством рукоделия, - современная хирургия уверенно объединяется с новейшими технологиями и фундаментальными открытиями в биологии и медицине. Современная хирургия -это прежде всего интеллектуальная хирургия, и сегодня такой вывод уже никого не удивляет.

Представителей России на этом конгрессе было откровенно мало, поэтому мы хотим хотя бы частично поделиться своими впечатлениями и заключениями. Частично, потому что детально проанализировать все доклады в одной публикации нереально.

Клапанная хирургия

Этот раздел сердечной хирургии всегда занимает особое место на встречах AATS. Особенность сегодняшнего в том, что Бостону предшествовал Нью-Йорк с интенсивной программой обсуждения проблем митрального клапана (Mitral Conclave - 2017).

Обескуражило сообщение Graig Miller из Стэндфордского университета “Hold your Horses, Let’s look at the date for TAVR”. Уже одно название говорит о многом, да и результаты действительно настораживают: госпитальная летальность - 7,5%, у 31% пациентов не отмечено хороших результатов к 12 мес после операции, при этом из 30 тыс. к анализу были доступны лишь 7000 пациентов. Почти у 50% к 8-му году после вмешательства отмечены дисфункции биопротезов. Однако методику осваивает все больше хирургических центров, потому что увеличение числа пожилых пациентов с аортальными стенозами подобно цунами: в США в 2016 г. было 188 тыс. человек с преимущественно инволюционными стенозами аортального клапана (Michael Mack, Baylor. TAVR for Treatment of Aortic Stenosis: Here Comes the Tsunami!)

Наиболее демократичный подход к этой процедуре в Германии, где основная часть ответственности за выбор типа вмешательства передана самому пациенту: 50% операций на аортальном клапане в Германии выполняют по методу TAVI. И это несмотря на то, что тромбозы биопротезов отмечены в 10% случаев, и с такой же частотой возникает потребность в имплантации электрокардиостимулятора (Patrick O’Gara, Brigham Women’s Hospital).

Приятно было услышать, что термин "узкая аорта" можно применять лишь к патологии развития в виде гипоплазии корня аорты; у взрослых пациентов следует говорить о малом аортальном кольце как об особой анатомической характеристике. Соответственно и стратегический подход к любым пластическим реконструкциям корня аорты очень взвешенный: только для молодых активных пациентов либо для пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) и тяжелой дисфункцией миокарда, а это не более 10% от всех вмешательств на аортальном клапане с малым аортальным кольцом (Harzell Schaff, Mayo Clinic).

Конечно, многие демонстрировали варианты и возможности мини-инвазивных вмешательств на восходящей аорте. Сегодня (Michael Borger, New York Presbyterian Hospital) это составляет около 15% от всех операций.

В хирургии митрального клапана также достаточно много противоречий, требующих своего разрешения в обозримом будущем. Одна из существенных проблем американской кардиохирургии заключается в том, что более 50% операций на ми- тральном клапане выполняют малообъемные центры, не являющиеся экспертными по этой проблеме (Gorav Ailawadi, University of Virginia).

Основная проблема обсуждалась в дискуссии о тактике при выраженной/тяжелой митральной недостаточности вторичного генеза при дилатационной кардиомиопатии или как осложнение ишемической болезни сердца. По мнению Michael Acker (University of Pennsylvania), метод выбора - протезирование клапана с сохранением хорд; если пластика - то жестким сплошным кольцом.

Если требуется одновременное вмешательство на трикуспидальном клапане, принять решение чрезвычайно непросто, потому что при всех технических средствах диагностики мы плохо улавливаем разницу между слабой и умеренной клапанной недостаточностью, поэтому все сомнения надо решать в пользу пластики (Gilles Drifts, Centre of Monaco).

Дисфункции миокарда и сердечная недостаточность

Сегодня невозможно представить значимый кардиологический, кардиохирургический или генетический конгресс, на котором бы не озвучивалась проблема дисфункций миокарда, кардиомиопатий и сердечной недостаточности. Причем речь всегда идет о фундаментальных исследованиях и их переносе в практическую медицину, т.е. о том, что принято называть термином "трансляционная медицина". И настоящий юбилейный конгресс AATS не стал исключением. Специалисты этой экстремальной области медицины тесно общаются в системе ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). Если говорить о кратковременной поддержке кровообращения, это по-прежнему внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) как лечение первой линии. Однако если ситуация не стабилизируется и необходимо инфузировать допамин в дозе более 5 мкг, необходимо другое устройство. При этом особо выделено, что выживаемость при ВАБК не хуже, чем при использовании Impella Abiomed. Таким образом, современные реаниматологи и анестезиологи позабыли о тысячах пациентов, спасенных в послеоперационном периоде с помощью ВАБК. Но, естественно, надо помнить, что ВАБК эффективна при лечении миокарди- альных дисфункций, когда сердечный индекс - около 2 л/мин/кг, а не при терапии кардиогенного шока (Valluvan Jeevarandam. Choice of Temporary Mechanical Support and Weaning Parameters for Post-Cardiotomy Safford). Если речь идет о кардиогенном шоке, помощь первого уровня - это Maquet или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) с возможностью объемной перфузии не менее 8 л. При своевременном подключении ЭКМО можно довести до выписки не менее 41% пациентов, уходящих в ситуацию кардиогенного шока (Nahush Mokadam. Choise of temporary mechanical Support and Weaning Parameters for Cardiogenic Shock for Bridge or Recovery). Наряду с этим докладчики подчеркнули, что найти донора для каждого пациента с пролеченным шоком нереально, поэтому необходим арсенал вспомогательных насосов для постоянного использования типа Heart Mate 3.

Важная проблема в проблеме - дисфункция правого желудочка при левожелудочковом обходе, которая развивается в 20% наблюдений. Отмечено, что 40% его сократимости приходится на межжелудочковую перегородку (Edwards Salters, Cleveland Clinic Foundation. New surgical and Transcatheter Therapies for Right Ventricular Failure).

Трансплантология

Основные дискуссии развернулись по проблемам длительной консервации сердца и легких ex vivo, а также по механической перфузионной поддержке реципиента в предтрасплантационный период. Отдельные выделенные доклады об использовании условно приемлемых по своей кондиции донорских органах и о ранних послеоперационных дисфункциях. Это были очень специфические заседания и экспертные дискуссии, в которых, к сожалению, мы сегодня не можем принимать участие.

В клинике Майо (nassin Thaliiotal., High-Risk Conventional Cardiac Surgery in Pts with Profound LV Dysfunction) с 1993 по 2014 г. 892 пациентам с ФВ <25% вместо трансплантации сердца выполняли органосохраняющие ремоделирующие операции. Выживаемость к 5-му году составила 40%. Авторы доклада считают, что при добавлении в пред- и послеоперационный хирургический протокол механической поддержки сердца эти результаты могут быть улучшены не менее чем до 70%.

Из докладов, поразивших и шокирующих православное мировоззрение, хотим отметить сообщение Dirk van Raemdonck (University Hospitals, Leuven, Belgium): сегодня в мире 8 стран приняли закон об эвтаназии, кроме того, он действует в 5 штатах США. В конце концов это не медицинская проблема и не вопрос биомедицинской этики - это мировоззренческая позиция общества. Но вот то, что у 43 пациентов после так называемой доктор-ассоциированной смерти были взяты донорские органы в режиме мультидонорства - это уже проблема нравственная, где очень близка та грань, за которой человек превращается в набор запчастей. Несомненно, этот доклад будет иметь особый резонанс, и не только в среде трансплантологов.

Образование и тренинг хирургической смены

Это всегда одна из самых серьезных тем и на конгрессах AATS, и на страницах официального журнала “Journal Thoracic CardioVascular Surgery”. Естественно, юбилейный конгресс не стал исключением. Много сказано о перегрузках хирургов, которые ведут к усталости, выгоранию и депрессии, а в конечном итоге к снижению качества хирургическом помощи (Peter Provonist, Johns Hopkins University. Organizational Structure and Process Factory for improving Cardiac Surgery Quality and Safety). В нескольких докладах, в том числе на одном из пленарных заседаний, подчеркнули тезис, нам всем хорошо известный: хирургия требует почти военной дисциплины (Douglas Johnston, Cleveland Clinic. What Surgical Teams Can Learn from Jighter Pilot, Special Ops Forces and Other Elite Performers). В основе улучшения команды и ее координации лежат образование, тренировка и мониторинг. А что лидер? А лидер команды, должен помнить, что "Changes are Progressing at the Speed of Trust".

Заключение

Настоящее сообщение основано на восприятии докладов AATS-2017. Всем, кто хочет посмотреть и ознакомиться с опубликованными тезисами, сообщаем координаты: AATS Centennial 1917- 2017/ April 29 - May 3, 2017, Boston, MA, USA Abstract Book (Available through iTunes Store and Android Market. To download, search AATS Week). 

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»