Американской ассоциации торакальных хирургов (AATS) - 100 лет (избранные комментарии)

Резюме

В Бостоне (США) состоялся юбилейный, 100-й по счету, конгресс одного из самых эффективных и представительных хирургических сообществ - Американской ассоциации торакальных хирургов. В настоящей статье авторы дают краткую информацию о наиболее запомнившихся докладах и некоторые выводы об основных путях развития современной сердечной хирургии. 

Ключевые слова:AATS - Американская ассоциация торакальных хирургов, 100-летний юбилей, прогресс сердечной хирургии

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 3. С. 90-92.

Статья поступила в редакцию: 20.05.2017. Принята в печать: 15.06.2017. 

С29 апреля по 3 мая 2017 г. в Бостоне (США) состоялся исторический конгресс самого авторитетного международного хирургического сообщества - Американской ассоциации торакальных хирургов (AATS). Историчность этого события - во времени, потому что организация отмечает свое 100-летие, и в смысле, потому что даже вопрос "в пути или на распутье" перед нашей хирургией не вставал: будучи практической специальностью - более того, искусством рукоделия, - современная хирургия уверенно объединяется с новейшими технологиями и фундаментальными открытиями в биологии и медицине. Современная хирургия -это прежде всего интеллектуальная хирургия, и сегодня такой вывод уже никого не удивляет.

Представителей России на этом конгрессе было откровенно мало, поэтому мы хотим хотя бы частично поделиться своими впечатлениями и заключениями. Частично, потому что детально проанализировать все доклады в одной публикации нереально.

Клапанная хирургия

Этот раздел сердечной хирургии всегда занимает особое место на встречах AATS. Особенность сегодняшнего в том, что Бостону предшествовал Нью-Йорк с интенсивной программой обсуждения проблем митрального клапана (Mitral Conclave - 2017).

Обескуражило сообщение Graig Miller из Стэндфордского университета “Hold your Horses, Let’s look at the date for TAVR”. Уже одно название говорит о многом, да и результаты действительно настораживают: госпитальная летальность - 7,5%, у 31% пациентов не отмечено хороших результатов к 12 мес после операции, при этом из 30 тыс. к анализу были доступны лишь 7000 пациентов. Почти у 50% к 8-му году после вмешательства отмечены дисфункции биопротезов. Однако методику осваивает все больше хирургических центров, потому что увеличение числа пожилых пациентов с аортальными стенозами подобно цунами: в США в 2016 г. было 188 тыс. человек с преимущественно инволюционными стенозами аортального клапана (Michael Mack, Baylor. TAVR for Treatment of Aortic Stenosis: Here Comes the Tsunami!)

Наиболее демократичный подход к этой процедуре в Германии, где основная часть ответственности за выбор типа вмешательства передана самому пациенту: 50% операций на аортальном клапане в Германии выполняют по методу TAVI. И это несмотря на то, что тромбозы биопротезов отмечены в 10% случаев, и с такой же частотой возникает потребность в имплантации электрокардиостимулятора (Patrick O’Gara, Brigham Women’s Hospital).

Приятно было услышать, что термин "узкая аорта" можно применять лишь к патологии развития в виде гипоплазии корня аорты; у взрослых пациентов следует говорить о малом аортальном кольце как об особой анатомической характеристике. Соответственно и стратегический подход к любым пластическим реконструкциям корня аорты очень взвешенный: только для молодых активных пациентов либо для пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) и тяжелой дисфункцией миокарда, а это не более 10% от всех вмешательств на аортальном клапане с малым аортальным кольцом (Harzell Schaff, Mayo Clinic).

Конечно, многие демонстрировали варианты и возможности мини-инвазивных вмешательств на восходящей аорте. Сегодня (Michael Borger, New York Presbyterian Hospital) это составляет около 15% от всех операций.

В хирургии митрального клапана также достаточно много противоречий, требующих своего разрешения в обозримом будущем. Одна из существенных проблем американской кардиохирургии заключается в том, что более 50% операций на ми- тральном клапане выполняют малообъемные центры, не являющиеся экспертными по этой проблеме (Gorav Ailawadi, University of Virginia).

Основная проблема обсуждалась в дискуссии о тактике при выраженной/тяжелой митральной недостаточности вторичного генеза при дилатационной кардиомиопатии или как осложнение ишемической болезни сердца. По мнению Michael Acker (University of Pennsylvania), метод выбора - протезирование клапана с сохранением хорд; если пластика - то жестким сплошным кольцом.

Если требуется одновременное вмешательство на трикуспидальном клапане, принять решение чрезвычайно непросто, потому что при всех технических средствах диагностики мы плохо улавливаем разницу между слабой и умеренной клапанной недостаточностью, поэтому все сомнения надо решать в пользу пластики (Gilles Drifts, Centre of Monaco).

Дисфункции миокарда и сердечная недостаточность

Сегодня невозможно представить значимый кардиологический, кардиохирургический или генетический конгресс, на котором бы не озвучивалась проблема дисфункций миокарда, кардиомиопатий и сердечной недостаточности. Причем речь всегда идет о фундаментальных исследованиях и их переносе в практическую медицину, т.е. о том, что принято называть термином "трансляционная медицина". И настоящий юбилейный конгресс AATS не стал исключением. Специалисты этой экстремальной области медицины тесно общаются в системе ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). Если говорить о кратковременной поддержке кровообращения, это по-прежнему внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) как лечение первой линии. Однако если ситуация не стабилизируется и необходимо инфузировать допамин в дозе более 5 мкг, необходимо другое устройство. При этом особо выделено, что выживаемость при ВАБК не хуже, чем при использовании Impella Abiomed. Таким образом, современные реаниматологи и анестезиологи позабыли о тысячах пациентов, спасенных в послеоперационном периоде с помощью ВАБК. Но, естественно, надо помнить, что ВАБК эффективна при лечении миокарди- альных дисфункций, когда сердечный индекс - около 2 л/мин/кг, а не при терапии кардиогенного шока (Valluvan Jeevarandam. Choice of Temporary Mechanical Support and Weaning Parameters for Post-Cardiotomy Safford). Если речь идет о кардиогенном шоке, помощь первого уровня - это Maquet или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) с возможностью объемной перфузии не менее 8 л. При своевременном подключении ЭКМО можно довести до выписки не менее 41% пациентов, уходящих в ситуацию кардиогенного шока (Nahush Mokadam. Choise of temporary mechanical Support and Weaning Parameters for Cardiogenic Shock for Bridge or Recovery). Наряду с этим докладчики подчеркнули, что найти донора для каждого пациента с пролеченным шоком нереально, поэтому необходим арсенал вспомогательных насосов для постоянного использования типа Heart Mate 3.

Важная проблема в проблеме - дисфункция правого желудочка при левожелудочковом обходе, которая развивается в 20% наблюдений. Отмечено, что 40% его сократимости приходится на межжелудочковую перегородку (Edwards Salters, Cleveland Clinic Foundation. New surgical and Transcatheter Therapies for Right Ventricular Failure).

Трансплантология

Основные дискуссии развернулись по проблемам длительной консервации сердца и легких ex vivo, а также по механической перфузионной поддержке реципиента в предтрасплантационный период. Отдельные выделенные доклады об использовании условно приемлемых по своей кондиции донорских органах и о ранних послеоперационных дисфункциях. Это были очень специфические заседания и экспертные дискуссии, в которых, к сожалению, мы сегодня не можем принимать участие.

В клинике Майо (nassin Thaliiotal., High-Risk Conventional Cardiac Surgery in Pts with Profound LV Dysfunction) с 1993 по 2014 г. 892 пациентам с ФВ <25% вместо трансплантации сердца выполняли органосохраняющие ремоделирующие операции. Выживаемость к 5-му году составила 40%. Авторы доклада считают, что при добавлении в пред- и послеоперационный хирургический протокол механической поддержки сердца эти результаты могут быть улучшены не менее чем до 70%.

Из докладов, поразивших и шокирующих православное мировоззрение, хотим отметить сообщение Dirk van Raemdonck (University Hospitals, Leuven, Belgium): сегодня в мире 8 стран приняли закон об эвтаназии, кроме того, он действует в 5 штатах США. В конце концов это не медицинская проблема и не вопрос биомедицинской этики - это мировоззренческая позиция общества. Но вот то, что у 43 пациентов после так называемой доктор-ассоциированной смерти были взяты донорские органы в режиме мультидонорства - это уже проблема нравственная, где очень близка та грань, за которой человек превращается в набор запчастей. Несомненно, этот доклад будет иметь особый резонанс, и не только в среде трансплантологов.

Образование и тренинг хирургической смены

Это всегда одна из самых серьезных тем и на конгрессах AATS, и на страницах официального журнала “Journal Thoracic CardioVascular Surgery”. Естественно, юбилейный конгресс не стал исключением. Много сказано о перегрузках хирургов, которые ведут к усталости, выгоранию и депрессии, а в конечном итоге к снижению качества хирургическом помощи (Peter Provonist, Johns Hopkins University. Organizational Structure and Process Factory for improving Cardiac Surgery Quality and Safety). В нескольких докладах, в том числе на одном из пленарных заседаний, подчеркнули тезис, нам всем хорошо известный: хирургия требует почти военной дисциплины (Douglas Johnston, Cleveland Clinic. What Surgical Teams Can Learn from Jighter Pilot, Special Ops Forces and Other Elite Performers). В основе улучшения команды и ее координации лежат образование, тренировка и мониторинг. А что лидер? А лидер команды, должен помнить, что "Changes are Progressing at the Speed of Trust".

Заключение

Настоящее сообщение основано на восприятии докладов AATS-2017. Всем, кто хочет посмотреть и ознакомиться с опубликованными тезисами, сообщаем координаты: AATS Centennial 1917- 2017/ April 29 - May 3, 2017, Boston, MA, USA Abstract Book (Available through iTunes Store and Android Market. To download, search AATS Week).