Эндопротезирование грудного отдела аорты с использованием чрескожного доступа

Резюме

При эндоваскулярном лечении аневризм грудного отдела аорты используют стент-графты значительного диаметра, при этом калибр доставляющего устройства довольно большой (20-24 Fr). Появление на рынке устройств для чрескожного наложения шва на сосудистую стенку произвело революцию в области эндопротезирования аорты: операции с использованием крупных устройств стали выполнимы под местной анестезией. Техника чрескожного доступа в значительной степени уменьшает количество осложнений, связанных с выделением артерии и общим наркозом, а также уменьшает время пребывание пациента в госпитале. Кроме того, лечение под местной анестезией позволяет более эффективно проводить нейромониторинг пациента во время операции. 

Ключевые слова:аневризма грудной аорты, диссекция аорты, бедренная артерия, местная анестезия, стент-графт

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 14-17.

Статья поступила в редакцию: 01.06.2017. Принята в печать: 10.10.2017. 

Появление на рынке устройств для чрескожного наложения шва на сосудистую стенку произвело революцию в области эндопротезирования аорты. Использование устройств Perclose Proglide или Prostar XL (Abbott Vascular, Redwood City, CA, USA) стало важным шагом при ограничении инвазивности процедуры. В нескольких статьях описано использование данных устройств в качестве полноценной альтернативы классическому открытому доступу к бедренной артерии для проведения устройств большого калибра во время эндоваскулярного лечения аневризмы. Однако размер артериотомии можно рассматривать как основной лимитирующий фактор для чрескожного метода [1-5]. Размер артериотомии определяется наружным диаметром устройства доставки стент-графта. У данной группы пациентов сокращается длительность пребывания в стационаре, снижается время процедуры и повышается общая удовлетворенность по сравнению с открытым бедренным доступом [6-10]. Использование местной анестезии при чрескожном доступе может способствовать не только минимизации инвазивности процедуры, но и своевременному распознаванию неврологических нарушений, таких как ишемический инсульт головного мозга и ишемия спинного мозга. Также в литературе сообщается о том, что чрезмерное давление на стенку аорты при доставке стент-графта, особенно в области перешейка грудной аорты вызывает дискомфорт, который оповещает врача об опасности надвигающегося разрыва или ретроградного расслоения аорты, о чем пациент, находящийся под общим наркозом, сообщить не сможет [11, 12].

Цель данного исследования - анализ эффективности и безопасности методики чрескожного эндопротезирования при патологии грудного отдела аорты.

Материал и методы

Мы провели анализ 6-летнего опыта работы ФГУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (г. Астрахань) с 2011 по 2017 г. В выборку были включены пациенты с расслоением либо с аневризмой грудной аорты (за исключением пациентов, находившихся в остром периоде заболевания), которым было выполнено эндопротезирование грудной аорты. Пациенты разделены на 2 группы. В 1-й группе (48 пациентов) эндопротезирование аорты выполняли под эндотрахеальным наркозом с хирургическим выделением общей бедренной артерии (ОБА). Во 2-й группе (21 пациент) - чрескожным пункционным методом под местной анестезией. Соотношение мужчины : женщины - 5:1. Средний возраст - 54,5±11,3 года.

Некоторые пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет - 66, ишемическую болезнь сердца - 9, острый инфаркт миокарда в анамнезе - 14, хроническую обструктивную болезнь легких в анамнезе - 8, маммарокоронарное шунтирование либо чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику в анамнезе - 21, нарушение ритма сердца - 9, хроническую болезнь почек - 9, заболевания желудочно-кишечного тракта - 25.

У большинства пациентов определялось расслоение грудной аорты - у 48 пациентов, у 21 пациента - аневризма грудной аорты. Во всех случаях для лечения использовались стент-графты Valiant Captivia фирмы Medtronic. Доставляющее устройство имеет диаметр 22-25F. Средний размер артериотомии составил 23,7±0,78F. Средний диаметр ОБА в обеих группах - 1,05±0,22 см.

Патоморфология: 34 больных с расслоением грудной аорты, 14 - с аневризмой грудной аорты. Послеоперационный период после эндопротезирования составил 5,4±2,75 дня, время операции - 126± 50,4 мин. Время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в послеоперационном периоде составило 18±13,1 ч. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечалось нарушение кожной чувствительности, у 5 больных в раннем послеоперационном периоде - субфебрилитет. В раннем послеоперационном периоде у 2 (4,2%) пациентов развились осложнения, связанные с доступом: острый тромбоз ОБА и гематома послеоперационной раны. Это потребовало дополнительного хирургического пособия: тромбэктомии из ОБА у одного пациента и эвакуации гематомы послеоперационной раны у второго. Неврологических нарушений не отмечалось.

Во 2-й группе (21 пациент) эндопротезирование аорты выполняли чрескожным пункционным методом под местной анестезией: обкалывание места пункции 0,25% раствором лидокаина (20 мл). При невозможности адекватной местной анестезии дополнительно внутривенно болюсно или непрерывно вводили раствор фентанила 0,005% (1,0-2,0 мл) в разведении с NaCl 0,9% (20,0 мл). Конверсий с переходом в эндотрахеальный наркоз не было.

Патоморфология: 14 больных с расслоением аорты, 7 - с аневризмой аорты. Послеоперационный период составил 4±1,45 дня, время операции - 75,2±25,3 мин, время нахождение в ОРИТ - 5,8±8,2 ч с тенденцией к исключению направления пациентов в ОРИТ после операции. Пациентов, оперированных в 2017 г., сразу переводили из операционной в палату профильного отделения. Среднее количество использованных сшивающих устройств на 1 пациента - 2,05±0,5 (рис. 1). В 3 (4,8%) случаях определялся неудовлетворительный гемостаз, что потребовало использования дополнительного сшивающего устройства Angioseal 8F (St. Jud. Medical). В послеоперационном периоде субфебрилитет не наблюдался. В течение всей операции все пациенты находились в сознании, им постоянно проводили неврологический мониторинг, для своевременной диагностики интраоперационного нарушения кровообращения головного и спинного мозга. Неврологических нарушений не отмечалось.

 Интраоперационно выполняли ангиографию артерий нижних конечностей на стороне доступа. В послеоперационном периоде всем пациентам проводился контроль места пункции и дуплексное ультразвуковое исследование паховой области и забрюшинного пространства для ранней диагностики забрюшинной гематомы. Перед выпиской выполняли мультиспиральную компьютерную томографию аорты с контрастом для более точной визуализации сосудов в зоне интереса и подбора индивидуальной стратегии в каждом клиническом случае.

Значительно снижается риск инфицирования раны, лимфореи и нарушения кожной чувствительности. Уменьшается время операции (рис. 2), появляется возможность ранней мобилизации пациента. К тому же в большинстве случаев данный подход исключает необходимость нахождения пациента в палате интенсивной терапии в раннем послеоперацинном периоде (рис. 3) и уменьшает сроки госпитализации (рис. 4).

Заключение

Эндопротезирование грудного отдела аорты посредством чрескожного доступа под местной анестезией у стабильных пациентов доказало свою высокую безопасность и эффективность. Данное вмешательство переносится пациентами намного благоприятнее: отсутствуют осложнения, связанные с выделением артерии и общим наркозом, на протяжении всей операции проводится постоянный нейромониторинг, что способствует раннему выявлению неврологических осложнений. Современные сшивающие устройства обеспечивают надежность сшивания дефекта артериальной стенки при использовании устройств крупного калибра - до 25F. 

Литература

1. Mousa A.Y., Campbell J.E., Broce M., Abu-Halimah S. et al. Predictors of percutaneous access failure requiring open femoral surgical conversion during endovascular aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 58. P. 1213-1219. doi: 10.1016/j.jvs.2013.04.065.

2. Bechara C.F., Barshes N.R., Pisimisis G., Chen H. et al. Predicting the learning curve and failures of total percutaneous aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 57. P. 72-76. doi: 10.1016/j.jvs.2012.07.050.

3. Manunga J.M., Gloviczki P., Oderich G.S., Kalra M. et al. Femoral artery calcification as a determinant of success for percutaneous access for endovascular abdominal aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 58. P. 1208-1212. doi:10.1016/ j.jvs.2013.05.028.

4. Zakko J., Scali S., Beck A.W., Klodell C.K. et al. Percutaneous thoracic endovascular aortic repair is not-contraindicated in obese patients // J. Vasc. Surg. 2014. Vol. 60. P. 921-928. doi: 10.1016/ j.jvs.2014.04.051.

5. Bensley R.P., Hurks R., Huang Z., Pomposelli F. et al. Ultrasound-guided percutaneous endovascular aneurysm repair success is predicted by access vessel diameter // J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 55. P. 1554-1561. doi: 10.1016/j. jvs.2011.12.042.

6. Nelson P.R., Kracjer Z., Kansal N., Rao V. et al. A multicenter, randomized, controlled trial of totally percutaneous access versus open femoral exposure for endovascular aortic aneurysm repair (the PEVAR trial) // J. Vasc. Surg. 2014. Vol. 59. P. 1181-1193. doi: 10.1016/j.jvs.2013.10.101.

7. Torsello G.B., Kasprzak B., Klenk E., Tessarek J. et al. Endovascular suture versus cut down for endovascular aneurysm repair: a prospective randomized pilot study // J. Vasc. Surg. 2003. Vol. 38. P. 78-82. doi:10.1016/S0741-5214(02)75454-2.

8. Malkawi A.H., Hinchliffe R.J., Holt P.J., Loftus I.M. et al. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review // Eur. J. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 39. P. 676-682. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.02.001.

9. Arthurs Z.M., Starnes B.W., Sohn V.Y., Singh N. et al. Ultrasound-guided access improves rate of access-related complications for totally percutaneous aortic aneurysm repair // Ann. Vasc. Surg. 2008. Vol. 22. P. 736-741. doi: 10.1016/j.avsg. 2008.06.003.

10. Chaikof E.L., Blankensteijn J.D., Harris P.L., White G.H. et al. Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 35. P. 1048-1060. doi: 10.1067/ mva.2002.123763.

11. Verhoeven E.L., Cinа C.S., Tielliu I.F., Zeebregts C.J. et al. Local anesthesia for endovascular abdominal aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2005. Vol. 42. P. 402-409. doi: 10.1016/ j.jvs.2005.05.047.

12. Гапонов Д.П., Кавтеладзе З.А., Горбунов М.Г., Чернов И.И. и др. Ретроградная диссекция аорты типа А после эндопротезирования грудной аорты // Ангиология и сосуд. хир. 2014. Т. 20, No 1. С. 161-165.