Непосредственные и отдаленные результаты применения биопротезов "ЮниЛайн" в аортальной позиции

Резюме

В данном исследовании проведены клинический анализ и оценка результатов оперативного лечения 81 пациента (41 мужчина и 40 женщин) с пороками аортального клапана, которым с октября 2011 г. по декабрь 2013 г. на базе Научно-исследовательского института кардиологии г. Томска была выполнена имплантация биологического клапана "ЮниЛайн" в аортальную позицию. Эхокардиографическое исследование, выполненное перед выпиской, позволило установить, что аортальные биопротезы "ЮниЛайн" обладают хорошими гемодинамическими характеристиками, адекватно корригируя внутрисердечную гемодинамику и не уступая лучшим зарубежным аналогам по таким показателям, как пиковый и средний транспротезный градиент. Некоторые эхокардиографические показатели, отражающие функцию левого желудочка, имели тенденцию к улучшению. За весь срок наблюдения, а максимальный срок наблюдения составил 5 лет, не было ни одного случая реоперации по поводу несостоятельности аортального биопротеза. 

Ключевые слова:протезирование аортального клапана, биопротезы

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 37-42.

Статья поступила в редакцию: 10.03.2017. Принята в печать: 10.10.2017. 

Протезирование аортального клапана (АК) является методом выбора при лечении пациентов с выраженным стенозом [1]. Варианты лечения, стоящие перед пациентом с аортальным пороком, включают протезирование АК механическим или биологическим протезом и транскатетерную имплантацию клапана аорты. Крайне важна в принятии решения оценка возможных осложнений каждой процедуры и риска структурных разрушений искусственного клапана сердца, приводящих к сердечной недостаточности с возможной потребностью в повторной замене клапана.

Основным преимуществом биологического протеза над механическим клапаном сердца является относительная свобода от антикоагулянтной терапии, что улучшает качество жизни пациента [2]. В последнее десятилетие биологические протезы все чаще имплантируют пациентам всех возрастов. Согласно ряду исследований, срок службы биологических протезов в настоящее время значительно увеличился [3, 4].

Ксеноперикардиальные биопротезы АК "ЮниЛайн" (ЗАО "НеоКор", Кемерово, Россия) были внедрены в клиническую практику в конце 2011 г. Их отличительные особенности: уникальный дизайн створчатого аппарата и облицовки, полностью выполненных из ксеноперикарда, а также композитный каркас из пластика и нитинола, призванный демпфировать нагрузки на конструкцию в целом.

В данном исследовании проведены клинический анализ и оценка результатов оперативного лечения 81 пациента (41 мужчина и 40 женщин) с пороками АК, которым с октября 2011 г. по декабрь 2013 г. на базе НИИ кардиологии г. Томска выполняли имплантацию биологического клапана "ЮниЛайн" в аортальную позицию.

Материал и методы

Средний возраст пациентов составил 70,159± 6,33 года (табл. 1). Преобладали пороки дегенеративной этиологии (85,1%), что обусловило превалирование стенозов (59,2%) по отношению к другим анатомическим вариантам: врожденный порок (7%), ревматическая болезнь (3,33%), инфекционный эндокардит (1,23%). Средний функциональный класс по NYHA составил 2,412±0,49. Пиковый градиент давления был повышен в среднем до 73,988±30,79 мм рт.ст., средний градиент - до 43,815±20,82 мм рт.ст. При коронарографии у 60 больных было выявлено атеросклеротическое поражение коронарных артерий, причем у 43 по- раженные участки были стенозированы более чем на 50%. В связи с этим наиболее частым среди сочетанных хирургических вмешательств стало коронарное шунтирование (29,6%), у 4 больных - протезирование восходящей аорты, у 2 больных дополнительно были выполнены вмешательства на других клапанах, у 2 - аортоаннулопластика. Больным выполняли эхокардиографическое исследование функции АК (протеза) и левого желудочка (ЛЖ) перед операцией, перед выпиской из стационара и в отдаленном периоде (через полгода после операции). Для оценки функции клапана (протеза) исследовали максимальный и средний градиенты на АК (после операции - на биопротезе).

Функцию ЛЖ у пациентов оценивали по линейным и объемным размерам в систолу и диастолу: конечно-диастолическому и конечно-систолическому размерам и объему (КДО, КДР, КСО, КСР). Конечно-диастолические показатели, кроме того, индексировали к площади поверхности тела. О сократительной функции ЛЖ судили по значениям фракции выброса. Степень гипертрофии миокарда оценивали по показателю и индексу массы миокарда ЛЖ. Статистический анализ данных выполнен с использованием программы Statistica 10.0. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Средняя длительность искусственного кровообращения составила 120±17 мин, при изолированном протезировании АК - 95±15 мин, среднее время пережатия аорты - 87±10 мин, при изолированном протезировании аортального клапана - 87±10 мин (табл. 2). 

Эхо-кардиографическое исследование, выполненное перед выпиской, позволило установить, что аортальные биопротезы "ЮниЛайн" обладают хорошими гемодинамическими характеристиками. Некоторые эхокардиографические показатели, отражающие функцию ЛЖ, имели тенденцию к улучшению (табл. 3). До операции толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в среднем составляла 13,16129± 2,7 мм, после операции - 12,56452±2,1 мм, в отдаленном периоде (в сроки от полугода до года) среднее значение толщины МЖП - 12,05484± 1,7 мм. До операции толщина задней стенки ЛЖ составляла 12,04839±2,05 мм, после операции - 11,56774±1,54 мм, в отдаленном периоде - 10,81935±1,50 мм. Масса миокарда до операции составила 236,3226±71,6 г, после операции - 198,3871±48,0 г, в отдаленном периоде - 196,1290±39,1 г. Индекс массы миокарда до операции в среднем составлял 236,3226±71,6 г, после операции - 198,3871±48,0 г, через 6 мес - 196,1290±39,1 г. Отмечаются также существенные изменения КДО и КСО в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. До операции КДО варьировал от 66,0000±48,95 до 430,00±48,95 мл. В среднем КДО составлял 120,580 мл. После операции среднее значение КДО составило 104,427± 41,13 мл, в отдаленном периоде - 102,025± 19,82 мл. До операции средний градиент на аортальном клапане составил 43,815±20,82 мм рт.ст., пиковый - 73,988±30,79 мм рт.ст. В среднем через 20 сут после операции средний градиент на АК составил 12,689±5,89 мм рт.ст., пиковый - 25,783±12,14 мм рт.ст. В отдаленном периоде средний градиент на АК - 13,342±9,44 мм рт.ст., пиковый - 23,361±7,5 мм рт.ст.

 Обсуждение

С течением времени доля имплантируемых биологических протезов в США резко возросла (84% в 2010 г. против 36% в 1995 г.) [5, 6]. В последние годы в России также неуклонно увеличивается количество хирургических вмешательств на АК. Кроме того, в структуре клапанных заменителей возросла доля биопротезов - с 4% в 2007 г. до 21,8% в 2015 г. Таким образом, в течение 10 лет количество ежегодно имплантируемых биопротезов увеличилось в 14 раз - со 173 до 2398 [7].

В значительной степени это связано с развитием отечественной кардиохирургии, позволившим смягчить возрастные лимиты и увеличить количество операций у пациентов старше 65 лет. Данная тенденция обусловливает, с одной стороны, увеличение доли дегенеративных пороков АК в структуре хирургической патологии, а с другой - существенное повышение потребности в биологических протезах, являющихся клапанами выбора для данной возрастной категории.

В связи с этим очевидна потребность в биопротезах АК, обладающих хорошими гемодинамическими характеристиками и высокой долгосрочной надежностью.

Техника имплантация биопротеза "ЮниЛайн" не вызывает сложностей. Как при сочетанных вмешательствах, так и при изолированном протезировании АК длительность искусственного кровообращения и пережатия аорты не превышает показателей, приводимых авторами, использующими каркасные ксеноперикардиальные биопротезы Perimount [8, 9], Trifecta [10-12], а также ксеноаортальный клапан Mosaic [8, 13, 14]. Структура и количество осложнений послеоперационного периода в целом также сопоставимы с приводимыми в цитируемых источниках.

В связи с этим следует обратить внимание на хорошие функциональные характеристики биопротеза "ЮниЛайн": пиковый и средний градиенты на данных биопротезах сопоставимы c зарубежными каркасными аналогами (табл. 4).

 За весь срок наблюдения (максимальное время наблюдения составило 5 лет) не было ни одного случая реоперации по поводу несостоятельности аортального биопротеза "ЮниЛайн".

Подводя итог, можно заключить, что ксеноперикардиальные биопротезы АК "ЮниЛайн" адекватно корригируют внутрисердечную гемодинамику и не уступают лучшим зарубежным аналогам по таким показателям, как пиковый и средний транспротезный градиент. 

Литература

1. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. et al. ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 2440-2492. doi: 10.1161/CIR. 0000000000000029 pmid:24589852.

2. Rahimtoola S.H. Choice of prosthetic heart valve in adults: an update // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, N 22. P. 2413-2426. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.085.

3. Dunning J., Gao H., Chambers J., Moat N. et al. Aortic valve surgery: marked increases in volume and significant decreases in mechanical valve use - an analysis of 41,227 patients over 5 years from the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland National database // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 142, N 4. P. 776-782. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.04.048.

4. Foroutan F. et al. Prognosis after surgical replacement with a bioprosthetic aortic valve in patients with severe symptomatic aortic stenosis: systematic review of observational studies // BMJ. 2016. Vol. 354. Article ID i5065. doi: http://dx.doi.org/10.1136/ bmj.i5065.

5. Durham N.C. Society of Thoracic Surgeons National Database Committee. Annual Report 1999. STS, 2000. P. 52.

6. Shahian D.M., Peterson E.D.; Principal Investigator. Society of Thoracic Surgeons National Database Committee. Data analyses of the Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Surgery Database. October 11, 2011 (data through June 30, 2011). Durham, N.C.

7. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2015. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2016.

8. Chambers J.B., Rajani R., Parkin D., Rimington H.M. et al. Bovine pericardial versus porcine stented replacement aortic valves: Early results of a randomized comparison of the Perimount and the Mosaic valves // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 136. P. 1142-1148.

9. Ruggieri V.G., Flecher E., Donal E. Early Hemodynamic and Clinical Results of Carpentier-Edwards Perimount Magna Ease Aortic Bioprosthesis (100 Patients) // 6th Biennial Meeting of the Society for Heart Valve Disease. Barcelona, 2011. http://shvd.org/ abstracts/2011/P53.cgi.

10. Cheung A., Carbonneau E., Fradet G. et al. Early clinical and hemodynamic outcomes of a new aortic bioprosthesis (Trifecta): a multicentre study // Can. Cardiovasc. Congr. 2010. URL: http:// www.pulsus.com/ccc2010/abs/ 242.htm.

11. Dell’Aquila A.M., Schlarb D., Schneider S.R.B., Sindermann J.R. et al. Clinical and echocardiographic outcomes after implantation of the Trifecta aortic bioprosthesis: an initial single- centre experience // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. Adv. Access. 2012. Nov 15. P. 1-4.

12. Hanke T., Charitos E.I., Stierle U., Sievers H.-H. First clinical results with the new St. Jude Medical Trifecta Pericardial Aortic Valve Bioprosthesis - a non-investigational study // 6th Biennial Meeting of the Society for Heart Valve Disease. Barcelona, 2011. URL: http:// shvd.org/abstracts/2011/P150.cgi.

13. Караськов А.М. и др. Клинико-гемодинамические результаты применения биопротезов ЮниЛайн в аортальной позиции // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2014. No 4. С. 1-6.

14. Wong S.P., Legget M.E., Greaves S.C., Barratt-Boyes B.G. et al. Early experience with the Mosaic bioprosthesis: a new generation porcine valve // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 1846- 1850.

15. Aupart M., Neville P., Dreyfus X., Meurisse Y. et al. The Carpentier-Edwards pericardial aortic valve: intermediate results in 420 patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994. Vol. 8. P.277.

16. Carrel T., Zingg U., Jenni R., Aeschbacher B. et al. Early in vivo experience with the Hemodynamic Plus St. Jude Medical heart valves in patients with narrowed aortic annulus // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 61. P. 48.

17. Cartier P.C., Dumesnil J.G., Metras J., Desaulniers D. et al. Clinical and hemodynamic performance of Freestyle aortic root bioprosthesis // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67. P. 345.