Устранение обширных инфицированных дефектов: 15-летний опыт

Резюме

Лечение обширных инфицированных ран является серьезной проблемой восстановительной хирургии. В статье приводится опыт восстановительных операций, выполненных в отделении реконструктивной хирургии ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" (г. Москва) с января 1999 г. по декабрь 2013 г. Всего за 15 лет было оперировано 264 пациента с инфицированными ранами. Среди них 180 мужчин (средний возраст - 35,8 лет) и 84 женщины (средний возраст - 41,2). По этиологии ран пациентов разделили на 3 группы: с посттравматическими дефектами (n=188; 71,1%), с нейроангиотрофическими (n=31; 11,7%) и ятрогенными ранами (n=45; 17,2%). Локализация инфицированных ран: голова и шея - 10,34% (n=27), верхняя конечность - 18,6% (n=49), грудная клетка - 9% (n=24), таз - 10,34% (n=27), нижняя конечность - 51,72% (n=137). По характеру выполненных вмешательств пациенты также были разделены на 3 группы. Реконструкция свободным васкуляризированным лоскутом выполнена 145 (55%) пациентам, пластика местными тканями - в 50 (18,9%) случаях, аутодермопластика свободным расщепленным кожным лоскутом - в 69 (26,1%) случаях. В подавляющем большинстве случаев (95,8%; n=253) достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты. 

Ключевые слова:инфицированная рана, обширный дефект, дефект мягких тканей, реконструктивная хирургия, микрохирургия, свободный васкуляризированный лоскут, пластика местными тканями, расщепленный кожный лоскут

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 59-64.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00008

Статья поступила в редакцию: 20.09.2017. Принята в печать: 10.10.2017. 

Увеличение количества дорожно-транспортных происшествий, техногенные катастрофы и локальные военные конфликты способствуют росту числа травматических повреждений и их гнойно-септических осложнений [1-3]. Развитие медицинских технологий приводит к увеличению количества инвазивных вмешательств и, как следствие, их осложнений, что потенциируется ростом резистентности патогенной микрофлоры к используемым антисептическим и антибактериальным препаратам в ответ на достижения фармакологии. Вследствие этих факторов закрытие обширных инфицированных дефектов мягких тканей продолжает оставаться серьезной проблемой современной реконструктивной хирургии, а многие сообщения в отечественной и зарубежной литературе с предложениями новых подходов к их лечению свидетельствуют о неудовлетворенности специалистами имеющимися терапевтическими и хирургическими методами [4-10].

В данной статье приведен результат ретроспективного анализа 15-летнего опыта лечения пациентов с обширными инфицированными дефектами покровных тканей в отделении восстановительной хирургии ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" за 15 лет.

В исследование были включены все больные с обширными инфицированными ранами, которым с января 1999 г. по декабрь 2013 г. в отделении восстановительной хирургии выполняли реконструктивные вмешательства по устранению дефектов. Учитывали этиологию дефектов, локализацию и способ их закрытия. Проанализированы осложнения, возникшие после восстановительных операций. Оценена область применения различных методов закрытия инфекционных ран.

Материал и методы

Всего за 15 лет оперировано 264 пациента с инфицированными ранами: 180 мужчин (возраст от 12 до 67 лет, средний возраст - 35,8 лет) и 84 женщины (возраст от 19 до 70, средний возраст - 41,2 года).

По механизму возникновения ран пациенты разделены на 3 группы: с посттравматическими дефектами (n=188; 71,1%), с нейроангиотрофическими (n=31; 11,7%) и ятрогенными ранами (n=45; 17,2%).

В группу пациентов с посттравматическими дефектами мы отнесли пациентов после механической, термической и лучевой травмы.

Группу с трофическими дефектами составили пациенты с различными неврологическими и сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися образованием трофических язв.

В группу с ятрогенными дефектами вошли пациенты с дефектами после радикального хирургического лечения местнораспространенных опухолей.

По локализации инфицированных ран пациенты были распределены следующим образом: голова и шея - 10,34% (n=27), верхняя конечность - 18,6% (n=49), грудная клетка - 9% (n=24), таз - 10,34% (n=27), нижняя конечность - 51,72% (n=137).

Распределение пациентов с различной локализацией дефектов в зависимости от этиологии ран представлено в табл. 1.

В зависимости от выполненных вмешательств пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были отнесены пациенты, которым с целью закрытия дефекта выполняли микрохирургическую аутотрансплантацию тканей (n=145; 55%). Больным 2-й группы дефект закрывали пластикой местными тканями (n=50;18,9%). Пациенты, которым выполняли аутодермопластику (АДП) свободным расщепленным кожным лоскутом (n=69; 26,1%), отнесены в 3-ю группу.

При выборе метода закрытия ран руководствовались следующими критериями: глубина и рельеф дефекта, выраженность воспалительного процесса, наличие некротизированных тканей, присутствие в дне раны функционально важных анатомических структур, состояние краев дефекта.

При наличии обширного глубокого дефекта с рубцово измененной или атрофичной ригидной кожей его краев, обнаружением в дне раны крупных кровеносных сосудов, сухожилий или костей предпочтение отдавали микрохирургической аутотрансплантации. Лоскуты, включающие мышцу, использовали при закрытии глубоких дефектов и необходимости воссоздания объема тканей, а также при невозможности выполнения радикальной некрэктомии. Для замещения костных фрагментов применяли лоскуты с включением гребня подвздошной или малоберцовой костей. При простом рельефе дефекта небольшой глубины выполняли аутотрансплантацию кожно-жировых и кожно-фасциальных лоскутов. Большой сальник использовали для закрытия ангионейротрофических язв. Аутотрансплантацию мышечных лоскутов и большого сальника дополняли одномоментным выполнением аутодермопластики (АДП).

При небольших размерах дефекта, расположенного в области с неизмененными подвижными покровными тканями, предпочтение отдавали местнопластическим операциям.

Раны с плоским рельефом, слабовыраженным воспалительным процессом и выполненные грануляционной тканью закрывались с помощью АДП.

Микрохирургические лоскуты, использованные для закрытия дефектов представлены в табл. 2.

Пациентам выполняли следующие местно-пластические операции: ротированный кожно-жировой лоскут (n=6); ротированный кожно-фасциальный лоскут (n=15); ротированный кожно-фасциально-мышечный лоскут (n=20); ро- тированная мышца (n=9). Использовали лоскуты с осевым кровоснабжением (n=29) и лоскуты на широком основании с рандомным кровоснабжением (n=21).

При рассмотрении реконструктивных операций с расщепленной аутокожей обратил на себя внимание тот факт, что 43 (62,3%) пациентам АДП была выполнена в качестве основного этапа закрытия дефекта, а 26 - в качестве дополнительного, после неудачи другого метода реконструкции, что составило 37,6% всех АДП.

Результаты

Для интерпретации результатов выполненных микрохирургических операций использовали следующие критерии оценки.

Хороший результат - полное приживление аутотрансплантанта, не потребовавшее повторного вмешательства (рис. 1). Если в послеоперационном периоде произошло частичное расхождение линии швов и/или возник краевой некроз аутотрансплантанта, потребовавший дальнейших консервативных мероприятий по заживлению раны и продливший время пребывания пациента в стационаре, но тем не менее случай завершен с хорошим функциональным и эстетическим эффектом, результат также признавался хорошим.

Удовлетворительный результат - в послеоперационном периоде возникли осложнения, потребовавшие повторного хирургического вмешательства, благодаря которому был достигнут конечный приемлемый функциональный и косметический результат. Сюда отнесены случаи ревизии анастомозов при их тромбозах с благоприятным исходом, а также некрозы кожных порций лоскутов при сохранении жизнеспособности основной массы трансплантанта - в этих ситуациях в отсроченном периоде выполнялась АДП.

Результаты признавались неудовлетворительными при полной гибели аутотрансплантанта ввиду тромбоза микроанастомозов или прогрессирования инфекционного процесса; представлены в табл. 3.

Аналогично оценивали результаты местнопластических операций.

Хорошим результатом считали полное приживление ротированного лоскута (рис. 2).

Рис. 2: А - дефект покровных тканей передней брюшной стенки, образовавшийся после иссечения изъязвленного рубца; Б - дефект устранен ротированным кожно-фасциальным лоскутом на широком основании. Окончание операции, дренировано подлоскутное пространство 

Случаи, когда в послеоперационном периоде произошло частичное расхождение линии швов и/или возник краевой некроз ротированного лоскута и консервативных мероприятий было достаточно для заживления раны с хорошим функциональным и эстетическим результатом, отнесены к удовлетворительным.

Неудовлетворительными результаты признавались в случае полной гибели ротированного лоскута и необходимости повторной реконструктивной операции; представлены в табл. 4.

При оценке результатов первичной и вторичной АДП результат считали хорошим при приживлении аутокожи на 70% площади раны и более (рис. 3).

Рис. 3: А - обширная гранулирующая рана голени закрыта расщепленным лоскутом аутокожи, вид конечности в конце операции; Б - вид оперированной конечности через 3 мес после операции, хороший результат 

При приживлении 50-70% результат считался удовлетворительным, так как не требовал повторного хирургического вмешательства и рана эпителизировалась самостоятельно.

При приживлении менее 50% кожного лоскута требовалась дополнительная АДП, поэтому результат признавался неудовлетворительным (см. табл. 5).

Обсуждение

У 253 пациентов были получены хорошие и удовлетворительные результаты реконструкции, что составило 95,8% всех случаев.

Отмечена высокая эффективность использования лоскутов, включающих мышцу при выборе свободных аутотрансплантатов в лечении инфицированных дефектов большой площади, глубины и наличия затеков.

У 4 пациентов, перенесших микрохирургическую аутотрансплантацию, были зарегистрированы неудовлетворительные результаты. В 2 случаях причиной стала гибель лоскутов на фоне прогрессирующего гнойно-некротического процесса. Следует отметить, что в 1 случае это был кожно-фасциальный лоскут, в другом - кожно-жировой. Некроз пересаженного большого сальника в 1 случае произошел из-за повторного тромбоза питающих сосудов. 2 последовательно выполненные ревизионные операции с формированием новых анастомозов в ближайшие сроки после выявления тромбоза у данного пациента не смогли исправить ситуацию.

У 2 (4%) пациентов, перенесших местнопластические операции, в послеоперационном периоде был зарегистрирован некроз ротированных кожно- жировых лоскутов на фоне прогрессирующего нагноения раны.

Наибольшая доля неудовлетворительных результатов - 5 (7,3%) - была отмечена среди больных, которым выполняли АДП. Их причиной в 4 случаях послужил лизис аутокожи под воздействием полирезистентной флоры (Pseudomonas aueroginosa). В одном случае отмечено отслоение лоскута гематомой, что потребовало повторной АДП в отсроченном периоде (рис. 2).

Краевые некрозы лоскутов, расхождение линии швов после аутотрансплантаций и местнопластических операций в 13 и 24% случаев соответственно произошли из-за несоответствия выбранного размера лоскута воспринимающему ложу и недооценки состояния краев воспринимающего ложа, что увеличило время пребывания пациентов в стационаре, потребовало принятия дополнительных мер для заживления ран и достижения приемлемого результата.

При лечении гнойной раны следует учитывать преимущества каждого метода пластики. Несомненно, при невозможности выполнения радикальной некрэктомии при лечении хронических инфекционных процессов или поздних лучевых язв наиболее эффективно использовать кожно- мышечные или мышечные лоскуты, а также большой сальник. Последний обладает самой высокой пластичностью и биологической активностью из всех аутотрансплантатов, имеет длинную сосудистую ножку, что позволяет отдалиться для формирования микроанастомозов от инфицированного очага.

Кожно-мышечные и мышечные лоскуты, обеспечивающие большой приток лейкоцитов и кислорода, также отличаются высокой биологической активностью, но менее высокой пластичностью. При пластическом закрытии инфицированного дефекта кожно-мышечным лоскутом нужно учитывать его невысокую пластичность.

Необходимо избегать натяжения тканей по периметру пересаженного лоскута, так как в собственных тканях в подавляющем большинстве нарушена трофика (они могут быть индурированы, атрофичны либо рубцово изменены), что может привести к расхождению послеоперационного рубца по линии швов после их раннего снятия.

При неглубоких дефектах и радикально выполненной обработке гнойного очага вполне приемлемы кожно-фасциальные трансплантаты. Однако, как показывает наш опыт, наряду с кожно-жировыми аутотрансплантантами они наименее устойчивы к инфицированной среде, и их применение следует ограничить.

Методы местной пластики в ряде случаев позволили успешно решить проблему закрытия инфицированного дефекта с минимальной травматизацией донорской области, что является неоспоримым преимуществом перед микрохирургическими ауто-трансплантантами. Однако их применение зачастую ограничено состоянием краев дефекта, его размерами и локализацией.

Минимально травматичный и простой в выполнении метод АДП заслуженно пользуется популярностью при закрытии гранулирующих обширных ран. Ограничение использования этого метода связано как с характером дефекта (глубокие дефекты мягких тканей, открытые участки кости), так и с его локализацией (опорные и функционально активные поверхности). 

Литература

1. Гарелик Е.И., Чичкин В.Г., Сухинин Т.Ю. Пластика обширного дефекта покровных тканей плечевого пояса васкуляризированным "утильным" лоскутом // Анналы хир. 1999. No 2. С. 77-79.

2. Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. и др. Пластические и реконструктивно-восстановительные вмешательства в гнойной хирургии // Актуальные вопросы клинической медици- ны. М., 2001. С. 55-64.

3. Миланов Н.О., Богомолова Н.С., Пашинцева Н.Н., Большаков Л.В. Пластика инфицированных дефектов мягких тканей микрохирургическими трансплантатами // Тезисы международной конференции "Раны и раневая инфекция". М., 1993. С. 78-79.

4. Beam J.W. Management of superficial to parcial-thickness wounds // J. Athletic Train. 2007. Vol. 42, N 3. P. 422-424.

5. Chen Q., Liu L.B., Zeng X.M. et al. Application of skin and soft tissue distraction technique for defect of skin and soft tissue // Zhongguo Gu Shang. 2008. Vol. 21, N 5. P. 379-380.

6. Dickson W.A., Dickson M.G., Roberts A.H. The complications of fasciocutaneous flaps // Ann. Plast. Surg. 1992. Vol. 19, N 3. P. 234-237.

7. Lundberg J. Extension or combination of an autologous latissimus dorsi flap in breast reconstruction // Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg. 2009. Vol. 43, N 1. P. 16-21.

8. Min Jo Kang, Chul Hoon Chung, Yong Joon Chang, Kyul Hee Kim. Reconstruction of the lower extremity using free flaps // Arch. Plast. Surg. 2013. Vol. 40, N 5. P. 575-583.

9. Run-Guang Li, Gao-Hong Ren, Xiong-Jin Tan, Bin Yu et al. Free flap transplantation combined with skin grafting and vacuum sealing drainage for repair of circumferential or sub-circumferential soft-tissue wounds of the lower leg // Med. Sci. Monit. 2013. Vol. 19. P. 510-517.

10. Yazar M., Kurt Yazar S., Celet Ozden B., Guven E. et al. Cosmetic closure of pilonidal sinus defects with bilateral transpositional adipofascial flaps // Plast. Surg. Hand Surg. 2013. Vol. 47, N 4. P. 292-296.