Метод локального отрицательного давления при лечении послеоперационной гнойной раны мягких тканей головы у пациента с костным дефектом свода черепа (клиническое наблюдение)

Резюме

В статье представлен клинический случай инфекционных раневых осложнений после удаления менингиомы и успешного применения метода локального отрицательного давления при лечении послеоперационной раны мягких тканей головы у пациента с обширным костным дефектом свода черепа. 

Ключевые слова:менингиома, раневые осложнения, метод локального отрицательного давления

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 65-69.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00009

Статья поступила в редакцию: 02.03.2017. Принята в печать: 10.10.2017. 

По экспертным оценкам, в структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) в США достигает 36%, в России - 24% [1]. Несомненно, ведущим методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей является хирургический, однако полная хирургическая обработка раны возможна у 70-80% больных, а первичный шов реально наложить только в 35% наблюдений [2]. Заживление раны представляет собой единый активный динамический процесс, который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. Репаративный процесс включает механизмы гемостаза, воспаления, пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием цитокинов [3].

Безусловно, существуют препараты и методы, влияющие на скорость течения фаз раневого процесса. Однако с высокой степенью доказательности описан и метод, ускоряющий все стадии данного процесса, - метод локального отрицательного давления (ЛОД) [англоязычные аналоги - Topical negative pressure (TNP) с использованием вакуум-ассистированных повязок (Vacuum-assisted closure (VAC®-therapy), Negative pressure wound therapy (NPWT)]. В настоящее время в мировой и отечественной медицинской литературе представлено достаточно работ, посвященных применению метода ЛОД в лечении ран при самой различной патологии: при острой травме, ожогах и отморожениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, трофических язвах, диабетической стопе, лимфостазе, в челюстно- лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в ортопедии, педиатрии, абдоминальной и торакальной хирургии т.д. [4-7].

Мы нашли упоминание об использовании вакуум-ассистированной повязки при протезировании свода черепа и пластическом пособии [8], однако в доступной литературе (в том числе на ресурсах PubMed и MedLinе) нет упоминаний о применения методи ЛОД при лечении послеоперационной гнойной раны мягких тканей головы у пациентов с остеомиелитом и дефектом костей черепа. Данный клинический случай демонстрирует успешное применение метода ЛОД в лечении такого пациента.

Клиническое наблюдение

Пациент Р., 28 лет, 22.07.2016 поступил в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с жалобами на гнойное отделяемое в области послеоперационного рубца.

Из анамнеза настоящего заболевания известно, что 25.05.2016 в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко пациенту удалена менингиома средней и задней третей верхнего сагиттального синуса справа. Биопсия от 25.05.2016: атипическая менингиома (WHO grade II).

На контрольной послеоперационной спиральной компьютерной томографии головного мозга от 26.05.2016: в аксиальной проекции в правой теменной области визуализируется зона послеоперационных изменений со скоплением воздуха и геморрагическим пропитыванием. Сохраняется зона перифокального отека в правом полушарии головного мозга. Желудочковая система не расширена, смещена влево до 5 мм. Околоносовые пазухи воздухоносны. Охватывающая цистерна прослеживается.

При контрольном осмотре нейроофтальмолога до и после операции в динамике при остроте зрения (с коррекцией): OD = с sph -1,0 д = 1,0; OS = 1,0 перед операцией выявлены начальные признаки внутричерепной гипертензии с тенденцией к регрессу в послеоперационном периоде.

Ранний постоперационный период протекал спокойно. Рана зажила первичным натяжением без признаков воспаления, швы сняты на 7-е сутки после операции. 03.06.2016 пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии без воспалительного процесса по клинико-лабораторным данным.

В неврологическом статусе после операции сохранялся грубый парез в левой стопе до 1 балла. В связи с этим в дальнейшем пациент проходил реабилитационно-восстановительное лечение в специализированном стационаре по месту жительства. 07.06.2016 во время прохождения реабилитации развился судорожный приступ, назначена противосудорожная терапия. Через несколько дней пациент стал отмечать безболезненную припухлость в послеоперационной области. Кожный лоскут неоднократно пунктировали с целью выведения ликвора (первые посевы стерильны, затем посевы не брали), люмбальные пункции не выполняли.

22.07.2016 пациент отметил сливкообразное отделяемое в области послеоперационного рубца, в связи с чем обратился за консультацией в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

При осмотре в асептических условиях перевязочной на фоне покраснения, припухлости, болезненности при пальпации послеоперационного рубца выявлен кожный дефект в его нижней трети, размером 0,5×0,5 см со сливкообразным отделяемым. Из-под кожного лоскута выведено около 20 мл густой бело-желтой жидкости, отделяемое взято на посев.

Пациент в срочном порядке госпитализирован в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. 22.07.2016 выполнена ревизия операционной раны с удалением остеомиелитического костного лоскута размером 7×10 см и визуальными деструктивными изменениями. Целостность твердой мозговой оболочки (ТМО) сохранена, ликвор стерилен. Эмпирически назначена антибиотикотерапия препаратом группы гликопептидов (ванкомицин 1000 мг 2 раза в сутки) - из анамнеза известно, что у пациента в детстве отмечалась аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда. В течение нескольких дней верифицирован возбудитель - Staphylococcus epidermidis, MSSE. При повторных посевах дополнительно верифицирован новый резистентный возбудитель - Acinetobacter baumannii, резистентный ко всем препаратам, кроме карбапенемов. Антибактериальная терапия скорректирована с учетом полученной антибиотикограммы (дорипенем 1000 мг 3 раза в сутки + тигециклин 100 мг однократно). Тактика ведения пациента неоднократно обсуждалась на консилиуме с участием эпидемиолога, микробиологов, нейрохирургов. На фоне проводимой терапии удалось добиться стерильных посевов раневого отделяемого от 02.08.2016, однако в области послеоперационной раны заживления не отмечалось. Под кожным лоскутом образовалась раневая полость размером 9×12 см с поверхностным кожным дефектом 3 см и обильным гнойным отделяемым с примесью крови, объемом до 100 мл/сут (рис. 1).

Пациент консультирован гнойным хирургом, решено применить метод ЛОД. 23.08.2016 пациенту повторно выполнены широкая ревизия и хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны. Во время операции целостность ТМО сохранена. По окончанию операции края раны разведены, установлены тампоны с антисептиком (повидон-йод). В последующем пациенту выполняли текущие перевязки с целью подготовки мягких тканей для следующего этапа лечения. 29.08.2017 в асептических условиях наложена вакуум-ассистированная повязка (рис. 2), состоявшая из гидрофильной пенополиуретановой губки с размером пор 400 мкм, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости (аспиратор "ВаСта", Россия). Использовали постоянное отрицательное давление -50 мм рт.ст. Во время использования вакуум-ассистированной повязки уменьшились локальный отек и количество раневого отделяемого. Следует отметить, что автономность, компактность и легкость используемого аспиратора позволяла пациенту быть мобильным в пределах палаты и отделения и не ограничивала его двигательную активность.

01.09.2016 проведена смена вакуум-ассистированной повязки, при этом выявлены отсутствие нежизнеспособных тканей и отделяемого, интенсивное образование сочной зернистой грануляционной ткани, уменьшение объема раны и диастаза краев (рис. 3); наложены первые узловые швы для стягивания краев раны, повторно наложена вакуум-ассистированная повязка меньшего объема (рис. 4).

05.09.2016 при перевязке отмечена анало- гичная положительная динамика течения ране- вого процесса (рис. 5), что позволило ушить рану с адаптацией профилактической линейной вакуум-ассистированной повязки на линию швов (рис. 6). 06.06.2016 вакуум-ассистированная повязка снята: швы состоятельны, отделяемого между швов нет, лоскуты плотно фиксированы по всей площади, признаков перифокального воспалительного процесса нет (рис. 7).

 Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем выполняли текущие перевязки каждые 3 дня амбулаторно в асептических условиях перевязочной. С 12.09.2016 начато поэтапное снятие узловых швов, 19.09.2016 швы полностью сняты, образовавшийся рубец состоятелен.

Катамнез в течение 6 мес: осложнений и рецидивов со стороны послеоперационного рубца и мягких тканей головы не выявлено (рис. 8).

Обсуждение

ЛОД снижает контаминацию тканей раны, выраженность раневой экссудации, поддерживая умеренно влажную раневую среду, необходимую для нормального течения репаративно-регенераторных процессов. ЛОД повышает уровень факторов роста и стимулирует ангиогенез в ране, причем способствует образованию наиболее физиологичных кровеносных сосудов по сравнению с другими видами повязок и создает оптимальные условия для заживления ран. Все эти эффекты увеличивают интенсивность клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов, сокращая сроки заживления. Вакуум-ассистированные повязки накладывают бессменно на длительный срок. Это позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без частых перевязок, экономить перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, а также руками медицинского персонала снижает риск контаминации раны госпитальными штаммами микроорганизмов, что является дополнительной профилактикой внутрибольничных инфекций [4-6, 9-12]. 

Литература

1. Kozlov R., Edelstain M., Kretchikova O., Ivanchik N. et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group // Proceedings of the 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC, 2008 Oct 25-28. P. 572. Abst. K-4108.

2. Светухин А.М., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А., Матасов В.М. и др. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний // Хирургия. 1990. No 12. С. 79-84.

3. Раны и раневая инфекция : руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючонок. М. : Медицина. 1990. 592 с.

4. Larichev A.B. Vacuum-Therapy of Wounds and Wound Infections (Negative Pressure Wound Therapy). Carlsbad, CA : BlueSky Publishing, 2005. 248 p.

5. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / ed. C. Willy. Germany, 2006: 405 p.

6. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice // Diabetes Metab. Res. Rev. 2012. Vol. 28, suppl. 1. P. 72-77. doi: 10.1002/dmrr.2243.

7. Obolenskiy V.N., Ermolov A.A., Rodoman G.V. Negative pressure wound therapy in the treatment of acute pyo-inflammatory diseases of soft tissues // EWMA J. 2016. Vol. 16, N 2. P. 19-25.

8. Prince N., Blackburn S., Murad G., Mast B. et al. Vacuum-assisted closure therapy to the brain: a safe method for wound temporization in composite scalp and calvarial defects // Ann. Plast. Surg. 2015. Vol. 74, suppl. 4. P. S218-S221. doi: 10.1097/ SAP.0000000000000374.

9. Erba P., Ogawa R., Ackermann M., Adini A. et al. Angiogenesis in wounds treated by microdeformational wound therapy // Ann. Surg. 2011. Vol. 253, N 2. P. 402-409. doi: 10.1097/ SLA.0b013e31820563a8.

10. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmundsdottir I., Sjogren J. et al. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012. Vol. 15, N 3. P. 406-410.

11. Moffatt C.J., Mapplebeck L., Murray S., Morgan P.A. The experience of patients with complex wounds and the use of NPWT in a home-care setting // J. Wound Care. 2011. Vol. 20, N 11. P. 512, 514, 516.

12.Othman D. Negative pressure wound therapy literature review of efficacy, cost effectiveness, and impact on patients’ quality of life in chronic wound management and its implementation in the United Kingdom // Plast. Surg. Int. 2012. P. 374-398.