Конгресс Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности - 2017 (Heart Failure - 2017)

Резюме

В Париже (Франция) состоялся конгресс Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности - 2017. В настоящей статье автор дает краткую информацию о самых запомнившихся докладах и об основных приоритетных современных направлениях в диагностике и лечении пациентов с сердечной недостаточностью. 

Ключевые слова:сердечная недостаточность, Европейское общество кардиологов (ESC)

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 92-95.

DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00013

Статья поступила в редакцию: 20.06.2017. Принята в печать: 10.10.2017. 

Заседание ежегодного Всемирного конгресса Европейской ассоциации кардиологов по сердечной недостаточности - 2017 и 4-го Всемирного конгресса по острой сердечной недостаточности, проходившее с 29 апреля по 2 мая 2017 г. в Париже (Франция), собрало мультидисциплинарную команду врачей и ученых для захватывающего путешествия по проблеме персонифицированного подхода к качественной этиологической диагностике и лечению пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Полиэтиологичность патологии обусловила и масштабность кардиологических секций.

Представителей Российской Федерации на этом конгрессе было много. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского был представлен 3 постерными докладами, посвященными персонализированной диагностике и лечению неишемических кардиомиопатий (КМП).

Актуальными темами дискуссии по-прежнему были диагностика и этиотропное лечение хронических вирусных миокардитов и неишемической дилатационной КМП. В основе ее диагностики лежат магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с гадолинием и биопсия миокарда (гистология и иммуногистохимия).

Непосредственная оценка степени фиброза миокарда по данным МРТ является независимым прогностическим предиктором выживаемости и внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с неишемической дилатационной КМП. Для первичной профилактики ВСС имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется пациентам с фракцией выброса (ФВ) <35%. Однако 70-80% сердечных арестов случаются при ФВ >35%. 5-летний предикторный риск ВСС у пациентов с ФВ левого желудочка (ЛЖ), равной 45%, составляет 7,8%, без оценки данных МРТ - 3,2%, с оценкой МРТ - 20,2%.

По-прежнему лидером в диагностике и лечении миокардитов при экспертном анализе методом биопсии миокарда (как левого, так и правого желудочка) является Германия. Heinz-Peter Schultheiss (Германия) представил свои клинические данные и сообщил, что 50% всех пациентов с острым миокардитом выздоравливают в течение 2-4 нед, а оставшиеся 50% имеют плохой прогноз заболевания: из них в 25% случаев развивается персистирующая СН, а у 12-25% пациентов стремительно прогрессирует конечная стадия дилатационной КМП. На анализе 2822 пациентов с 2014 по 2016 г. с неясной этиологией развития и прогрессирования систолической дисфункции ЛЖ доказаны высокая чувствительность и специфичность эндомиокардильной биопсии при постановке и лечении острого/хронического вирусного миокардита, воспалительной дилатационной КМП; кроме того, впервые представлены положительные результаты терапии 649 вирус-позитивных пациентов иммуносупрессорной терапией.

В сообщении Stephane Heymans (Маастрихт, Германия) освещалась роль мРНК в патогенезе миокардитов. На сегодняшний день уже известна роль активации Th17-IL17, TLR2/3/4-рецепторов в пусковом механизме развития миокардитов и дилатационной КМП: именно отсутствие остеоглицина (TLR4-рецептора) уменьшает воспаление кардиомиоцитов при цитомегаловирусных миокардитах; ингибирование мРНК-155 предупреждает повреждение кардиомиоцитов при вирусном миокардите. Важно было еще раз услышать подтверждение, что будущее в таргетном лечении миокардитов и дилатационной КМП именно за РНК-терапией. Авторы предлагают определять специфические гены, ассоциированные с вирусной или воспалительной КМП, и более конкретно, на основании патофизиологических механизмов, генетических основ и факторов окружающей среды, определять стратификационные риски развития дилатационной КМП.

Не менее интересной стала дискуссия по TTR- амилоидозу (сенильная форма или сердечный Альцгеймер), насчитывающему более 100 мутаций и составляющему около 5% всех гипертрофических КМП; продолжительность жизни в течение 3 лет при тяжелой СН не превышает 30-40%. В 25% встречается у пожилых (80 лет и старше) мужчин и в 33% случаев у пациентов с критическим аортальным стенозом. Кроме того, отмечены положительные результаты в лечении AL-амилоидоза бортезомибом и доксициклином; хотя будущее, видимо, за ингибиторами протеасомы нового поколения, а также за иммунотерапией - антиплазматическими клетками и антиамилоидом.

В выступлении Alexandra Mebazaa (Париж, Франция) освещена важная проблема острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) - терапия кардиогенного шока. При низком сердечном выбросе в приоритете малые дозы катехоламинов, а норадреналин является препаратом выбора; необходимо помнить, что применение адреналина ассоциируется с высоким уровнем смертности; таргетными точками при лечении кардиогенного шока являются адекватное кровяное давление (среднее артериальное давление >65 мм рт.ст.), адекватная перфузия внутренних органов на основании оценки уровня лактата, почечной функции и печени; не доказаны клинические преимущества почечных доз допамина. Конечно, основным методом лечения кардиогенного шока является имплантация экстракорпоральных поддерживающих устройств кровообращения (ЭКМО), позволяющих увеличить положительный прогноз выздоровления до 40-42%.

Безусловно, самым завораживающим было выступление живой легенды современной кардиологии профессора E. Braunwald (Бостон, США). Его прыжок на сцену был встречен бурными и продолжительными аплодисментами - ведь профессору 88 лет! За несколько минут до начала сессии мне удалось взять у него 5-минутное интервью. Профессор, узнав, что я из России, прежде всего поинтересовался состоянием здоровья академика Чазова и передал ему привет (по прибытии на родину я выполнила просьбу профессора). Далее наш разговор затронул отношения между кардиологами и кардиохирургами, поскольку профессор (как вы понимаете, кардиолог) 40 лет прожил с супругой - кардиохирургом. Профессор поведал интересную жизненную историю об одном из основателей кардиохирургии - D. Cooly. В 1950-е гг. Cooly на всех конгрессах заявлял о нулевой (!) летальности после выполненных им лично кардиохирургических операций. E. Braunwald никак не мог понять причину такой статистики и однажды отправился в клинику, где тогда работал D. Cooly. Выходя из операционной, потеряв пациента на хирургическом столе, снимая стерильные маску и шапочку, D. Cooly произнес: "Сегодня я оперировал самый тяжелый случай за всю мою практику!". Невозможно было не улыбнуться этим словам.

На основании анализа исследования ORION 1 профессор E. Braunwald представил новый эффективный и безопасный препарат для профилактики и лечения атеросклероза - инклиризан (основа - синтетическая сиРНК, которая эффективно снижает липопротеины низкой плотности). По мнению E. Braunwald, наступает новая эра в лечении атеросклероза - "вакцинация от атеросклероза" 30-летних пациентов с высоким уровнем липопротеинов низкой плотности (препарат вводится подкожно однократно ежегодно).

В этом году исполняется 50 лет с момента первой пересадки сердца от человека человеку. Профессором М. Meehra (Бостон, США) были представлены пересмотренные ISHLT через 10 лет гайды по трансплантации сердца, которые объединили взрослых пациентов и детей. Что же принципиально нового появилось в листе отбора на трансплантацию? Прежде всего увеличен возраст реципиентов с 65 до 70 лет, а также расширен список коморбидных состояний реципиентов, ранее расцениваемых как противопоказания, в частности ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2), сахарный диабет (HbA<7,5), злокачественные новообразования в анамнезе, почечная недостаточность, курение и употребление марихуаны, фармакологически необратимая легочная гипертензия (пиковый VO2 <12 мл/кг/мин), HIV-положительная реакция, определенные генотипы гепатитов С и В (последний с предварительным проведением биопсии печени). Появилась возможность рассчитать риски развития васкулопатии донорского сердца с атеросклеротическим поражением коронарных артерий пересаженного сердца в посттрансплантационном периоде (в течение 7 лет). Кроме того, расширился спектр кардиальной патологии, конечные стадии развития которых нуждаются в трансплантации сердца, в частности амилоидоз, саркоидоз, гипертрофическая КМП, а также малоизвестная на европейском континенте болезнь Чагаса, на долю которой приходится до 21% всех трансплантаций сердца в США и до 41% в Бразилии. Впервые предложены прогностические ступени в зависимости от исходного уровня NТ-proBNP при AL-амилоидозе, при котором показана трансплантация аутологичных стволовых клеток.

Заслуживает внимания сообщение М. Meehra о том, что с помощью экспрессии генов на сегодняшний день можно определять степень отторжения пересаженного сердца, полученные им данные практически схожи с эндомиокардиальной биопсией.

Интересной была дискуссия по проблемам механической перфузионной поддержки реципиента в предтрансплантационный период. Необычной была информация о том, что и потенциальным донорам сердца после констатации биологической смерти на фоне кардиореспираторного ареста для поддержания стабильных показателей гемодинамики и предотвращения необратимой гибели кардиомиоцитов в предтрансплантационный период проводится ЭКМО.

Самым главным при отборе пациентов для искусственных насосов сердца является тщательный анализ исходного и коморбидных состояний. Известно, что 86% пациентов выживают без осложнений после имплантации Heart-Mate III в течение 1 года, у 8-28% отмечаются неврологические проблемы, в 15-40% случаев наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, у 10% - тромбозы насоса. Следует всегда помнить, что пациенты с имплантированным искусственным сердцем не так быстро выздоравливают, что особое внимание необходимо уделять развитию и прогрессированию правожелудочной недостаточности и помнить о том, что более чем в 50% случаев возникают проблемы с аортальным клапаном (Lars H. Lund, Швеция).

Особое внимание в сообщениях было уделено развитию и прогрессированию СН при клапанной патологии, а также методам ее лечения. По мнению R. Rosenhek (Австрия) при СН и умеренном аортальном стенозе TAVI является лучшим методом, улучшающим гемодинамические параметры и клиническое состояние пожилого пациента. Именно оценка глобальной функции ЛЖ положена в основу для принятия решения об оперативном лечении аортального стеноза при сохранной ФВ ЛЖ. Согласно мульцентровому исследованию TOPAS-TAVI (оценивались пациенты с ФВ <40%, амплитудой раскрытия аортального клапана <1 см2, градиентом давления <35 мм рт.ст. и III-IV функциональным классом по NYHA), у 70% пациентов улучшается ФВ ЛЖ в течение 1 года после хирургической операции; 30-дневная летальность составила 4,3%. У 6-20% пациентов были отмечены бессимптомные тромбозы аортального протеза. 2-летние результаты применения чрескожной митральной аннулопластики у пациентов с КМП представил F. Maisano (Швейцария). Они оказались обнадеживающими - в 92% случаев митральная недостаточность оставалась на уровне ниже II степени в совокупности с улучшением клинического состояния, подтвержденным данными 6-минутного теста. Однако всегда необходимо помнить, что при вторичной митральной недостаточности основная проблема заключается в функции самого ЛЖ, именно она определяет прогноз течения СН. 10-50% пациентов с клиникой тяжелой трикуспидальной недостаточности лечат хирургическим путем. Безусловно, будущее в клапанной хирургии во взаимообогащении кардиохирургов высокотехнологическими инновационными решениями (интервенционные новейшие устройства), позволяющими обеспечить персонализированный подход к каждому пациенту.

Приятно было слышать о положительных 5-летних результатах лечения генетическим таргетным оральным препаратом Migalastat chaperone наследственной болезни накопления Фабри. Этот лекарственный препарат способствует стабилизации скорости клубочковой фильтрации и уменьшает степень прогрессирования гипертрофии миокарда ЛЖ. Но важно помнить, что 25% пациентов с этим заболеванием толерантны к данному препарату. Доказана клиническая и симптоматическая эффективность его применения: помимо улучшения качества жизни у пациентов отмечен регресс неврологической, кардиологической симптоматики: у 2% пациентов отмечались желудочковые тахикардии, у 8% - фибрилляция предсердий, у 6% - СН.

И в заключение, на конгрессе неоднократно подчеркивалось, что только в тесном взаимодействии всех членов мультидисциплинарной команды по СН и тщательном взвешивании рисков по стратификационным шкалам можно достичь заметных успехов в лечении пациентов с СН. Эту мысль одной фразой резюмировал в своем докладе кардиохирург F. Maisano (Цюрих): "Я всегда решаю судьбу пациента коллегиально с моим лучшим кардиологом и моим лучшим эхокардиографистом".

29.04 - 02.05. 2017, Париж, Франция