Коррекция многоклапанных пороков сердца из мини-доступа

Резюме

Применяемая в мире с середины 1990-х гг. мини-инвазивная хирургия клапанов сердца зарекомендовала себя как реальная альтернатива операциям через традиционную полную стернотомию. Цель данного исследования - определить возможности мини-инвазивной хирургии на основе ретроспективного анализа непосредственных результатов хирургического лечения 30 пациентов, которым выполнено вмешательство на >2 клапанах сердца через мини-доступ. Неосложненный послеоперационный период отмечен у 19 пациентов. Были 2 летальных исхода. В одном случае причиной смерти стал острый периоперационный инфаркт миокарда, во втором - прогрессирующая полиорганная недостаточность. Мини-инвазивные методики обеспечивают хорошую визуализацию и необходимый радикализм. Обладая рядом преимуществ, данные операции являются перспективными и могут выполняться с высокой долей эффективности и безопасности. 

Ключевые слова:мини-инвазивная хирургия клапанов сердца, мини-торакотомия, частичная стернотомия

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 21-26.

Статья поступила в редакцию: 15.12.2017. Принята в печать: 25.01.2018 

Цель мини-инвазивной кардиохирургии - достижение лучших результатов для пациента с таким же качеством, как через полную срединную стернотомию. Концепция мини-инвазивного вмешательства у кардиохирургических пациентов была разработана почти век назад.

В 1923 г. E.C. Cutler с коллегами выполнили закрытую комиссуротомию у 12-летнего пациента с ревматическим пороком митрального клапана [1]. Коррекция была успешной. Пациент умер через 4 года после операции от пневмонии. Однако дальнейшая судьба мини-инвазивной кардиохирургии менее удачна и характеризуется постоянным поиском оптимальной техники. С середины 1990-х гг. начинается современный этап мини-инвазивной кардиохирургии. В 1996 г. D.M. Cosgrove сообщил о первой серии операций на митральном клапане через правый парастернальный разрез с резекцией III и IV реберных хрящей [2]. В 1996 г. A.F. Carpentier выполнил первую реконструкцию митрального клапана из правосторонней мини-торакотомии, а в 1997 г. - видеовспомогательное протезирование митрального клапана через мини-торакотомию [3]. В том же году W.R. Chitwood выполнил митральную пластику через мини-торакотомию под визуальным контролем [4]. В 1996 г. D.M. Cosgrove, J.F. Sabik успешно выполнили протезирование аортального клапана через парастернальный доступ. В 1997 г. F. Bennetti сообщил о протезировании аортального клапана из правосторонней мини-торакотомии. В 1998 г. S.R. Gundry опубликовал данные о протезировании аортального клапана через частичную стернотомию.

Применяемая в мире с середины 1990-х гг. мини-инвазивная хирургия клапанов сердца зарекомендовала себя как реальная альтернатива операциям через стандартную полную стернотомию с низкой частотой периоперационных осложнений и смертности [5, 6]. В результате в настоящее время во многих кардиохирургических центрах мира мини-инвазивная хирургия клапанов сердца все чаще рассматривается как рутинный метод [7]. Публикуется все больше работ с хорошими непосредственными и отдаленными результатами [8-10].

Цель исследования - определить возможности мини-инвазивной хирургии на основе ретроспективного анализа непосредственных результатов хирургического лечения пациентов, которым выполнено вмешательство на >2 клапанах сердца через мини-доступ.

Материал и методы

В ФГБУ "Федеральный центр сердечно- сосудистой хирургии" Минздрава России (г. Астрахань) программа мини-инвазивной хирургии клапанов сердца стартовала в феврале 2011 г., когда была выполнена реконструкция митрального клапана из правосторонней переднебоковой мини-торакотомии с использованием мини-торакоскопической техники. На сегодняшний день через мини-доступ выполнено 449 операций на клапанном аппарате сердца и восходящей аорте.

С октября 2013 г. через мини-доступ также выполняют вмешательства при двух- и трехклапанном поражении сердца. С октября 2013 по август 2017 г. многоклапанная коррекция через мини- доступ была выполнена 30 пациентам. Общая характеристика и дооперационные данные этой группы больных представлены в табл. 1.

Во время всех вмешательств использовали стандартное анестезиологическое обеспечение. Всем пациентам интраоперационно до начала искусственного кровообращения (ИК) выполняли чреспищеводную эхокардиографию. Рутинно использовали наружные электроды для электроимпульсной терапии. Операции выполняли в условиях экстракорпорального кровообращения с нормотермической или умеренной гипотермической перфузией. Защита миокарда - антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором кустодиол. Доступом через правостороннюю переднебоковую мини-торакотомию в четвертом межреберье прооперированы 13 больных. В протокол предоперационного обследования входила компьютерная томография с контрастированием или ультразвуковая допплерография бедренных и подвздошных артерий для оценки их анатомии и состояния. К противопоказаниям для операции через мини-торакотомию относили выраженный кальциноз фиброзного кольца митрального клапана, расширение восходящей аорты, атеросклероз аортобедренного сегмента, спаечный процесс в плевральной полости [11, 12].

Аппарат ИК подключали по схеме "правая общая бедренная артерия - правая общая бедренная вена" с использованием двухступенчатой венозной канюли Carpentier. Бедренные сосуды канюлировали открыто. Позиционирование венозной канюли проводили под ультразвуковым контролем. В случае необходимости для обеспечения адекватного ИК использовали активный венозный дренаж с помощью вакуума. Через отдельные проколы вводили видеокамеру, зажим для пережатия аорты типа Chitwood, крючок для экспозиции левого предсердия. Использовали набор инструментов для мини-инвазивной хирургии "Valve XS" фирмы "Aеsculap". Через мини-торакотомию выполнено: протезирование митрального + пластика трикуспидального клапана в 7 случаях; пластика митрального + пластика трикуспидального клапанов - 6 пациентам. Доступ к митральному клапану осуществляли через левое предсердие. На митральном клапане выполняли весь спектр реконструктивных вмешательств. Обязательным условием операции была тщательная деаэрация. Ультрафильтрацию выполняли по необходимости.

Через частичную стернотомию прооперированы 17 пациентов. Типы доступов к сердцу, схемы подключения аппарата ИК, виды клапанной коррекции представлены в табл. 2. Доступ к митральному клапану осуществляли через крышу левого предсердия или через корень аорты.

Средняя продолжительность операции составила 218,5±49,0 мин, среднее время экстракорпорального кровообращения - 137,0± 35,8 мин, среднее время ишемии миокарда - 103,6± 27,1 мин. После завершения основного этапа операции и стабилизации гемодинамики всем пациентам выполняли контрольную чреспищеводную эхокардиографию. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 363,3± 54,9 мл.

Все пациенты после операции поступали в палату послеоперационного наблюдения отделения реанимации. Параметры ИК легких и критерии экстубации стандартные: ясное сознание, стабильная гемодинамика, отсутствие признаков продолжающегося кровотечения, нормализация электролитного и кислотно-основного состояния. В кардиохирургическое отделение пациентов переводили на фоне стабильной гемодинамики, отсутствия инотропной поддержки, темпа диуреза более 0,5 мл/(кг×ч).

Результаты

Характеристика послеоперационного периода представлена в табл. 3. Конверсия произошла в 1 случае. В целом неосложненный послеоперационный период отмечен у 19 пациентов. Кровотечений в раннем послеоперационном периоде, потребовавших повторной операции, не было. Раневых осложнений со стороны доступа не отмечалось. Средний послеоперационный койко-день составил 12,0±4,4. Необходимо учитывать, что пациентов выписывали из стационара при достижении целевых значений гипокоагуляции, что занимало определенное время.

Обсуждение

На данном этапе развития мини-инвазивной хирургии предложено большое количество доступов: парастернальный, частичная стернотомия, переднебоковая мини-торакотомия, полностью эндоскопические методы и др. [5, 13, 14]. Однако, несмотря на многообразие подходов, все они имеют единую цель - избежать осложнений, связанных со срединной стернотомией и в то же время обеспечить адекватный доступ к клапанному аппарату сердца. Сформулированы преимущества мини-инвазивной методики: положительный косметический эффект, снижение риска раневой инфекции, уменьшение хирургической агрессии, менее выраженный болевой синдром после операции, снижение потребности в препаратах донорской крови, быстрая активизация пациентов и уменьшение сроков нахождения в палате интенсивной терапии, уменьшение продолжительности госпитализации и общей стоимости лечения [5, 15, 16]. Несмотря на предполагаемые преимущества, в клиниках остаются противоречивыми мнения о тотальном внедрении мини-инвазивных методик. Авторы указывают на то, что мини-инвазивный доступ не должен быть абсолютным, исключающим стандартную срединную стернотомию [17].

В наше исследование включено небольшое количество пациентов, так как в нашем учреждении мини-инвазивная кардиохирургия при многоклапанном поражении сердца находится на этапе становления. Обращает на себя внимание увеличение длительности операции, ИК, частоты окклюзии аорты. На это указывают и большинство других авторов. Полученные нами результаты соотносятся с данными литературы [8]: планируем продолжать исследование, включая большее количество пациентов.

Заключение

Рассматриваем мини-инвазивную кардиохирургию как возможность уменьшить хирургическую травму, гарантируя пациенту качество и безопасность как при стандартном доступе. Мини-инвазивные методики обеспечивают хорошую визуализацию и позволяют выполнить широкий спектр манипуляций на клапанном ап- парате сердца. Обладая рядом преимуществ, данные операции являются перспективными и могут выполняться с высокой долей эффективности и безопасности. Косметический эффект - бесспорное преимущество этих операций (рис. 1, 2), но не самоцель.

Для выполнения операций из мини-доступа нужно иметь определенное оснащение (ранорасширители, инструмент, эндоскопическое оборудование). Необходимо заметить, что данная категория вмешательств технически более сложна для хирурга. Для того чтобы выполнять операции из мини-доступа, нужно обладать большим опытом выполнения открытых вмешательств на клапанном аппарате сердца. 

Литература

1. Cutler E.C., Levine S.A. Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis // Boston Med. Surg. J. 1923. Vol. 188. P. 1023- 1027.

2. Navia J.L., Cosgrove D.M. Minimally invasive mitral valve operations // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 62, N 5. P. 1542- 1544.

3. Carpentier А., Loulmet D. First open heart operation (mitral valvuloplasty) under videosurgery through a minithoracotomy // Comptes Rendus de l’Academie des Sciences III. 1996. Vol. 319, N 3. Р. 219-223.

4. Chitwood W.R.Jr, Wxon C., Elbeery J. et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 114. P. 773-782.

5. Cohn L.H., Adams D.H., Couper G.S. et al. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair // Ann. Surg. 1997. Vol. 226, N 4. P. 421-428.

6. Walther T., Falk V., Metz S. et al. Pain and quality of life after minimally invasive versus conventional cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67, N 6. P. 1643-1647.

7. Schmitto J.D., Mokashi S.A., Cohn L.H. Minimally-invasive valve surgery // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56, N 6. P. 455-462.

8. Iribarne A., Karpenko A., Russo M. et al. Eight-year experience with minimally invasive cardiothoracic surgery // World J. Surg. 2010. Vol. 34, N 4. P. 611-615.

9. Чернов И.И, Козьмин Д.Ю., Уртаев Р.А. и др. Первый опыт миниинвазивных операций на митральном клапане // Клин. и экспер. хир. журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2013. Т. 1, No 2. С. 20-23.

10. Шмырев В.А, Пономарев Д.Н., Перовский П.П. и др. Миниинвазивная хирургия митрального клапана. Взгляд анестезиолога // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. Т. 17, No 4. С. 11-14.

11. Cheng D.C.H., Martin J., Lal A. et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review // Innovations. 2011. Vol. 6. P. 84- 103.

12. Chitwood W.R.Jr, Wxon C., Elbeery J. et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 114. P. 773-782.

13. Greelish J.P., Cohn L.H., Leacche M. et al. Minimally invasive mitral valve repair suggests earlier operations for mitral valve disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126, N 2. Р. 365-373.

14. Gilliov A.M., Banbury M.K., Cosgrove D.M. Hemisternotomy approach for aortic and mitral valve surgery // J. Card. Surg. 2000. Vol. 15, N 1. P. 15-20.

15. Zacharias A., Habib R.H. Factors predisposing to median sternotomy complications: deep versus superficial infection // Chest. 1996. Vol. 110, N 5. P. 1173-1178.

16. Bryan A.J., Lamarra M., Angelini G.D. et al. Median sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study of risk factors and outcome // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1992. Vol. 37, N 5. P. 305-308.

17.Modi P., Hassan A., Chitwood W.R. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review and meta- analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 34, N 5. P. 943- 952.