Ранние и отдаленные результаты хирургической реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца

Резюме

Цель - оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического ремоделирования постинфарктных аневризм левого желудочка (ЛЖ) на работающем сердце. В исследование вошли 149 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и обширным постинфарктным кардиосклерозом, которым была выполнена пластика ЛЖ и аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без кардиоплегии.

Материал и методы. В исследование были включены 140 (93,9%) мужчин и 9 (6,06%) женщин (средний возраст - 53,9±7,9 года). При выполнении реконструктивных вмешательств использовали 3 вида пластики ЛЖ: линейную (41 пациентов; 28,7%), эндовентрикулопластику по Dor (49 пациентов; 30,8%) и пластику ЛЖ по Stoney. Аутосептопластика выполнена 59 (40,4%) пациентам, пластика ЛЖ + тромбэктомия - 99 (66,7%) пациентам.

Результаты. По данным эхокардиографии, отмечалось достоверное увеличение фракции выброса и уменьшение конечно-диастолического объема ЛЖ. В госпитальном периоде умер 1 (0,5%) больной вследствие развития острой сердечной недостаточности.

Выводы. При выполнении пластики ЛЖ без кардиоплегии ранние и отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности данной методики. При сравнении ближайших и отдаленных результатов различных видов пластики ЛЖ лучшие результаты наблюдались после линейной пластики. 

Ключевые слова:аневризма левого желудочка, пластика левого желудочка на работающем сердце, кардиоплегия

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 27-33.

Статья поступила в редакцию: 15.12.2017. Принята в печать: 25.01.2018. 

В современном обществе ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается с высокой частотой. В России на 100 тыс. взрослого населения зарегистрировано 6210 больных ИБС. Одним из ее самых грозных осложнений является инфаркт миокарда (ИМ). Количество пациентов, перенесших ИМ, составляет 140 на 100 тыс. населения [1]. Частота формирования постинфарктных аневризм (ПИА) левого желудочка (ЛЖ) в результате ИМ варьирует от 10 до 35% [2]. Медикаментозная терапия у пациентов с ПИА ЛЖ малоэффективна: по данным различных авторов, 5-летняя выживаемость при медикаментозном лечении больных с ПИА ЛЖ варьирует от 47 до 70% [3].

Бесспорный факт на сегодняшний день: хирургическое лечение ПИА ЛЖ позволяет значительно улучшить прогноз и клиническое течение заболевания. В настоящее время традиционным подходом к реконструкции ЛЖ является операция на остановленном сердце.

Впервые связь между формированием ПИА ЛЖ и атеросклеротическим поражением коронарных артерий была указана в 1881 г. Ангиографический диагноз ПИА ЛЖ впервые был установлен в 1951 г. История хирургического лечения ПИА ЛЖ начинается до внедрения искусственного кровообращения (ИК) в клиническую практику. Так, в 1944 г. Beck выполнил пликацию аневризмы ЛЖ [4]. Likoff и Baily в 1955 г. успешно резецировали у 6 пациентов аневризмы ЛЖ через торакотомный доступ (применив специальный зажим) без использования аппарата ИК [5]. В 1958 г. Cooley впервые выполнил резекцию ПИА ЛЖ и линейную пластику ЛЖ с ИК [6]. В 1973 г. Stoney модифицировал резекцию и линейную пластику переднеперегородочной аневризмы ЛЖ [7]. В 1985 г. Jatene и Dor независимо друг от друга представили вариант новой анатомической реконструкции ЛЖ, которая заключалась в эдовентрикулярном циркулярном редуцировании его полости и формировании новой с использованием заплаты [8, 9]. Одной из основных проблем оперативного лечения ПИА ЛЖ на остановленном сердце остается высокая летальность, которая, по данным ряда авторов, составляет 5-7% и может увеличиваться до 20% у пациентов с крайне низкими функциональными резервами миокарда [10]. Наиболее частой причиной хирургической летальности является острая левожелудочковая недостаточность, которая наблюдается у 64% оперированных больных [11]. В последнее время появились отдельные публикации, свидетельствующие о том, что реконструкцию ЛЖ можно проводить на работающем сердце. По мнению ряда авторов, операция на работающем сердце позволяет избежать длительной ишемии миокарда и уменьшить риск развития острой сердечной недостаточности после операции [12, 13]. Важно отметить, что одним из первых такие операции стал делать русский хирург Б.В. Петровский [14].

Материал и методы

В нашем центре с апреля 2009 г. по январь 2015 г. было выполнено 149 реконструктивных вмешательств у больных ИБС с обширным постинфарктным кардиосклерозом, что и послужило критерием включения их в исследование. Всем больным была выполнена пластика ЛЖ и аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без кардиоплегии. Клиническая характеристика данной группы представлена в табл. 1.

Обследуемая группа состояла преимущественно из мужчин 140 (93,9%), также было прооперировано 9 (6,06%) женщин. Средний возраст составил 53,9±7,9 года (от 29 до 72 лет). У всех больных сформировалась аневризма ЛЖ вследствие перенесенного ИМ, у большинства больных (70%) аневризма ЛЖ сформировалась после первого ИМ, остальные больные перенесли >2 ИМ. Большинство больных были прооперированы в сроки от 1 года до 2 лет после формирования аневризмы ЛЖ. Основная масса больных имела клиническую картину стенокардии напряжения, соответствующую III-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Все больные имели проявления сердечной недостаточности, у большинства она соответствовала II-III классу по NYHA. По данным коронарографии, у основного количества больных было выявлено мультифокальное поражение коронарного русла.

По данным эхокардиографии сердца у данной группы больных отмечалось значительное снижение сократительной функции сердца и увеличение объемных показателей ЛЖ. Больным измеряли фракцию выброса (ФВ) сокращающейся части ЛЖ, средний показатель которой был снижен (табл. 2).

Оперативная техника

Для выполнения реконструктивных вмешательств использовали 3 вида пластики ЛЖ: линейную, эндовентрикулопластику по Dor и пластику ЛЖ по Stoney. В 99 случаях выполняли тромбэктомию (табл. 3).

Все операции выполняли через полную срединную стернотомию, далее выполняли аортокоронарное шунтирование. Если гемодинамика больного была стабильной, данный этап выполняли по методике off-pump, если нет, шунтирование коронарных артерий выполняли с использованием параллельного ИК.

При выполнении пластики ЛЖ по Dor проводили наложение эндовентрикулярного циркулярного шва (Fontan-маневр) на 1 см дистальнее жизнеспособного миокарда для восстановления нормальной формы ЛЖ. А затем имплантировали дакроновую заплату непрерывным обвивным швом. Заплату укрывали стенками аневризматического мешка.

При выполнении пластики по Stoney после вентрикулотомии выполняли исследование эндокардиальной поверхности межжелудочковой перегородки, определяя границу перехода рубцовой ткани в миокард. Латеральный край резецированного аневризматического мешка непрерывным швом фиксировали к перегородке в области переходной зоны. Далее вторым рядом непрерывного обвивного шва рубцовую ткань медиального края аневризматического мешка фиксировали к миокарду боковой стенки ЛЖ, что приводило к формированию дупликатуры.

При выполнении линейной пластики ЛЖ выполняли продольную вентрикулотомию, оценивая размеры ЛЖ и вовлеченность межжелудочковой перегородки в аневризму, а также степень тромбоза и кальциноза внутренней поверхности ЛЖ. При их отсутствии выполняли линейную пластику ЛЖ двухрядным непрерывным швом без использования перикардиальных и фетровых прокладок. При необходимости выполняли иссечение избыточной рубцовой ткани аневризматического мешка.

Результаты

Для анализа периоперационного периода оценивали время оперативного вмешательства, время ИК и время аноксии миокарда, а также частоту использования инотропных препаратов, их дозировку и длительность использования. Для анализа отдаленных результатов оценивали ультразвуковые и объемные показатели сократимости ЛЖ, а также качество жизни больных.

Результаты предоперационного анализа контрактильности ЛЖ и его объемных показателей в 1-й группе представлены в табл. 4.

При анализе временных показателей более длительный период ИК наблюдался при эндовентрикулопластике ЛЖ по Dor - 73,8±45,1 мин, наименьший - при линейной пластике (59,0±46,6 мин) (табл. 5).

При оценке частоты и длительности использования инотропных препаратов учитывали случаи применения адреномиметиков в средних дозировках и более, длительность назначения последних в течение более 4 ч. Инотропные препараты после изолированной пластики ЛЖ назначали 37 (21,9%) больным. Явления левожелудочковой недостаточности чаще всего встречались после выполнения аутосептопластики, что потребовало использования инотропных препаратов в 28,8% случаев (17 больных); средняя продолжительность их применения составила 31,1±25,9 ч. После пластики ЛЖ по Dor инотропные препараты использовались в 25% случаев (12 больных) в течение 21,7± 12,6 ч. После линейной пластики адреномиметические препараты применялись в 19,5% (8 больных), продолжительность применения составила 18,25±13,2 ч (рис. 1, 2).

У 5 больных применялась механическая поддержка кровообращения: в 4 случаях после аутосептопластики использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК), у 1 пациента - экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) (больному была выполнена линейная пластика ЛЖ).

По данным эхокардиографии, перед выпиской отмечалось достоверное увеличение фракции вы- броса ЛЖ и уменьшение его конечно-диастолического объема. Также отмечается соответствие дооперационной ФВ ЛЖ (46±6,7%) и послеоперационной ФВ (44,4±6,2%), что может свидетельствовать о корректно выполненной пластике ЛЖ (табл. 6).

В раннем послеоперационном периоде возник ряд осложнений (табл. 7).

Среднее время пребывания в кардиореанимации составило 35,4±33,2 ч. Средняя кровопотеря в раннем послеоперационном периоде - 388,5± 72,3 мл. Кровотечений, требующих ревизии послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде, не наблюдалось.

В госпитальном периоде погиб 1 (0,5%) больной вследствие развития острой сердечной недостаточности.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты были оценены у 106 больных. Отмечалось улучшение клинических проявлений сердечной недостаточности у проанализированной группы больных. Средний класс сердечной недостаточности по NYHA до оперативного вмешательства составил 1,8±0,7, после операции в отдаленном периоде - 1,4±0,8 (р>0,001).

По данным эхокардиографии, отмечалось улучшение ФВ ЛЖ и значительное снижение его объема (табл. 8).

Была проанализирована динамика ФВ при различных видах пластики непосредственно после оперативного вмешательства, в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде.

При выполнении линейной пластики ЛЖ отме- чался значимый прирост ФВ, в отдаленном периоде (рис. 3).

Аналогично был выполнен анализ динамики изменений ФВ после эндовентрикулопластики ЛЖ заплатой (рис. 4), а также после пластики ЛЖ по Stoney (рис. 5).

Затем были выполнены анализ динамики изменений ФВ в процентном соотношении и сравнительный анализ данных изменений при различных видах пластики ЛЖ.

Наибольший прирост ФВ в процентном соотношении в раннем послеоперационном периоде наблюдался после пластики ЛЖ по Stoney и составил 13,66%, но при анализе отдаленных результатов максимальный прирост ФВ наблюдался после линейной пластики - ФВ увеличилась на 24,39% (табл. 9, рис. 6). Наименьший прирост ФВ наблюдался после пластики ЛЖ по Dor.

Также был проведен сравнительный анализ ФВ ЛЖ, определенной в предоперационном периоде, и ФВ, измеренной в отдаленном периоде (табл. 10)

В отдаленном периоде погибли 2 (1,6%) больных: первый - вследствие развившегося острого ИМ, причина смерти второго пациента неизвестна. Обоим больным была выполнена полная реваскуляризация миокарда. В обоих случаях была выполнена пластика ЛЖ по Stoney (аутосептопластика).

Обсуждение

ИБС - одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В настоящее время распространенность ИБС в России среди всего населения составляет 13,5±0,1%, среди мужчин - 14,3±0,3%, среди женщин - 13,0±0,2%. Развитие аневризм ЛЖ у людей, перенесших ИМ, по данным различных авторов, составляет 7,6%. Хирургическое лечение аневризм ЛЖ улучшает качество и продолжительность жизни.

В наше исследование вошло 149 больных, которым выполняли пластику ЛЖ с использованием ИК без кардиоплегии. Данная группа больных была разделена на 3 подгруппы: группа больных, которым выполняли линейную пластику ЛЖ, пластику по Dor и аутосептопластику.

При анализе результатов после различных видов пластики ЛЖ мы оценивали ряд показателей (явления сердечной недостаточности, прирост ФВ, летальность) в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде. Длительность использования инотропных препаратов выше в группе больных, которым была выполнена аутосептопластика, ВАБК чаще применялась в этой же группе. Явления сердечной недостаточности реже наблюдались в группе больных, которым была выполнена линейная пластика, - в раннем послеоперационном периоде летальность составила 0,5%.

Прирост ФВ отмечался после выполнения всех видов пластики. Максимальный прирост ФВ на- блюдался в отдаленном периоде после линейной пластики - ФВ возросла на 24,4%, после аутосептопластики - на 21,3%, после пластики ЛЖ по Dor - на 18%. Летальность в отдаленном периоде составила 1,6%, всем больным была выполнена аутопластика.

Выводы

1. При выполнении пластики ЛЖ без использования кардиоплегии ранние и отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности данной методики.

2. При сравнении ближайших и отдаленных результатов различных видов пластики ЛЖ лучшие результаты наблюдались после линейной пластики.  

Литература

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г Сердечно-сосудистая хирургия-2014. М., 2015. 9 с.

2. Meizlish J.L., Berger M.J., Plaukey M. et al. Functional left ventricular aneurysm formation after acute anterior transmural myocardial infarction: incidence, natural history, and prognostic implications // N. Engl. J. Med. 1984. Vol. 311. P. 1001.

3. Chen J.S., Hwang C.L., Lee D.Y. et al. Regression of left ventriculara neurysm after delayed percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in patients with acute myocardial infarction // Int. J. Cardiol. 1995. Vol. 48. P. 39.

4. Beck C.S. Operation for aneurysm of the heart // Ann. Surg. 1944. Vol. 120. P. 34.

5. Likoff W., Bailey C.P. Ventriculoplasty: excision of myocardial aneurysm; report of a successful case // JAMA. 1955. Vol. 158. P. 915-920.

6. Cooley D.A., Collins H.A., Morris G.C.Jr, Chapman D.W. Ventricular aneurysm after myocardial infarction: surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass // JAMA. 1958. Vol. 167. P. 557-560.

7. Stoney W.S., Alford W.C., Burrus G.R., Thomas C.S. Repair of anteroseptal ventricular aneurysm // Ann. Thorac. Surg. 1973. Vol. 15. P. 394-404.

8. Jatene A. Left ventricular aneurysmectomy. Resection or reconstruction // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. Vol. 89. P. 321-331.

9. Dor V., Saab M., Coste P., Kornaszewska M. et al. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 37. P. 11-19.

10. Dor V. Left ventricular reconstruction: the aim and the reality after twenty years // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 128. P. 17-20.

11. Di Donato M., Sabatier M., Dor V. Akinetic versus dyskinetic postinfarction scar: relation to surgical outcome in patients undergoing endoventricular circular patch plasty repair // JACC. 1997. Vol. 29. P. 1569-1575.

12. Rivetti L.A., Gandra S.M. Initial experience using an intraluminal shunt during revascularization of the beating heart // Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 63, N 6. P. 1742-1747.

13. Campagnucci V.P. Aneurisma do ventriculo esquerdo posinfarto do miocardio. Analise critica do tratamento cirurgico. Revisao da Literatura. Dissertacao de Mestrado. Sao Paulo : Faculdade de Ciencias Medicas da Santa Casa de Sao Paulo, 1999. 134 p.

14. Петровский Б.В., Козлов И.З. Аневризмы сердца. М. : Медицина, 1965. 277 с.