Эндоваскулярное лечение дефекта межпредсердной перегородки с дефицитом аортального края

Резюме

Один из наиболее частых врожденных пороков сердца - дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - составляет около 7% от всех врожденных аномалий сердца. Данная патология у женщин отмечается чаще, чем у мужчин. До 1990-х гг. приоритетным методом хирургического лечения ДМПП являлась пластика или ушивание дефекта на открытом сердце с применением искусственного кровообращения. Основное показание для хирургической коррекции ДМПП - умеренный или значительный лево-правый шунт (при коэффициенте легочно-системного кровотока >1,5) с целью предотвращения возможного развития легочной гипертензии и других осложнений. В настоящее время хирургическая коррекция ДМПП на открытом сердце безопасна и имеет низкую летальность (<1%), но может сопровождаться интра- и послеоперационными осложнениями, в том числе и в отдаленном периоде. В настоящей работе приведены результаты и особенности техники только имплантации окклюдеров при ДМПП с дефицитом аортального края. 

Ключевые слова:дефект межпредсердной перегородки, рентгенэндоваскулярная окклюзия, окклюдирующие устройства, окклюдеры, легочная гипертензия

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 39-43.

Статья поступила в редакцию: 29.12.2017. Принята в печать: 25.01.2018. 

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - один из наиболее частых врожденных пороков сердца - составляет около 7% от всех врожденных аномалий сердца. У женщин порок отмечается чаще, чем у мужчин [1]. До 1990-х гг. основным методом хирургического лечения ДМПП являлась пластика или ушивание дефекта на открытом сердце с применением искусственного кровообращения. Основное показание для хирургической коррекции ДМПП - умеренный или значительный лево-правый шунт (при коэффициенте легочно-системного кровотока>1,5) с целью предотвращения возможного развития легочной гипертензии, застойной сердечной недостаточности и предсердной аритмии. С 1976 г. как альтернатива хирургическому методу коррекции ДМПП на открытом сердце разрабатывается технология нового, менее травматичного метода - рентгенэндоваскулярной окклюзии ДМПП [2, 3]. Сегодня благодаря возможностям окклюдирующих устройств при определенном опыте оператора можно имплантировать устройство не только в центральный ДМПП, но и в ДМПП с дефицитом или полным отсутствием аортального края.

Материал и методы

В ФГБУ "Федеральный центр сердечно- сосудистой хирургии" Минздрава России операцию эндоваскулярной имплантации окклюдера в ДМПП впервые выполнили в 2010 г. С 2010- 2016 гг. выполнено 770 имплантаций окклюдирующих устройств во вторичный ДМПП: всего имплантировано 770 окклюдеров в 770 вторичных ДМПП у 769 пациентов. У 1 пациента имплантированы 2 окклюдера в один ДМПП, разделенный перемычкой. Эндоваскулярно окклюзировано 273 ДМПП с дефицитом и полным отсутствием аортального края. Возраст пациентов варьировал от 2 до 63 лет (средний возраст -32±8,5 года).

Всем пациентам предварительно была выполнена чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ) (рис. 1-2). Размер аортального края ДМПП, по данным ЭхоКГ, варьировал от его полного отсутствия (0 мм) до 4 мм и в среднем составил 0,26 мм.

Методика. В последние два десятилетия появились устройства, позволяющие закрыть ДМПП без открытого вмешательства. Для выполнения этой манипуляции было предложено много специальных устройств - окклюдеров (рис. 3-4).

Устройство состоит из 2 дисков (левого и правого) из нитинола (сплав титана и никеля, обладает эффектом памяти формы), заполненных тонкими нитями из дакрона (синтетический полимер). В сложенном состоянии окклюдер располагается в тоненькой трубочке - катетере (рис. 5-6).

Левый диск окклюдера больше правого. Это обусловлено лево-правым сбросом через ДМПП. Расстояние между верхушкой левого диска и перешейком окклюдера составляет 6-7 мм в зависимости от размера самого устройства. Расстояние между верхушкой правого диска и перешейка составляет 5 мм.

В своей практике мы использовали окклюдеры Lepu Medical (Shanghai Shape Memory Alloy Co., Ltd, Китай).

Материалы, из которых изготовлен окклюдер, полностью биосовместимые и гипоалергенные, а также не имеют магнитных свойств. Эндоваскулярное вмешательство выполнялось в условиях рентгеноперационной.

Эндоваскулярную окклюзию ДМПП выполняли стандартным способом. Трансбедренным доступом через общую бедренную вену в ДМПП заводят диагностический измерительный баллон и измеряют дилатированный баллон. Размер окклюдера подбирают исходя из размеров ДМПП на баллоне, прибавляя 2-3 мм в зависимости от размера ДМПП. Такой подход был выбран исключительно из-за дефицита аортального края. Далее в ДМПП доставляли окклюдер. Первым этапом открывают левый диск окклюдера в левом предсердии, путем тракции на себя, подтягивая всю систему, открывают правый диск окклюдера в правом предсердии.

Ввиду отсутствия или дефицита аортального края существуют некоторые особенности имплантации, которые отличают процедуру от стандартной. Для надежной фиксации окклюдер необходимо посадить на аорту, сформировав так называемую позицию типа "крокодил". Мы считаем, что это можно выполнить 3 спсособами:

1. Раскрытие левого диска в легочной вене, подтягивая всю систему на себя. Таким образом, левый диск садится на аорту при дефиците аортального края.

2. Раскрытие левого диска в левом предсердии ближе к правым легочным венам, т.е. путем разворачивания всей системы.

3. Использование окклюдера размером, намного превышающим размер ДМПП. (Данная методика неудобна из-за громоздкого окклюдера и несоответствия длины межпредсердной перегородки и окклюдера, особенно у детей.)

В своей практике мы успешно руководствовались первыми 2 методиками.

Перед и после отсоединения системы доставки от самого окклюдера интраоперационно выполняют контрольную ЭхоКГ и ангиографию (рис. 7, 8).

Результаты

Успешность процедуры составила 99,3%. У 271 пациентов в ДМПП с дефицитом аортального края успешно имплантировано 272 окклюдера. В 2 (0,7%) случаях после имплантации окклюдера в ДМПП с дефицитом аортального края произошла дислокация окклюдера в правое предсердие с дальнейшим извлечением окклюдеров оперативным путем.

Каждому пациенту с имплантированным окклюдером в ДМПП выполняли ЭхоКГ в нашем центре через 3, 6, 12 мес. По данным ЭхоКГ, у всех пациентов, отмечен положительный результат спустя 1 год.

Обсуждение

Для подготовленных специалистов, занимаю- щихся этой проблемой, РЭО ДМПП не представляет значительных технических трудностей.

Анатомически можно выделить следующие виды ДМПП (рис. 9):

  • центральный; 
  • верхний;
  • нижний;
  • задний;
  • передний;
  • единое предсердие.

Рис. 9. Виды дефектов межпредсердной перегородки 

Одним из важнейших критериев успеха процедуры является точная дооперационная диагностика. В нашем центре погрешность между измерениями ДМПП (ЭхоКГ и размер баллона) составляет 15%; она связана не с диагностической ошибкой, а с растягиванием МПП баллоном до более плотных краев ДМПП.

РЭО ДМПП с имплантацией окклюдера - это высокоэффективная радикальная процедура лечения ДМПП. По нашим данным, она успешна примерно в 70% случаях (при наличии плотных краев МПП). РЭО ДМПП практически невозможна при задних, нижних, верхних дефектах и едином предсердии.

Для того чтобы снизить количество неэффективных попыток РЭО ДМПП и для правильного выбора метода лечения ДМПП необходим четкий алгоритм действия. Всем пациентам с ДМПП необходимо выполнять ЭхоКГ в условиях клиники, где он будет проходить лечение. Если данные ЭхоКГ дают неполную картину о ДМПП (наличие краев, длина перегородки), необходимо выполнять чреспищеводную 3D-ЭхоКГ.

Таким образом, два десятилетия назад окклюдер в ДМПП имплантировали строго при наличии краев ДМПП. На сегодняшний день возможна имплантация окклюдера в ДМПП с полным отсутствием аортального края при наличии остальных краев МПП. В случае сомнительной анатомии ДМПП алгоритм действий должен выглядеть следующим образом: ДМППЭхоКГЧП ЭхоКГпопытка РЭО ДМППкардиохирургия.

Заключение

Рентгенэндоваскулярная окклюзия ДМПП является высокоэффективной методикой лечения данной патологии. Сегодня возможна имплантация окклюдера в ДМПП не только при дефиците, но и при полном отсутствии аортального края. Чтобы сделать данный вид лечения наиболее безопасным и свести к минимуму все возможные риски, необходимо строго соблюдать следующие критерии:

- строгий дооперационный отбор пациентов с ДМПП с дефицитом аортального края

- измерение ДМПП с помощью баллона для правильного выбора размера окклюзирующего устройства;

- в ДМПП с полным отсутствием аортального края лучше использовать окклюдеры с жестким откручивающимся механизмом по типу резьбы;

- соблюдение техники имплантации окклюдера;

- интраоперационный ЭхоКГ-контроль имплантации окклюдирующих устройств;

- отдаленный мониторинг пациентов после имплантации окклюдера в ДМПП. 

Литература

1. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М. : Медицина, 1991.

2. Ewert P., Berger F., Daehert I. et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy. Feasibility of new method // Circulation. 2000. Vo1. 101. P. 847-849.

3. Garcia E., Maroto E., Moreno R. et al. Percutaneous closure of atrial septal defect under intracardiac ultrasound guidance: comparison with procedures guided by transesophageal echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39, suppl. P. 405A.