Отдаленный результат пневмонэктомии по поводу гангрены правого легкого и первичной миобронхопластики

Резюме

В статье обсуждается отдаленный (29 лет) результат пневмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого с герметизацией культи главного бронха ротационным лоскутом широчайшей мышцы спины. 

Ключевые слова:гангрена легкого, пневмонэктомия, несостоятельность культи бронха, миобронхопластика, отдаленный результат

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 84-87.

Статья поступила в редакцию: 15.12.2017. Принята в печать: 25.01.2018. 

Госпитальная летальность при распространенной гангрене легкого (РГЛ) колеблется в пределах 21-72,4% [1-4], достигая 100%, если лечение ограничивается консервативными мероприятиями с паллиативными эндоскопическими и дренирующими вмешательствами [1].

Радикальной операцией при РГЛ считается пневмонэктомия, наиболее характерным осложнением которой остается несостоятельность культи бронха (НКБ) - 66,7% [1]. Частота ранней НКБ зависит не только (и не столько) от техники ушивания культи бронха, но и от очагового некротического панбронхита, нередко сопровождающего РГЛ [1, 5].

Частота НКБ в нашей клинике стала основанием для разработки методов ненатяжной герметизации культи бронха после пневмонэктомии по поводу РГЛ с использованием широчайшей мышцы спины (ШМС) или большого сальника с сохраненным осевым кровотоком [6].

Идея перемещения мышечного лоскута в зону бронхоплеврокожного свища принадлежит А.А. Абражанову [7]. В эксперименте П.П. Березовский использовал для этого межреберный плевромышечный лоскут на ножке [8].

В 1990 г. в No 3 журнала "Грудная хирургия" была опубликована небольшая статья, касающаяся способа герметизации культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены правого легкого [9]. Приведены 2 клинических наблюдения успешной первичной миобронхопластики, выполненной в 1988 г. Один из пациентов осмотрен через 29 лет после операции.

Клиническое наблюдение

Пациент Н., 39 лет, водитель большегрузного автомобиля, поступил в областной центр хирургической инфекции 12 мая 1988 г., через 15 дней после начала заболевания и неэффективной терапии тотальной плевропневмонии из центральной районной больницы. Выкуривает 15-20 сигарет в сутки, алкоголь в умеренных дозах, редко.

Заболел после переохлаждения с быстрым появлением большого количества гнойной мокроты, высокой температуры и одышки. При поступлении тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью, эндогенной интоксикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой.

Кожа бледная с серым оттенком, акроцианоз. Грудная клетка асимметрична - справа расширены межреберные промежутки, снижена амплитуда дыхательных движений. Непрерывно полным ртом откашливает гнойную зловонную мокроту. Одышка в покое - 32-34 дыхательных движения в минуту, артериальное давление (АД) - 90/50 мм рт.ст., пульс - 110 ударов в минуту.

При аускультации дыхательные шумы справа не проводятся, слева дыхание жесткое, во всех отделах влажные хрипы.

На обзорной рентгенограмме - правосторонний гидропневмоторакс, смещение средостения влево. Дренирована плевральная полость, удалены около 2 л (!) зловонного экссудата и газ. Откашливание мокроты уменьшилось. В содержимом плевральной полости при микробиологическом исследовании обнаружена клебсиелла в высокой концентрации. Методом газожидкостной хроматографии обнаружены летучие жирные кислоты, свидетельствующие об анаэробной неклостридиальной инфекции. Общий анализ крови: гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево и выраженной токсической зернистостью нейтрофилов. Фибро- бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и главных бронхов (особенно справа) отечна и гиперемирована, в просвете умеренное количество гнойной жидкости. В правом главном и межуточном бронхах очаговые наложения плотно фиксированного фибрина. Установлена распространенная гангрена правого легкого. В течение 9 сут проводилась предоперационная подготовка, включая эндоскопическую окклюзию правого главного бронха, санацию плевральной полости, антибактериальную терапию с учетом установленного микробного пейзажа, 3 сеанса внутрисосудистого лазерного облучения крови. На фоне интенсивной терапии состояние больного несколько улучшилось, и 25 мая 1988 г. выполнена операция (Е.Г. Григорьев).

Однолегочная вентиляция. Разрез сделан по ходу V ребра от парастернальной до задней аксилярной линии, затем продолжен вдоль перед- него края ШМС до подвздошной кости. С сохранением осевого кровотока выкроен лоскут длиной до 30 см, шириной до 10 см.

В пределах парастернальной - задней аксилярной линий поднадкостнично резецированы IV-V ребра, через ложе V ребра вскрыта плевральная полость. Легкое представляет собой бесструктурную некротизированную массу с обильным наложением фибрина (рис. 1). Сосудистые элементы его корня обработаны в обычной последовательности. Главный бронх пересечен тотчас выше устья верхнедолевого. В культю установлена турунда, смоченная 0,02% раствором хлоргексидина. Париетальная декортикация и тщательная санация плевральной полости.

Верхушка мышечного лоскута разделена на 3 продольные пряди. Средняя моделирована соответственно параметрам бронхиальной культи, внедрена в ее просвет и фиксирована по периметру отдельными капроновыми нитями.

Две крайние пряди сшиты между собой и фиксированы к медиастинальной плевре таким образом, чтобы образовывали мышечную муфту, окутывающую культю бронха. Санация плевральной полости, дренирование. Швы на кожу. После экстубации на операционном столе появились признаки дыхательной недостаточности, которые быстро прогрессировали. Выполнена фибробронхоскопия - мышечный лоскут выступает за пределы бронхиальной культи и на 2/3 перекрывает просвет трахеи. Интубация левого главного бронха. Реторакотомия. Сняты швы с муфты и передней стенки культи бронха. Мышечная прядь вывихнута в плевральную полость, резецирована и вновь внедрена в просвет бронха под контролем фибробронхоскопии. Мышечная муфта восстановлена. Швы на рану грудной стенки.

В послеоперационном периоде проводилось стандартное лечение эмпиемы плевры. Пациент выписан на 40-е сутки после операции.

Через 1 год приступил к работе механиком- водителем. С 2000 г. - пенсионер. Образ жизни активный. После операции не курит.

Осмотрен через 29 лет. Медленно и без остановки поднялся на 6-й этаж. Заметной одышки нет. Настроение хорошее. Пульс - 84 удара в ми- нуту, АД - 130/90 мм рт.ст. Кожный покров и губы обычного оттенка. Деформация грудной клетки заметна, но не выражена. Движение правой руки в полном объеме (рис. 2). Результаты перкуссии и аускультации левого легкого безукоризненные. Число дыхательных движений в покое - 16-18 в минуту. Проба Штанге - 21 с, проба Генче - 38 с.

Заключение спирографии (с учетом одного легкого): жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - 3,0 л (минимальная норма - 3,05) - 74%, форсированная ЖЕЛ - 2,7 л (минимальная норма - 2,83) - 73%, объем форсированного выдоха за 1 мин - 1,65 (при минимальной норме 2,12) - 57%.

По данным эхокардиографии расчетное давление в правом желудочке - 32 мм рт.ст. Фракция выброса левого желудочка - 58%.

Мультиспиральная компьютерная томография: форма грудной клетки обычная. Правый гемиторакс уменьшен в объеме, купол диафрагмы расположен высоко. В плевральной полости визуализируется мышечный лоскут, внедренный в культю правого бронха (рис. 3). В левом легком патологии нет. При виртуальной бронхоскопии в просвете культи правого главного бронха (2 мм длиной) визуализируется образование округлой формы с ровными контурами, покрытое слизистой оболочкой (рис. 4).

Пациенту рекомендовано ежегодное профильное курортное лечение.

Заключение

Варианты обработки культи бронха после удаления легкого многочисленны и чаще сочетают сквозные механические и ручные швы. Они испытывают нагрузку, связанную с ригидностью бронхиального каркаса, что в сочетании с восполнением всех слоев бронхиальной стенки при РГЛ увеличивает вероятность НКБ.

Внутрипросветная герметизация культи бронха лоскутом с осевым кровотоком (ШМС, большой сальник) - альтернатива традиционной методике - исключает натяжение швов, а перибронхиальная муфта изолирует их от плевральной полости.

С 1988 по 2000 г. первичная миобронхопластика выполнена у 5 (7,6%) из 66 пациентов с РГЛ. Они выздоровели.

По поводу НКБ и бронхиального свища: 37 пациентам выполнена вторичная бронхопластика (у 25 использован ротационный лоскут ШМС, у 12 - большой сальник). Операция оказалась эффективной у 29 из 37 больных. Послеоперационная летальность - 18,9% [10].  

Литература

1. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Кубариков А.П. Хирургическая тактика при распространенной гангрене легкого // Груд. хир. 1987. No 4. С. 18-24.

2. Порханов В.А., Коровин А.Я., Сельващук А.П. и др. Выбор пластического материала для профилактики несостоятельности культей главных бронхов // Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких : материалы Всесоюз. конф. М., 1990. С. 23-24.

3. Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Заремба С.В., Сыздыкбаев М.К. и др. Результаты комплексного лечения гангрены легкого // Анналы хир. 2011. No 5. С. 40-43.

4. Hollaus P.H., Huber M., Lax F. Closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy with a pedicled intercostals muscle flap // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. Vol. 16, N 2. P. 181-186.

5. Капорский В.И. Внутрипросветная пластика культи бронха после операций при гангрене легкого : дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2000. 109 с.

6. Григорьев Е.Г., Зеленин В.Н., Юрченкова Т.Н. Способ ушивания культи бронха: а.с. No 1616623 СССР: МКИ5 А 61 В 17/00: заявл. 18.07.1988; опубл. 01.09.1990. Бюл. No 48. 2 с.

7. Абражанов А.А. Пластический способ закрытия легочно- плеврального свища // Хирургия. 1900. No 8. С. 136-140.

8. Березовский П.П. Пластика культи бронха при лобэктомии и пневмонэктомии методом закупорки межреберным плевро-мышечным лоскутом на ножке (экспериментальное исследование) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1961. 15 с.

9. Григорьев Е.Г., Зеленин В.Н., Юрченкова Т.Н., Спасов Г.П. Первичная миобронхопластика после пульмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого в условиях анаэробной эмпи- емы плевры // Груд. хир. 1990. No 3. С. 75-76.

10. Зеленин В.Н. Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком. Непосредственные и отдаленные результаты лечения : дис. ... д-ра. мед. наук. Иркутск, 2004. 217 с.