Сравнительная характеристика результатов герниопластики по Лихтенштейну с использованием стандартных и облегченных сетчатых протезов

Резюме

Проведено одноцентровое рандомизированное сравнительное исследование, в которое вошли 96 пациентов с паховыми грыжами. В зависимости от используемого сетчатого протеза при герниопластике по методике Лихтенштейна: облегченная полиэстеровая монофиламент- ная сетка ParietexTM и стандартная монофиламентная полипропиленовая сетка ParieteneTM (обе Covidien, США), - больные были разделены на 2 группы. Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома и местные тканевые реакции принципиально не отличаются от вида применяемого сетчатого протеза. Установлено, что использование в протезирующей герниопластике облегченных синтетических материалов по сравнению со стандартными полипропиленовыми сетчатыми протезами приводит к значительному уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома, чувства дискомфорта, минимальному ограничению двигательной активности пациента в отдаленном послеоперационном периоде.

Ключевые слова:герниопластика по Лихтенштейну, сетчатый протез

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 14-19.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-12001.
Статья поступила в редакцию: 04.04.2018. Принята в печать: 20.04.2018.

Грыжи передней брюшной стенки - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний. По разным данным, грыжи передней брюшной встречаются у 3-4% всего населения планеты [1]. Из них 75% составляют паховые грыжи; из-за анатомических особенностей в 90% случаев они встречаются у мужчин [2]. За последние десятилетия частота выявления паховых грыж в разных странах существенно не меняется [3]. В настоящее время операции по поводу грыж передней брюшной стенки составляют около 25% от всех выполняемых оперативных вмешательств во всем мире [4, 5].

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX в. E. Bassini и Н.О. Маrсу с привлечением внимания хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца [6]. Однако результаты хирургического лечения грыж характеризовались неблагоприятными отдаленными результатами из-за высокой частоты рецидивов, количество которых при пластике местными тканями достигало 50-60% [7].

Высокий процент неудовлетворительных результатов и большое количество рецидивов заболевания после герниопластик, осуществляемых за счет местных тканей, привели к внедрению в практику синтетических материалов. Постепенно протезирующие методики прочно заняли лидирующее место в современной хирургии грыж, существенно снизив частоту рецидивов [8]. Частота рецидивов паховых грыж после хирургического лечения достигает 5-10% при первичных и до 30% при повторных операциях [9].

На сегодняшний день предложено много способов герниопластики [10]. В течение последних десятилетий пластика пахового канала сетчатым протезом по методике Лихтенштейна остается наиболее распространенным видом хирургического вмешательства в лечении больных с паховыми грыжами [11-14]. Каждый год в мире имплантируется более 1 млн сетчатых протезов по поводу грыж передней брюшной стенки [15, 16].

С внедрением малоинвазивных технологий лапароскопическая герниопластика в основном стала методом выбора при выполнении сочетанных лапароскопических операций, включающих лечение паховой или бедренной грыж. Преимущества лапароскопического метода по сравнению с традиционными пластиками "без натяжения" остаются спорными [17].

Подавляющее большинство работ в области герниологии посвящено уменьшению количества рецидивов, частота которых в отдаленном послеоперационном периоде является фактически единственным критерием эффективности оперативного лечения. В хирургической практике при оценке отдаленных результатов пахового грыжесечения не уделяется должного внимания различным осложнениям, а также оценке качества жизни после перенесенного грыжесечения [18].

Одним из направлений снижения количества неудовлетворительных результатов протезирующей герниопластики следует считать разработку большого числа разновидностей синтетических сетчатых протезов, отличающихся химическим составом, характером плетения нити и структурой, степенью рассасывания, а также способом фиксации [19, 20].

В хирургическом отделении I ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" и на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова герниопластика по методике Лихтенштейна используется в качестве стандарта лечения паховых грыж.

Цель работы - сравнительная оценка результатов герниопластики в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в зависимости от типа используемого сетчатого протеза.

Материал и методы

В одноцентровое рандомизированное сравнительное исследование вошли 96 пациентов с паховыми грыжами, в том числе 26 больных с двусторонней паховой грыжей, оперированных с января 2014 г. по 2017 г.

После рандомизации с использованием метода конверта были сформированы 2 группы. Группу А составили 32 больных (100% мужчин), у которых в качестве сетчатого протеза применялась облегченная полиэстеровая монофиламентная сетка ParietexTM (Covidien, США). В группе В [n=64, мужчин 61 (95,3%), женщин 3 (4,6%)] использовалась стандартная монофиламентная полипропиленовая сетка ParieteneTM (Covidien, США). В обеих группах преобладали больные среднего и пожилого возраста: средний возраст в группе А составил 57,1±14,1 года, в группе В - 61,3±12,4 года. Статистически достоверных различий по полу и возрасту между группами не выявлено (р>0,05).

Сравнение больных обеих групп в зависимости от вида грыжи представлено в табл. 1.

Сравнение больных обеих групп в зависимости от типа грыжи представлено в табл. 2.

При анализе материалов и статистической обработке результатов комплексного клинико-инструментального обследования больных было установлено, что обе группы по основным сравнительным критериям достоверно не отличались и были статистически однородными. Большинство пациентов оперированы в сроки от 6 мес до 2 лет с момента выявления заболевания. Всем больным была выполнена пластика пахового канала сетчатым протезом по методике Лихтенштейна. В качестве шовного материала использовалась нить Prolene (3/0) фирмы Ethicon (США).

С целью оценки результатов оперативного лечения проводили обследование, включающее физикальные методы, детальный опрос, анкетирование. Для определения послеоперационного состояния больных использовался разработанный нами опросник, в котором больной характеризовал свои ощущения в области оперативного вмешательства (боль, чувство инородного тела в области операции, чувство дискомфорта и нарушение чувствительности в области операции), оценивал их продолжительность и интенсивность по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Для оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде применялся наиболее широко распространенный неспецифический опросник SF-36. Изучение результатов оперативного лечения и анкетирование больных проводили на 2-е сутки (в связи с ранней выпиской больных), а в отдаленном периоде - от 6,5 до 8,6 мес после операции (в среднем через 7,5 мес).

Результаты и обсуждение

У всех больных в обеих группах были получены хорошие непосредственные результаты оперативного лечения (100%).

В раннем послеоперационном периоде гематома раны, требующая консервативного лечения, диагностирована у 2 (6,2%) больных группы А и у 7 (10,9%) больных группы В; серома - у 6 (18,7%) и 9 (14,0%) больных обеих групп соответственно (р>0,05). Средний послеоперационный койко-день составил 2 дня.

Анкетирование по разработанному опроснику проводили на 2-е сутки после операции. Результаты представлены на рис. 1 и 2.

Жалобы на боли больные предъявляли в основном при физической активности. Существенных различий по способу купирования болевого синдрома и выборе применяемых анальгетиков в группах не было (р>0,05).

Продолжительность и интенсивность болевого синдрома, ограничивающего двигательную активность пациента, а также остальные показатели, исследуемые при анкетировании в раннем послеоперационном периоде у больных обеих групп, были выражены в одинаковой степени.

Повторное анкетирование путем почтовой рассылки и опроса проводили через 6-9 мес (в сред- нем 7,5 мес) после оперативного лечения с помощью разработанного опросника, а также опросника для оценки качества жизни SF-36. Из 96 больных обеих групп для оценки отдаленных результатов были доступны 59 (61,5%): 22 (37,2%) больных группы А и 37 (62,7) больных группы В.

Результаты анкетирования в отдаленном послеоперационном периоде у больных групп А и В представлены на рис. 3.

Из рис. 3 видно, что в группе с применением облегченных сетчатых протезов значение таких показателей, как боль и ощущение инородного тела и дискомфорт в области операции, были значительно ниже, чем в группе с применением стандартных сетчатых протезов. После статистической обработки полученных результатов анкетирования получена достоверная статистически значимая разница показателя интенсивности боли.

При сравнении качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по опроснику SF-36 учитывалась сопутствующая патология больных, в основном оказывающая влияние на показатели физического функционирования (рис. 4).

Рис. 4. Сравнение показателей качества жизни у больных групп А и В

Из полученных результатов анкетирования обращают на себя особое внимание показатели шкалы физического функционирования (PF), оценивающей физическую активность, ограниченную состоянием здоровья: подъем по лестнице, перенос тяжестей, выполнение значительных физических нагрузок. Также важны шкалы ролевого физического функционирования (RP) и интенсивности боли (BP), оценивающие интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность заниматься нормальной деятельностью. Низкие значения данных шкал свидетельствуют о значительном ограничении болью физической активности пациента.

Таким образом, болевой синдром, возникающий от используемого синтетического материала, в большей степени ограничивал физическую активность и возможность заниматься повседневной деятельностью больных в группе с использованием стандартного сетчатого протеза.

Заключение

Установлено, что интенсивность и продолжительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и местные тканевые реакции принципиально не отличаются от вида применяе- мого сетчатого протеза при герниопластике по методике Лихтенштейна.

Основные различия в результатах лечения зарегистрированы в отдаленном послеоперационном периоде. Использование в протезирующей герниопластике облегченных синтетических материалов по сравнению со стандартными полипропиленовыми сетчатыми протезами приводит к значительному уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома, чувства дискомфорта, минимальному ограничению двигательной активности пациента в отдаленном послеоперационном периоде.


Литература

1. Малиновский Н.Н., Золотов В.П., Сацукевич В.Н., Сурков Н.А. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами передней брюшной стенки // Материалы симпозиума "Актуальные вопросы герниологии". М., 2001. С. 6-8.

2. Топурия Г., Топузов Э.Э., Абдулаев М.А., Авдеев А.М. Выбор метода герниопластики при развитии рецидива, после устранения паховой грыжи с использованием сетчатого аллотрансплантата // Успехи соврем. науки и образования. 2016. Т. 6, No 10. С. 131-137.

3. Топурия Г., Топузов Э.Э., Абдулаев М.А., Авдеев А.М. Сравнительный анализ оперативного лечения рецидивной паховой грыжи: использование лапароскопической герниопластики и методики Лихтенштейна // Вестн. Северо-Запад. гос. мед. ун-та им. И.И. Мечни- кова. 2016. Т. 8, No 3. С. 36-41.

4. Островский В.К., Филимончев И.Е. Новые подходы к профилактике рецидивов паховых грыж // Казан. мед. журн. 2010. No 4. С. 502-504.

5. Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Афонина Н.С., Чугунов В.С. и др. Медико-экономические подходы к выбору способа хирургического лечения паховых грыж в современных условиях страховой медицины // Вестн. экспер. и клин. хир. 2016. Т. 9, No 1. С. 10-18. doi: 10.18499/2070-478X-2016-9-1-10-18.

6. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Я., Федоров Д.А. Современные подходы к лечению паховых грыж // Анналы хир. 2000. No 5. С. 13.

7. Алексеев А.К., Юрасов A.B., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л.. Осложнения различных способов эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2006. Т. 3, No 11. С. 8.

8. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современные ее возможности // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов : материалы I международной конференции. М., 2003. С. 15-16.

9. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair // Inguinal Hernia: Advances or Controversies? / eds M.E. Arregui, R.F. Nagan. Oxford, England : Radcliffe Medical Press, 1994.

10. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М. : Медпрактика, 2002. С. 62-120.

11. Beltran M.A., Cruces K.S. Outcomes of Lichtenstein hernioplasty for primary and recurrent inguinal hernia // World J. Surg. 2006. Vol. 30, N 12. P. 2281-2287.

12. Droeser R.A., Dell-Kuster S., Kurmann A. et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of Lichtenstein’s operation versus mesh plug repair for inguinal hernia // Ann. Surg. 2014. Vol. 259, N 5. P. 966-972.

13. Awad S.S., Yallampalli S., Srour A.M. et al. Improved outcomes with the Prolene Hernia System mesh compared with the time-honored Lichtenstein onlay mesh repair for inguinal hernia repair // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194, N 2. P. 274.

14. Magnusson J., Nygren J., Thorell A. Lichtenstein, prolene hernia system, and Ultrapro Hernia System for primary inguinal hernia repair: one-year outcome of a prospective randomized controlled trial // Hernia. 2012. Vol. 16, N 3. P. 277-285.

15. Курдо С.А., Иванюгин В.А., Ким П.П. Опыт применения различных аллопластических методик в лечении паховых грыж // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград, 2011. С. 193-194.

16. Ждановский В.В., Шаляпин В.Г., Понамарев Н.И. Лечение паховых грыж: поиск оптимальных путей решения проблемы // Герниология. 2007. Т. 4, No 16. С. 31-34.

17. Юрасов А.В., Кулик Я.П., Хижняк А.Ю., Закаржевский А.В. и др. Результаты лапароскопической герниопластики // Анналы хир. 2001. No 2. С. 33.

18. Полынский А.А., Козловская А.В., Кречко А.С. Качество жизни и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов рецидивными паховыми грыжами // Журн. Гроднен. гос. мед. ун-та. 2015. No 4. С. 30-32.

19. Sanders D.L., Nienhuijs S., Ziprin P. et al. Randomized clinical trial comparing self-gripping mesh with suture fixation of lightweight polypropylene mesh in open inguinal hernia repair // Br. J. Surg. 2014. Vol. 101, N 11. P. 1373-1382.

20. Porrero J.L., Cano-Valderrama O., Castillo M.J., Alonso M.T. Proposed technique for inguinal hernia repair with self-gripping mesh: avoiding fixation to undesired structures // Hernia. 2015. Vol. 19, N 5. P. 771-774.