Оригинальный способ хирургического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Резюме

Актуальность. На сегодняшний день лечение больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), встречающихся у 5-7% больных, является актуальной проблемой в хирургии пищевода. С 2000-х гг. при пластике пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) стали широко применяться сетчатые импланты. Важным моментом их использования является снижение риска развития специфических осложнений, таких как аррозия, пролежни и перфорации пищевода и желудка.

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими ГПОД путем использования оригинальной методики установки и фиксации сетчатого импланта при пластике ПОД.

Дизайн исследования - проспективное, уровень доказательности II.

Материал и методы. Представлен опыт хирургического лечения 23 пациентов с большими и гигантскими ГПОД, которым выполнены видеоэндохирургические вмешательства по оригинальной методике. Суть оригинальной методики заключалась в способе пластики ПОД: выкраивали сетчатый имплант прямоугольной формы, который устанавливали в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона импланта находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала ПОД и диафрагмальные ножки. Сетчатый имплант по углам фиксировали к диафрагме, после чего выполняли заднюю крурорафию, накладывая крайний шов на ножках выше импланта.

Результаты. Средняя продолжительность операции составила 142 мин, из них время фиксации сетчатого импланта варьировала от 23 до 35 мин. В связи с выраженным спаечным процессом интраоперационные кровотечения отмечены у 2 (10,7%) пациентов; они не потребовали конверсии. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный койко-день составил 5,2±0,7. В отдаленные сроки от 1 года до 5 лет ни у одного больного, оперированного согласно заявленному способу, не зафиксировано рецидивов ГПОД и осложнений, связанных с применением сетчатых имплантов.

Выводы. Видеоэндохирургические вмешательства (операция Ниссена или Ниссена-Розетти) являются операциями выбора при лечении больных с большими и гигантскими ГПОД. Наиболее эффективным способом пластики при больших и гигантских ГПОД является комбинированная пластика ПОД сетчатым имплантом в сочетании с задней крурорафией, установкой и фиксацией сетчатого импланта в заднее средостение над ножками диафрагмы.

Ключевые слова:гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сетчатый имплант, пластика пищеводного отверстия диафрагмы, площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 26-31.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-12003.
Статья поступила в редакцию: 11.07.2017. Принята в печать: 20.04.2018.

Хирургическое лечение больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), встречающихся у 5-7% больных, остается одной из сложных проблем в хирургии пищевода [1]. Как правило, чаще гигантские грыжи бывают параэзофагеальные, реже - фиксированные аксиальные из-за присасывающего действия грудной полости и образования спаек в грыжевом мешке.

С 2000-х гг. в хирургии больших и гигантских ГПОД широко применяются сетчатые импланты. По аналогии с пластикой передней брюшной стенки синтетические материалы при ГПОД стали использовать, чтобы снизить риск рецидива грыжи.

По данным мировой литературы, частота рецидивов ГПОД при различных вариантах традиционной крурорафии колеблется от 10 до 42%, а при пластике пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) сетчатым имплантом не превышает 5% [2-4].

Решающим фактором в развитии рецидива ГПОД служит избыточное натяжение сшиваемых ножек диафрагмы с возможностью последующего прорезывания швов, особенно при большом размере ПОД [5].

С одной стороны, использование сетчатых имплантов позволяет дополнительно укрепить ножки диафрагмы и, следовательно, уменьшить риск развития рецидивов. А с другой - их использование в брюшной полости может сопровождаться травматизацией органов и риском развития специфических осложнений, таких как аррозия и пролежни пищевода и желудка имплантом, вплоть до перфорации [6, 7].

Таким образом, основными моментами для улучшения результатов хирургического лечения больших и гигантских ГПОД с использованием сетчатых имплантов является снижение количества рецидивов ГПОД и исключение возможности травматизации органов брюшной полости имплантом.

Цель нашего исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими ГПОД путем использования оригинальной методики установки и фиксации сетчатого импланта при пластике ПОД.

Дизайн исследования - проспективное, уровень доказательности II.

Материал и методы

Все пациенты, подвергнутые научным исследованиям и включенные в данную научную работу, дали письменное добровольное информированное согласие.

В хирургическом отделении Ростовского государственного медицинского университета с 2005 г. по настоящее время мы располагаем опытом хирургического лечения 127 пациентов с ГПОД. Среди них - 23 пациента с большими и гигантскими ГПОД, которым выполнены видеоэндохирургические вмешательства по оригинальной методике (патент РФ No 2611912, опубликован 01.03.2017).

Критерии включения: пациенты с большими и гигантскими ГПОД [площадь поверхности пищеводного отверстия (ПППОД) >10 см2]. В исследование не включали рецидивные ГПОД.

Возраст больных колебался от 42 до 67 лет (средний возраст - 54,9±11,5 года). Частота заболевания у мужчин составила 48,3%, у женщин - 51,7%.

Все пациенты отмечали длительный анамнез симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Изжога была одним из самых частых симптомом - отмечена у 89,4% больных с аксиальными ГПОД и 73,6% с параэзофагеальными ГПОД. Болевой синдром наблюдался у всех пациентов.

Всем пациентам проводили рентгеноконтрастное эндоскопическое исследование, эзофаго-манометрию и рH-метрию, а также спиральную компьютерную томографию (СКТ) (рис. 1). Рентгенконтрастное исследование проводили в вертикальном и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.

Рис. 1. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: А - рентгеноконтрастное исследование; Б - спиральная компьютерная томография

С целью улучшения визуализации и исключения очагов метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода во время эндоскопического исследования использовался режим узкоспектральной визуализации (NBI). При эндоскопическом исследовании у всех обследованных больных выявлен рефлюкс-эзофагит: легкой степени тяжести - у 6 (26,1%), средней тяжести - у 14 (60,9%), тяжелой степени - у 3 (13%). При выявлении подозрительных участков проводили биопсию тканей. По данным патоморфологических исследований, у этих пациентов дисплазии слизистой не выявлено.

У большинства пациентов (19 человек) преобладали параэзофагеальные грыжи, у 4 - аксиальные. По классификации Granderath и соавт. (2007 г.), в зависимости от ПППОД у 18 пациентов отмечались большие ГПОД (ПППОД - 10-20 см2), у 5 - гигантские ГПОД (ПППОД - >20 см2) [8]. По данным СКТ наибольший размер ПППОД составил 23,2 см2.

Оперативные вмешательства пациентам выполняли из лапароскопического доступа. С использованием электрохирургического и ультразвукового оборудования осуществляли мобилизацию пищевода и выделение ножек диафрагмы. Интраоперационно определяли ПППОД по формуле, предложенной F.A. Granderath [8]. Затем выполняли комбинированную пластику ПОД по оригинальной методике, а потом - фундопликацию узловыми швами, заключающуюся в подшивании задней стенки желудка после проведения его вокруг пищевода с фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу. Для профилактики послеоперационной дисфагии пластику ПОД и наложение фундопликационной манжетки выполняли после предварительного проведения желудочного зонда (30 Fr).

Суть оригинальной методики заключалась в способе пластики ПОД. Выкраивали сетчатый имплант прямоугольной формы. Под визуальным контролем его устанавливали в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона импланта находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала ПОД и диафрагмальные ножки. Сетчатый имплант по углам фиксировали к диафрагме, после чего обязательно полностью укрывали имплант путем ушивания ножек диафрагмы - так, чтобы крайний шов на ножках накладывался выше импланта (рис. 2).

Рис. 2. Этапы пластики пищеводного отверстия диафрагмы: А - сетчатый имплант установлен и фиксирован в заднем средостении; Б - ушитые диафрагмальные ножки

Статистические данные обрабатывали с помо- щью методов описательной статистики с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2017.

Результаты

Средняя продолжительность операции составила 142 мин, из них время фиксации сетчатого импланта занимало от 23 до 35 мин. В связи с выраженным спаечным процессом интраоперационные кровотечения отмечены у 2 (10,7%) пациентов; они не потребовали конверсии.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный койко-день составил 5,2±0,7.

У 1 (4,3%) больного наблюдалась дисфагия, которая носила функциональный характер и купировалась приемом прокинетиков. 3 (13,04%) пациента предъявляли жалобы на периодически возникающие боли в эпигастрии, купируемые приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

В отдаленные сроки ни у одного больного, оперированного согласно заявленному способу, не зафиксировано рецидивов ГПОД и осложнений, связанных с применением сетчатых имплантов. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 года до 5 лет.

Обсуждение

Диагностика больших и гигантских ГПОД чаще всего не представляет трудностей. Основной метод их выявления - рентгеноконтрастное исследование. Но при больших и гигантских ГПОД рентгенологическое исследование целесообразно дополнять компьютерной томографией для определения точного уровня смещения пищеводно-желудочного перехода и размера ПППОД. Эндоскопическое исследование, эзофагоманометрия и pH-метрия также весьма важны - они позволяют оценить тяжесть эзофагита, обнаружить осложнения и сопутствующие заболевания.

На сегодняшний день лечение больших и гигантских ГПОД является актуальной проблемой хирургии, так как оно технически более сложно и существенно повышает частоту рецидивов. Поэтому для снижения риска рецидивов разрабатывают множество новых способов и технических приемов при пластике ПОД.

Большинство хирургов отдают предпочтение видеоэндохирургическим вмешательствам даже при гигантских ГПОД [9-12]. Мы считаем, что операции Ниссена или Ниссена-Розетти из лапароскопического доступа являются операциями выбора при лечении больных с большими и гигантскими ГПОД. Основываясь на собственном опыте, лапароскопического доступа достаточно для выделения органов заднего средостения и фиксации сетчатого импланта.

Согласно исследованию, проведенному группой американских ученых, установлено, что при диастазе диафрагмальных ножек >5 см или при ПППОД >10 сммногие хирурги дополняют крурорафию пластикой ПОД с использованием сетчатых эндопротезов [13]. За последнее время предложено множество вариантов установки и фиксации сетчатых имплантов в брюшной полости различных форм и размеров. В то же время многие исследователи сообщают о серьезных осложнениях и даже смертельных исходах при использовании сетчатых имплантов при пластике ПОД [10, 13].

В наших наблюдениях для уменьшения натяжения тканей при больших и гигантских ГПОД оптимальным вариантом мы считаем пластику ПОД с использованием сетчатого импланта и фиксацию его в заднем средостении. Использование сетчатого импланта минимизирует риск развития рецидива ГПОД, а его установка и фиксация в заднем средостении исключает риск специфических осложнений, связанных с нахождением импланта в брюшной полости. Прямоугольная форма эндопротеза наиболее рациональна для полного закрытия ПОД и разволокненных ножек. Имплант должен фиксироваться строго к диафрагме, полностью перекрывая ПОД и диафрагмальные ножки либо узловыми швами, либо при помощи герниостеплера, а также с использованием самофиксирующих сетчатых имплантов - так, чтобы крайний шов на ножках накладывался выше импланта. За 5 лет применения данной методики не отмечено ни одного рецидива ГПОД.

В настоящее время самыми широко применяемыми материалами для коррекции размеров ПОД являются полипропилен (РР) и политетрафлюороэтилен (PTFE). В то же время в литературе описано множество осложнений из-за фиброза, образования стриктур вокруг протезного материала, эрозий пищевода, миграции импланта и поздней дисфагии [11].

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты от сетчатых имплантов, были разработаны специальные биологические составы, покрывающие эндопротезы, но данные материалы дорогостоящи и не всегда доступны.

В наших наблюдениях мы использовали полипропиленовый сетчатый имплант - в этом случае максимально полностью исключен риск соприкос- новения импланта с органами брюшной полости, а также со стенкой пищевода, к тому же он обоснованно считается более прочным, быстро прорастает соединительной тканью, устойчив к микробной колонизации и недорогой [2].

Заключение

Видеоэндохирургические вмешательства (операция Ниссена или Ниссена-Розетти) являются операциями выбора при лечении больных с большими и гигантскими ГПОД. Эффективным способом пластики при больших и гигантских ГПОД является комбинированная пластика ПОД сетчатым имплантом в сочетании с задней крурорафией. Оптимальное место для установки и фиксации сетчатого импланта - заднее средостение над ножками диафрагмы.

Литература

1. Хуболов А.М., Толстокоров А.С., Коваленко Ю.В. Результаты лапароскопической пластики гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым эндопротезом // Бюл. мед. Интернет-конференций. 2015. Т. 5, No 12. С. 1802-1804.

2. Котиев Б.Н., Прядко А.С., Василевский Д.И. и др. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатых имплантов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. No 4. С. 59-62

3. Грубник В.В., Малиновский А.В. Выбор способа фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической пластике больших грыж пищеводного отверстия в свете изучения отдаленных результатов // Украинский журн. малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2009. Т. 13, No 1. С. 19-22.

4. Draaisma W.A., Gooszen H.G., Tournoij E. et al. Controoversies in paraesophageal hernia repair: a review of literature // Surg. Endosc. 2005. Vol. 19. P. 1300-1308.

5. Granderath F., Kamolz Th., Pointner R. Gastroesophageal Reflux Disease. Wien : Springer-Verlag, 2006. Р. 206.

6. Stadlhuber R.J., Sherif A.E., Mittal S.K. et al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series // Surg. Endosc. 2009. Vol. 23, N 6. Р. 1219-1226.

7. Schieman C., Grondin S.C. Paraesophageal hernia: clinical presentation, evaluation, and management controversies // Thorac. Surg. Clin. 2009. Vol. 19, N 4. P. 479.

8. Granderath F. Measurement of the esophageal hiatus by calculation of the hiatal surface area (HSA). Why, when and how? // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21, N 12. Р. 2224-2225.

9. Ungureanu S., Sipitco N., Gladun N. et al. Paraesophageal hernia repair with bifacial mesh // J. Med. Life. 2016. Vol. 9, N 1. P. 66-69.

10. Nandipati K., Bye M., Yamamoto S.R. et al. Reoperative intervention in patients with mesh at the hiatus is associated with high incidence of esophageal resection - a single-center experience // J. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 17, N 12. P. 2039-2044.

11. Antonakis F., Kоckerling F., Kallinowski F. Functional results after repair of large hiatal hernia by use of a biologic mesh // Front. Surg. 2016. Vol. 3. Article 16. doi: 10.3389/fsurg.2016.00016.

12. Cherkasov M.F., Cherkasov D.M., Starcev Y.M. et al. Optimization approach to the treatment of complicated hiatal hernia // Am. J. Sci. Technol. 2016. Vol. 3, N 1 (21). Р. 1060-1064.

13. Tam V., Winger D.G., Nason K.S. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair // Am. J. Surg. 2016. Vol. 211, N 1. P. 226-238.