Дифференциальная диагностика солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы

Резюме

Цель исследования - определить наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии солидно-псевдопапиллярных опухолей (СППО) поджелудочной железы.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 24 пациентов с СППО поджелудочной железы, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России с 1 января 2010 г. по 30 апреля 2016 г.

Результаты. По данным гистологического исследования, диагноз СППО был поставлен в 20 (83,3%) наблюдениях; иммунофенотип, характерный для СППО, подтвержден при иммуногистохимическом исследовании у всех пациентов. В заключении СППО было вынесено у 36,8% пациентов на основании ультразвукового исследования (УЗИ), у 60% - эндоскопического УЗИ, у 77,8% - мультиспиральной компьютерной томографии, у 72,7% - магнитно-резонансной томографии.

Обсуждение. Дооперационная диагностика СППО крайне сложна, частота ошибочного диагноза достигает 38%. Дифференциальная диагностика должна строиться на совокупности критериев, полученных при различных методах сканирования.

Выводы. Выявление у женщин молодого возраста (до 40 лет) гипоэхогенного (при УЗИ) гиподенсного в артериальную фазу контрастного усиления (при мультиспиральной компьютерной томографии) образования неоднородной структуры с кальцинатами и жидкостным компонентом без панкреатической гипертензии, с вероятностью в 82,3%, может свидетельствовать о наличии СППО.

Ключевые слова:солидно- псевдопапиллярные опухоли, дифференциальная диагностика, образования поджелудочной железы

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 40-47.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-12005.
Статья поступила в редакцию: 18.10.2017. Принята в печать: 20.04.2018.

Солидно-псевдопапиллярные опухоли (СППО) - это редкие эпителиальные новообразования поджелудочной железы, которые составляют до 3% от всех экзокринных опухолей данной локализации [1, 2]. СППО впервые была описана в 1959 г., однако только в 1996 г. термин "солидно-псевдопапиллярная опухоль" был включен в классификацию экзокринных опухолей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [3]. Согласно определению ВОЗ, СППО - это редкое, обычно доброкачественное новообразование, представленное мономорфными клетками, имеющими различную экспрессию эпителиальных, мезенхимальных и эндокринных маркеров и формирующими плотные солидные и псевдопапиллярные структуры с частым развитием кистозно-геморрагических изменений [4].

Клинические проявления СППО неспецифичны: боль в животе, диспепсия, наличие пальпируемого образования [5]. Наиболее частым клиническим проявлением СППО поджелудочной железы вне зависимости от локализации опухоли является болевой синдром [6]. Примерно в 1/наблюдений отмечается бессимптомное течение, опухоль выявляется случайно при лучевых исследованиях по поводу других причин [7]. Размер солитарного образования при этом может широко варьировать - от 0,5 до 35 см [8]. Из-за длительного бессимптомного течения опухоли могут достигать гигантских размеров, и лишь тогда проявляться в виде пальпируемого образования [9]. При СППО множественное поражение поджелудочной железы встречается редко [10]. Механическая желтуха и портальная гипертензия развиваются относительно редко, даже в тех случаях, когда опухоль локализуется в головке поджелудочной железы [11]. Данные образования относятся к опухолям с низким потенциалом злокачественности [12]. Они медленно прогрессируют и имеют благоприятный прогноз. Только в 10-15% наблюдаются метастазы и рецидивы заболевания [13].

На дооперционном этапе, по данным лучевых методов обследования, диагноз СППО верно устанавливают только у 25% пациентов [14]. Даже определенные микроскопические характеристики не позволяют установить правильный диагноз при гистологическом исследовании, провести дифференциальную диагностику СППО с нейроэндокринными и ацинарно-клеточными опухолями, а также с панкреатобластомой можно только при иммуно-гистохимическом исследовании [15, 16].

Цель исследования - определить наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии СППО поджелудочной железы.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 24 пациентов с СППО поджелудочной железы, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России с 1 января 2010 г. по 31 апреля 2016 г. Распределение мужчины/женщины - 2/22, средний возраст - 33,8±9,2 года. Всего на дооперационном этапе проведено 53 инструментальных исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено 19 пациентам, эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) - 5 пациентам, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастным усилением - 18 пациентам, магнитно-резонансная томография (МРТ) - 11 пациентам.

УЗИ проводили по отработанной методике на аппаратах экспертного класса при стандартных режимах сканирования: В-режим, режим цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК), спектральный анализ кровотока.

МСКТ с обязательным контрастированием проводили по стандартному протоколу в нативную, артериальную, венозную и отсроченную фазы. Исследование выполняли на компьютерных томографах с 64 и 256 рядами детекторов. Для контрастного усиления использовали неионные рентгеноконтрастные препараты в объеме 70-100 мл (в зависимости от массы тела пациента) с концентрацией йода 300-370 мг/мл. Контрастное вещество вводили с помощью автоматического инъектора, синхронизированного с томографом. Для обеспечения компактного болюса контрастного вещества после его введения также болюсно вводили 20-40 мл фи- зиологического раствора. Скорость введения контрастного вещества и физиологического раствора составляла 3-4 мл/с. Для получения артериальной фазы контрастного усиления задержка сканирования составляла 9-12 с от момента достижения пороговой плотности 100-110 HU в просвете аорты на уровне диафрагмы. Венозная фаза выполнялась на 40-й секунде, отсроченная - на 6-й минуте после введения контрастного препарата.

МРТ выполняли на томографе с силой магнитного поля 3 Тесла, с использованием абдоминальной 16-канальной катушки. В протокол сканирования включались Т1- и Т2-взвешенные последовательности без подавления и с подавлением сигнала от жира, диффузионно-взвешенная последовательность (ДВИ) с максимальным значением фактора b=1000 и последующим построением карт видимого коэффициента диффузии (ADC). Все программы выполняли с триггерной синхронизацией с дыханием, за исключением Тс подавлением сигнала от жира (THRIVE), которая выполнялась в течение одной задержки дыхания.

Всем пациентам выполнено хирургическое лечение в различных объемах, проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухолей. Оценка аналитической надежности методов исследования включала расчет чувствительности, специфичности, точности, достоверности положительных и отрицательных результатов, ошибок правдоподобия для положительного и отрицательного результатов.

Результаты

По данным гистологического исследования диагноз СППО был поставлен в 20 (83,3%) наблюдениях. Всем пациентам выполнено иммуногисто- химическое исследование, по данным которого подтвержден/установлен иммунофенотип, характерный для СППО.

Общая характеристика образований

• СППО локализовались в головке у 9 (37,5%) пациентов, в теле - у 6 (25,0%), в хвосте - у 9 (37,5%).

• Средний размер выявленных образований составил 6,1±3,8 см (20-160 см).

• Из общих критериев следует отметить наличие панкретической и билиарной гипертензии только у 1 (4%) пациента с образованием головки размером 14 см.

Ультразвуковое исследование

По данным УЗИ, диагноз СППО заподозрен в 7 (36,8%) наблюдениях, у 6 (31,5%) пациентов выносили в заключение только факт наличия образования, без предположения о его природе, в 5 (26,3%) наблюдениях писали о наличии нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. В 1 (5,4%) наблюдении образование в дистальных отделах хвоста поджелудочной железы диаметром 4 см не было выявлено из-за кисты селезенки (размер кисты достигал 7 см), которая располагалась непосредственно в воротах селезенки, поэтому все УЗ-характеристики проанализированы у 18 пациентов.

По данным УЗИ СППО определялись как гипо- (15; 83,3%) и изоэхогенные (3; 16,7%) образования с четкими контурами. По структуре образования были однородные в 3 (16,7%) наблюдениях, когда размер образований был <3 см. У остальных 15 (83,3%) пациентов выявляли неоднородные опухоли с кистозным компонентом (10; 55,6%), гиперэхогенной исчерченностью (3; 16,6%) и кальцинатами (2; 11,1%). В режиме ЦДК 10 (55,6%) образований были умеренно васкуляризированы, при спектральном анализе преобладали артериальные сосуды. Среднее значение Vmax - 0,16±0,07 м/с (0,1-0,22), Vmin - 0,09±0,04 (0,05-0,16), Ri - 0,43±0,1 (0,27-0,54). Кровоток не регистрировался в 8 (44,4%) наблюдениях, при этом размеры образований варьировали в широких пределах - от 3,1 до 9,9 см (рис. 1). Зависимости уровня васкуляризации от размеров или структуры образований не выявлено.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

По данным эндоскопического ультразвукового исследования (эндоУЗИ), наличие СППО было предположено у 3 (60%) пациентов, в 1 наблюдении говорили о наличии аденокарциномы поджелудочной железы, 1 опухоль приняли за неорганное забрюшинное образование.

Все опухоли были гипоэхогенные относительно интактной паренхимы, с четкими контурами неоднородной структуры за счет гиперэхогенной исчерченности в 3 (60%) наблюдениях и жидкостного компонента у 2 (40%) пациентов. Панкреатический рисунок в образованиях не прослеживался. В режиме ЦДК все опухоли были умеренно васкуляризированы, в структуре определялись единичные интранодулярные сосуды (рис. 2). Спектральный анализ характеристик кровотока не проводили.

Компьютерная томография

По заключению МСКТ у 14 (77,8%) пациентов был поставлен предварительный диагноз СППО, в 2 (11,1%) наблюдениях предполагалось наличие неорганной забрюшинной опухоли и 2 (11,1%) опухоли приняли за цистаденокарциномы.

В нативную фазу сканирования кальцинаты были выявлены в 12 (66,7%) наблюдениях. Солидный компонент опухоли по плотности не отличался от паренхимы железы. Выделялась только жидкостная часть в 16 (88,9%) опухолях, которая более отчетливо дифференцировалась при контрастировании.

В артериальную фазу исследования при проведении болюсного контрастного усиления солидный компонент накапливал контрастный препарат менее интенсивно, чем паренхима поджелудочной железы. Максимальное накопление отмечалось в венозную фазу. В отсроченную фазу происходило медленное вымывание контрастного средства (рис. 3).

Рис. 3. КТ-изобра- жение солидно- псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы. КТ-томограммы, аксиальный срез: А. Нативное сканиро- вание - образование изоденсно паренхиме поджелудочной железы; Б. Артериальная фаза контрастного усиления - гиподенсное образование тела поджелудочной железы; В. Венозная фаза контрастного усиления - гиподенсное образование тела поджелудочной железы; Г. Отсроченная фаза контрастного усиления - образование изоденсно паренхиме поджелудочной железы

График накопления контрастного препарата СППО относительно паренхимы железы представлен на рис. 4.

В табл. 1 приведены сводные данные по средним показателям едН интактной ткани поджелудочной железы и опухолей во все фазы исследования, а также отношение плотности СППО к паренхиме железы.

Магнитно-резонансная томография

По данным МРТ СППО были заподозрены в 8 (72,7%) наблюдениях. У остальных (3; 27,3%) пациентов предполагались нейроэндокринные опухоли.

В 10 (90,9%) наблюдениях образования характеризовались как кистозно-солидные с различным соотношением компонентов. Только у 1 (9,1%) пациента образование размером 2,2 см было однородной солидной структуры. СППО определяли как участки измененного сигнала, гипоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях и THRIVE-последовательностях. На Т2-взвешенных изображениях с погашением сигнала от жира и без него, а также на STIR-последовательностях СППО были гиперинтенсивными по сравнению со здоровой паренхимой (рис. 5). МРТ дало возможность определить мелкие жидкостные лакуны образования и дифференцировать их геморрагическое содержимое, которое определялось в виде гиперинтенсивного MP-сигнала в T1-FFE взвешенных изображениях и гипоинтесивного неоднородного - в Т2-взвешенных изображениях, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина. При получении ДВИ отмечалось ограничение диффузии. Контрастирование проводили в 4 (36,3%) наблюдениях, солидный компонент прогредиентно умеренно накапливал контрастный препарат, максимально - в венозную фазу.

Рис. 5. МР-изобра- жение солидно- псевдопапиллярной опухоли: А. В хвосте поджелудочной железы кистозно-солидная опухоль сниженной интенсивности сигнала с жидкостными полостями, в структуре которых прослеживается гиперинтенсивный компонент - метгемоглобин. Аксиальный срез, Т1-ВИ; Б. В хвосте поджелудочной железы кистозно-солидная опухоль повышенной интенсивности сигнала с жидкостными полостями, в структуре которых прослеживается гипоинтенсивный компонент - метгемоглобин. Аксиальный срез, Т2-ВИ

Обсуждение

Согласно данным литературы, при анализе общих критериев (пол, возраст, размер образований, локализация опухолей) СППО чаще встречаются у лиц женского пола, соотношение женщин и мужчин составляет 10:1, средний возраст больных - около 22 лет (2-85) [17]. В нашем исследовании мы получили похожее соотношение по полу: женщины/мужчины - 11/1, однако средний возраст оказался несколько выше - 33,8±9,2 года. Не- смотря на некоторые отличия от мировых данных, можно утверждать, что критерии (женский пол и молодой возраст до 40 лет) могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики [18, 19].

На основании проведенных исследований, по данным инструментальных методов, С.С. Yu и соавт. (2007) выделили 3 типа СППО [20]:

  • 1-й тип соответствует полностью солидным новообразованиям;
  • 2-й тип характеризуется сочетанием солид- ных участков с кровоизлияниями;
  • 3-й тип - выявляются обширные кровоизлия- ния и кистозные образования.

Именно 1-й тип, представленный солидными опухолями, составляет до 40% всех выявляемых СППО; он наиболее сложен для дифференциальной диагностики с нейроэндокринными неоплазиями и аденокарциномами [21].

В нашем исследовании во всех опухолях преобладал солидный компонент - они соответствовали 1-му и 2-му типу данной классификации. Распределение пациентов строго по данной классификации возможно только по каждому отдельному методу визуализации, так как, например, полностью солидные образования при трансабдоминальном УЗИ имели кистозные полости при эндоУЗИ и МРТ. По данным УЗИ незначительные кистозные полости (участки кровоизлияний) в опухоли дифференцируются плохо. Построение 3D-реконструкции ультразвукового изображения позволяет более четко верифицировать жидкостные структуры в образо- вании [7].

Васкуляризация опухоли в режимах ЦДК и ЭДК, спектральные характеристики внутри- и периопухолевых сосудов в литературе практически не описаны. По нашим данным, при трансабдоминальном исследовании в половине наблюдений (55,6%) удается количественно и качественно оценить кровоток в СППО. При этом регистрируются преимущественно интранодулярные артериальные сосуды с низкоскоростным низкорезистивным кровотоком.

При эндоУЗИ можно лучше, чем при трансабдоминальном УЗИ, визуализировать опухолевую капсулу и наличие кальцинатов в ней [22].

В мировой литературе нет согласованности при определении наиболее информативного метода выявления СППО. Ряд авторов считает, что наиболее чувствительный метод диагностики СППО - это компьютерная томография (КТ) [23]. По данным итальянских авторов, МРТ является лучшим методом, чем КТ, в дифференциальной диагностике кистозного и солидного компонента внутри опухоли и оценке резектабельности СППО [24].

Информативность инструментальных методов в дифференциальной диагностике СППО поджелудочной железы, по данным нашего исследования, представлена в табл. 2.

Низкие показатели чувствительности всех методов говорят о гиподиагностике СППО вследствие схожей семиотики с другими солидными опухолями поджелудочной железы. Однако более высокие цифры прогностической ценности положительного результата, высокие значения прогностической ценности отрица- тельного результата, а также отношения правдоподобия положительного результата доказывают высокую информативность методов. Наиболее точным методом в дифференциальной диагностике является МСКТ, на котором лучше всего можно выявить кальцинаты в опухоли [25]. Однако именно МРТ позволяет определить мелкие жидкостные лакуны образования и дифференцировать их геморрагическое содержимое, которое определяется в виде гиперинтенсивного MP-сигнала на T1-FFE взвешенном изображении и гипоинтесивного неоднородного - в Т2-взвешенном изображении, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина [26]. При этом картина СППО с минимальными жидкостными геморрагическими полостями, по данным МРТ, практически неотличима от нефункционирующих нейроэндокринных опухолей. Поэтому дооперационная дифференциальная диагностика СППО крайне сложна, частота ошибочного диагноза достигает 38% [8].

Заключение

Дифференциальная диагностика солидных образований поджелудочной железы должна строиться на совокупности описания критериев, полученных при различных методах сканирования. Выявление у женщин молодого возраста (до 40 лет) гипоэхогенного (при УЗИ) гиподенсного в артериальную фазу контрастного усиления (при МСКТ) образования неоднородной структуры с кальцина- тами и жидкостным компонентом без панкреатической гипертензии, с вероятностью 82,3% может свидетельствовать о наличии СППО.

Литература

1. Martin R.C., Klimstra D.S., Brennan M.F., Conlon K.C. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: a surgical enigma? // Ann. Surg. Oncol. 2002. Vol. 9. P. 35-40.

2. Mulkeen A.L., Yoo P.S., Cha C. Less common neoplasms of the pancreas // World J. Gastroenterol. 2006. Vol. 12. P. 3180-3185.

3. Kloppel G., Hruban R.H., Klimstra D.S., Maitra A. et al. Solid-Pseudopapillary Tumor of Pancreas. World Health Organization Clas- sification of Tumours of the Digestive System. Lyon : IARC; 2010. P. 327-330.

4. Bosman F.T., Carneiro F., Hruban R.H., Theis N.D. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. V3 (IARC WHO Classi- fication of Tumours). 4th ed. World Health Organization, 2010. 417 p

5. Singh P., Patel K., Ramakrishna B. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: A retrospective analysis of 36 cases from a single institution in India // Indian J. Cancer. 2015. Vol. 52, N 3. P. 439-442.

6. Cai Y., Ran X., Xie S., Wang X. et al. Surgical management and long-term follow-up of solid pseudopapillary tumor of pancreas: a large series from a single institution // J. Gastrointest. Surg. 2014. Vol. 18, N 5. P. 935-940.

7. Степанова Ю.А., Щеголев А.И., Кармазановский Г.Г., Ду- бова Е.А. и др. Солидно-псевдопапиллярные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение // Хирургия. 2009. No 9. С. 29-40.

8. Yang F., Jin C., Long J., Yu X.J. et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: a case series of 26 consecutive patients // Am. J. Surg. 2009. Vol. 198. P. 210-215.

9. Mirminachi B., Farrokhzad S., Sharifi A.H., Nikfam S. et al. Solid pseudopapillary neoplasm of pancreas: a case series and review literature // Middle East J. Dig. Dis. 2016. Vol. 8. P. 102-108.

10. Yamaguchi M., Fukuda T., Nakahara M. Multicentric solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: a case report // Surg. Case Rep. 2015. Vol. 1. P. 110.

11. Reddy A., Sanniyasi S., George D.J., Narayanan C.D. A rare case report of Solid Pseudopapillary Tumor of the pancreas with por- tal hypertension // Int. J. Surg. Case Rep. 2016. Vol. 22. P. 35-38.

12. Гордиенко Е.Н., Паклина О.В., Чекмарева И.А., Горин Д.С. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы. Актуальные клинико-морфологические и молекулярно-биологические аспекты // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. No 8. С. 70-75.

13. Tang L.H., Aydin H., Brennan M.F., Klimstra D.S. Clinically aggressive solid pseudopapillary tumors of the pancreas: A report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clinicopathologic analysis of 34 conventional cases // Am. J. Surg. Pathol. 2005. Vol. 29. P. 512-519.

14. Yu P.F., Hu Z.H., Wang X.B., Guo J.M. et al. Solid pseudo- papillary tumor of the pancreas: a review of 553 cases in the Chinese literature // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16. P. 1209-1214.

15. Tipton S.G., Smyrk T.C., Sarr M.G. Thompson G.B. Malignant potential of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas // Br. J. Surg. 2006. Vol. 93. P. 733-737.

16. Гуревич Л.Е., Казанцева И. А., Соколова И. Н., Корсакова Н.А. и др. Клинико-морфологическая характеристика, особенности иммунофенотипа, проблемы диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы // Арх. пат. 2014. Т. 76, No 5. С. 44-54.

17. Papavramidis T. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature // J. Am. Coll. Surg. 2005. Vol. 200, N 6. P. 965-972.

18. Chen C., Jing W., Gulati P., Vargas H., French S.W. Melanocytic differentiation in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas: case report // J. Gastroenterol. 2004. Vol. 39. P. 579-583.

19. Chen X., Zhou G.W., Zhou H.J., Peng C.H. et al. Diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumors of the pancreas // Hepa- tobiliary Pancreat Dis. Int. 2005. Vol. 4, N 3. P. 456-459.

20. Yu C.C., Tseng J.H., Yeh C.N., Hwang T.L. et al. Clinicopatho- logical study of solid and pseudopapillary tumor of pancreas: emphasis on magnetic resonance imaging findings // World J. Gastro- enterol. 2007. Vol. 13. Р. 1811-1815.

21. Zheng X., Tan X., Wu B. CT imaging features and their correlation with pathological findings of solid pseudopapillary tumor of pancreas // Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. 2014. Vol. 31, N 1. P. 107-112.

22. Fujii M., Saito H., Kato H. Diagnosis of a solid pseudopapillary neoplasm using EUS-FNA // Intern. Med. 2013. Vol. 52. P. 1703-1708.

23. Ren Z., Zhang P., Zhang X., Liu B. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: clinico-pathologic features and surgical treatment of 19 cases // Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2014. Vol. 7. P. 6889-6889.

24. Ventriglia A., Manfredi R., Mehrabi S., Bonin-Segna E. et al. MRI features of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas // Abdom. Imaging. 2014. Vol. 39. P. 1213-1220.

25. Vassos N., Agaimy A., Klein P. Solid-pseudopapillary neoplasm (SPN) of the pancreas: case series and literature review on an enigmatic entity // Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2013. Vol. 6, N 6. P. 1051-1059.

26. Ansari N.A., Ramalho M., Semelka R.C., Buonocore V. et al. Role of magnetic resonance imaging in the detection and characterization of solid pancreatic nodules: an update // World J. Radiol. 2015. Vol. 7, N 11. P. 361-374.